Seit einigen Jahren besteht Konsens darüber, dass Analgesie, Sedierung und das Delirmanagement ineinandergreifen. Mit der im September 2018 in den USA veröffentlichten sogenannten „PADIS-Leitlinie“ wurde dieser Themenkomplex um zwei entscheidende Faktoren erweitert: Immobilität und Schlafstörungen. Beide sind Aspekte, die einen oft unterschätzten, aber entscheidenden Einfluss auf unerwünschte Folgen einer Intensivbehandlung haben. In der Titelstrecke dieser Ausgabe wird die PADIS-Leitlinie in drei aufeinanderfolgenden Artikeln vorgestellt und kommentiert. Im ersten Teil stellen die Autoren die PADIS-Leitlinie, die einen Meilenstein in der Professionalisierung der Intensivversorgung darstellt, in den Gesamtzusammenhang. Zudem werden die ersten inhaltlichen Themenkomplexe Schmerz, Sedierung und Wachheit zusammengefasst und mit den Aussagen in der deutschen S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ aus dem Jahr 2015 verglichen.
PADIS ist die Kurzbezeichnung für die im September 2018 von der internationalen Gesellschaft für Intensivmedizin (Society of Critical Care Medicine, SCCM) herausgegebenen Leitlinie mit dem Titel „The 2018 Clinical Practice Guide- lines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU“ (dt.: Schmerzprävention und -management, Agitation/Sedierung, Delir, Immobilität und Schlafstörungen beim erwachsenen Intensivpatienten). Die PADIS-Leitlinie ist als Regelwerk zu verstehen, um eine interprofessionelle, evidenzbasierte und patientenzentrierte Versorgung auf der Intensivstation zu erreichen.
Entwicklung der Intensivmedizin
Um die Bedeutung der PADIS-Leitlinie 2018 adäquat in den Gesamtkontext einordnen zu können, ist ein Rückblick auf die historische Entwicklung der Intensivmedizