Frühmobilisierung ist ein wichtiger Teilaspekt der PADIS-Leitlinie. Es werden eine ganze Reihe von hochkarätigen Studien zu diesem Thema angeführt, die für Praktiker sehr wertvoll sind und bis zur Überarbeitung der deutschen Leitlinie als „State of the Art“ zu betrachten sind. Gleichzeitig wirft die PADIS-Leitlinie beim Thema Frühmobilisierung auch Fragen auf.
Der Aspekt der Frührehabilitation ist in der PADIS-Leitlinie in dem Themenkomplex Schmerz, Delir, Agitation, Immobilität und Schlaf eingebettet und muss in diesem Zusammenhang auch verstanden werden. Überraschend ist, dass die Autoren der PADIS-Leitlinie zum Themenkomplex Immobilität nur eine einzige Empfehlung formuliert haben: Rehabilitation oder Frühmobilisierung sollte bei kritisch kranken Patienten durchgeführt werden. Wie ist es zu erklären, dass zu diesem umfangreichen und anspruchsvollen Themengebiet nur eine einzige Empfehlung ausgesprochen werden konnte?
In den vergangenen Jahren wurde deutlich, dass viele Intensivpatienten unter den Langzeitfolgen der Intensivtherapie leiden. Hierzu gehören u. a. die Muskelschwäche und damit verbundene Mobilitätseinschränkungen.
Gemäß PADIS-Leitlinie ist die Critical Illness Polyneuromyopathie (engl.: ICU acquired weakness, ICUAW) bei 25–50 % der Patienten nachweisbar, vor allem bei Sepsis. Patienten mit ICUAW weisen bis zu 5 Jahren nach Entlassung eine erhöhte Mortalität, reduzierte Funktionsfähigkeit und schlechtere Lebensqualität auf (1). Zu den Risikofaktoren, die zur Entstehung einer ICUAW führen, gehören neben Sepsis und Hyperglykämie auch die Immobilität. Zur Therapie der ICUAW stehen außer der ursächlichen Therapie keine pharmakologischen Interventionen zur Verfügung. Die einzige wirksame Therapie sind Frührehabilitation und -mobilisierung.
Frührehabilitation und -mobilisierung werden in der PADIS-Leitlinie im Einklang mit der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation, WHO) definiert als „ein Bündel von Maßnahmen, die geeignet sind, Menschen mit einem wahrscheinlichen bzw. vorhandenen Risiko für Einschränkungen dabei zu unterstützen, die optimale Interaktionsfähigkeit mit ihrer Umwelt zu erreichen und zu halten“ (1). Frührehabilitation beinhaltet demnach eine Reihe von möglichen Maßnahmen wie aktive Bewegungsübungen, Gehen, selbstständige Beweglichkeit im Bett, Atemübungen, kognitive Therapie, funktionale Übungen, Gehen auf der Stelle, Neuromuskuläre Elektrische Stimulation (NMES), Ergotherapie, Physiotherapie, passive Bewegungsübungen, pulmonale Rehabilitation, Rehabilitation, Gehtraining wie Drehen, Sitzen und Knien, Übungen gegen Widerstand und Transfers. Mobilisierung als Teil der Frührehabilitation wird nach Amidei definiert als „Intervention, die die Bewegung des Patienten fördert und Energie verbraucht mit dem Ziel, das Outcome des Patienten zu verbessern“ (2). Deutlich wird, dass Frührehabilitation sehr umfangreich ist und interprofessionell verstanden werden muss. Das Netzwerk Frühmobilisierung unterstützt diesen interprofessionellen und interdisziplinären Gedanken ausdrücklich.
Studienlage
Frührehabilitation und -mobilisierung wurde in den vergangenen Jahren zunehmend untersucht. Problematisch ist, dass die Studien a) unterschiedliche Patientengruppen betrachteten und nur eingeschränkt generalisierbar sind, b) nur einzelne Interventionen untersucht wurden, c) die Maßnahmen zu unterschiedlichen Zeitpunkten erfolgten (in den ersten 72 Stunden nach Aufnahme, während der ersten Woche nach Aufnahme, während des gesamten Intensivaufenthalts, nach Verlegung von der Intensivstation während des Krankenhausaufenthalts, nach Entlassung aus dem Krankenhaus) durchgeführt wurden, d) unterschiedliche Vergleiche angestellt wurden (Vergleichsgruppen waren „übliche Versorgung“, eine geringe Häufigkeit, eine kürzere Dauer oder ein späterer Beginn der gleichen Intervention) und e) unterschiedliche Outcome-Parameter verwendet wurden (Muskelkraft, Lebensqualität, Funktionalität, Aufstehgeschwindigkeit). Aufgrund dieser Tatsache ist es kaum möglich, allgemeingültige Empfehlungen mit hoher Evidenz auszusprechen. Dass Frühmobilisierung sich positiv auf das Outcome auswirkt, ist inzwischen Konsens. Dennoch konnte der positive Nutzen nicht in allen Studien nachgewiesen werden. So führte beispielsweise in einer Studie eine zu intensive Frühmobilisierung bei Schlaganfallpatienten innerhalb der ersten 24 Stunden sogar zu einem schlechteren Outcome gegenüber „normalen“ Mobilisationsmaßnahmen (3). Alle Studien zu diesem Thema sollten daher kritisch bewertet werden, um zu entscheiden, bei welchen Patienten, in welcher Form, ab wann und für wie lange, wie häufig und wie intensiv die Frühmobilisierung erfolgen sollte.
Eine Hilfe zur Beurteilung der Studien sind die in der PADIS-Leitlinie enthaltenen systematischen Literatursuchen und Meta-Analysen mit insgesamt 16 randomisiert kontrollierten Studien (randomized controlled trial, RCT). Meta-Analysen von RCT nach Cochrane-Standard gehören in der medizinischen Forschung zu den besten Studiendesigns, um bei einer eindeutigen Fragestellung evidenzbasierte Aussagen zu erhalten.
Die in der PADIS-Leitlinie ausgeführten Meta-Analysen zeigten die Vorteile der Frühmobilisierung im Hinblick für Muskelkraft zum Zeitpunkt der Intensivverlegung (6 RCT, 304 Patienten) mit durchschnittlicher Differenz von 6,24 Punkten im Medical Research Council (MRC) (95 % CI: 1,67–10,82 MRC, p = 0,02) sowie eine kürzere Beatmungsdauer (11 RCT, 1.128 Patienten) mit durchschnittlicher Differenz von –1,3 Tagen (95 % CI: –2,44– –0,19 Tagen, p < 0,0001). Vorteile für die Mortalität von Intensivpatienten, Lebensqualität nach zwei Monaten, physische Funktion während der Intensivverlegung und Unterschiede in der Aufstehgeschwindigkeit konnten nicht belegt werden. Die Studien wiesen zum Teil sehr unterschiedliche Ansätze auf. Die Daten zeigen, dass Frühmobilisierung die Muskelkraft zum Zeitpunkt der Verlegung sowie die Weaning-Dauer verbessern kann und dies in einem klinisch relevanten Maß.
Eine Herausforderung in der Frühmobilisierung kritisch kranker Patienten sind immer noch Sicherheitsbedenken des Personals. Frühmobilisierung wird von der Leitlinienkommission und vom Netzwerk Frühmobilisierung als machbar und sicher angesehen. In einer Analyse von 12.200 Mobilisierungen in 13 Studien wurden lediglich 0,1% (n = 15) Ereignisse mit einer Veränderung des Patientenstatus oder Schäden nachgewiesen. Meist waren dies ein Abfall der Sauerstoffsättigung, aber auch drei ungeplante Extubationen und andere Ereignisse.
Zur Initiierung der Frührehabilitation weist die Kommission der PADIS-Leitlinie darauf hin, dass der Einsatz von Katecholaminen und/oder Beatmung keine Kontraindikationen für Frührehabilitation darstellen, solange Patienten stabil sind. Eine Stabilität wird in hämodynamischen, respiratorischen und neurologischen Bereichen empfohlen, hierzu werden absolute Grenzwerte verwendet. In der Leitlinie werden Kriterien für die Initiierung und den Abbruch der Rehabilitation empfohlen (Tab. 1). Es sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass das Deutsche Netzwerk Frühmobilisierung die Verwendung relativer Grenzwerte als sicherer und praxisnäher empfiehlt (4). Zum Beispiel kann das Abbruchkriterium der Sauerstoffsättigung unter 88 % bei einem Patienten, der vor der Mobilisierung eine Sättigung von 98 % hatte, ein ernsthaftes Ereignis, bei einem Patienten mit COPD hingegen mit einer Ausgangssättigung von 89 % hingegen eine tolerable Abweichung darstellen. Die Kommission der PADIS-Leitlinie weist darauf hin, dass die Grenzwertdefinitionen die durchdachte Entscheidung (und den gesunden Menschenverstand) nicht ersetzen können oder sollen, was sich auch mit den praxisrelevanten Empfehlungen des Deutschen Netzwerks Frühmobilisierung deckt (5).
Die Kommission der PADIS-Leitlinie spricht zudem Empfehlungen für die Berichterstattung künftiger Studien aus. Der Einfluss von vor Aufnahme bestehender Gebrechlichkeit kann Einfluss auf den Mobilitätsstatus auf und nach der Intensivtherapie haben. Es ist weiterhin offen, welchen Einfluss Delir und auch die Langzeitwirkung von Sedierung auf die Rehabilitation haben können. Ebenso sollte die Dosierung der Frührehabilitation und -mobilisierung differenziert beschrieben werden.
Vergleich zur deutschen Leitlinie
Die deutsche S2e-Leitlinie „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ wurde in der aktualisierten Form 2015 publiziert und ist vorläufig bis 2019 gültig (6). Im Gegensatz zur PADIS-Leitlinie wird Mobilisation hier nicht als Bestandteil der Rehabilitation beschrieben, sondern als „Maßnahmen am Patienten, die passive oder aktive Bewegungsübungen einleiten und/oder unterstützen und das Ziel haben, die Bewegungsfähigkeit zu fördern und/oder zu erhalten“ (6).
In der deutschen Leitlinie wird ausdrücklich empfohlen, mit Frühmobilisation innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation zu beginnen. Mobilisation wird darüber hinaus abhängig vom Unterstützungsrad in passive, assistierte-aktive und aktive Bereiche eingeteilt, die im Gegensatz zur PADIS-Leitlinie Maßnahmen wie NEMS oder ADL-Training nicht beinhalten. Entsprechend werden die Ziele der Mobilisation konkreter und mobilisationsbezogen verstanden und beinhalten u. a. die Verbesserung der Muskelfunktionen, hämodynamische Reagibilität, Vermeidung von Druckgeschwüren, aber auch die Förderung der kognitiven Kompetenz und die Reduktion deliranter Zustände. Im Gegensatz zur PADIS-Leitlinie werden in der Deutschen Leitlinie neun Empfehlungen ausgesprochen, die Aspekte von Einschlusskriterien, Voraussetzungen, Risiko-Nutzen-Abwägung, Vorbereitung, Überwachung, Dosierung, Abbruchkriterien, Protokollierung und konzeptionelle Implementierung beinhalten.
Was können Praktiker aus den Aussagen der PADIS-Leitlinie zur Immobilität und Frührehabilitation im Vergleich zur deutschen Leitlinie lernen? Zunächst: Die PADIS-Leitlinie ist natürlich aktueller, da die Recherche und die Publikation einige Jahre später stattfanden. Vor allem die Meta-Analysen sind sehr wertvoll und können wahrscheinlich in einer Überarbeitung der deutschen Leitlinie – möglicherweise ab Ende 2019 – verwendet werden. Gleichzeitig wirft die PADIS-Leitlinie zahlreiche Fragen auf: Was zeichnet eine professionelle Frühmobilisierung aus? Wie entscheiden Fachpersonen, bei welchem Patienten Frühmobilisierung durchgeführt wird, bei wem vielleicht erst morgen und bei wem gar nicht? Wie soll entschieden werden, wie lange und intensiv mobilisiert werden soll? Wie entscheiden Praktiker, dass sie die Maßnahme abbrechen?
Für den deutschsprachigen Raum stellen sich zudem folgende Fragen:
- Machbarkeit der Frührehabilitation vor dem Hintergrund der Diskussion über die Mindestpersonalbesetzung: Wie viel Personal wird für eine effiziente Frührehabilitation benötigt? Was sind die dazu notwendigen Kompetenzen, Trainings sowie erforderlichen Strukturen und Prozesse?
- Frühmobilisierung ist ein Qualitätsindikator für die Intensivversorgung (7). Aber wann und wie kann sie abgerechnet werden und damit auch externe Anreize geschaffen werden, entsprechendes Personal zu schulen und bereitzustellen?
- Frühmobilisation beruht maßgeblich auf einer interprofessionellen und interdisziplinären Zusammenarbeit. Wie können einheitliches Wissen und Bewertungskriterien nachhaltig implementiert werden?
- In vielen Bereichen unterliegt die Frühmobilisation der Anordnung des behandeln Arztes. Könnte die Umkehrung – Immobilität muss aufgrund der gefährlichen Nebenwirkungen ärztlich explizit angeordnet werden, ansonsten werden alle Patienten mobilisiert und physiotherapeutisch behandelt – den Handlungsspielraum beteiligter Professionen erhöhen und eine effiziente und sichere Patientenversorgung gewährleisten?
Die Aussagen der PADIS-Leitlinie zur Frühmobilisierung stellen eine Bereicherung für die Diskussion der interprofessionellen Versorgung dar. Diese Diskussion sollte in dem konzeptionellen Kontext des ABCDEF-Ansatz verortet werden und sollte in Kliniken, auf Stationen, in Berufsverbänden und in der Politik geführt werden.
Nach wie vor fehlt es jedoch an einheitlichen Behandlungsstandards und allgemeingültigen Empfehlungen mit starkem Evidenzlevel. Künftig sollte auch die akademische Pflege und Physiotherapie hier weitere wichtige Beiträge zur Grundlagenforschung liefern.
(1) Devlin JW, Skrobik Y, Gelinas C et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018; 46: e825–e873.
(2) Amidei C. Mobilisation in critical care: a concept analysis. Intensive Crit Care Nurs 2012; 28: 73–81.
(3) AVERT Trial group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 46–55.
(4) Nydahl P, Dubb R, Filipovic S et al. Algorithms for early mobilization in intensive care units. Med Klin Intensivmed Notfmed 2016; 112: 156–162.
(5) Nydahl P, Diers A, Günther U et al. PROtokollbasierte MObilisierung auf IntensivstaTIONen. Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin 2017.
(6) Bein T, Bischoff M, Bruckner U et al. S2e-Leitlinie: „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“. Im Internet: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-015l_S2e_Lagerungs therapie_Fr%C3%BChmobilisation_ pulmonale_Funktionsst%C3%B6rungen_ 2015-05.pdf; Zugriff: 18.11.2018.
(7) Kumpf O, Braun J, Brinkmann A, et al. Intensivmedizinische Qualitätsindikatoren für Deutschland – dritte Auflage 2017 GMS German Medical Science 2017; 15.
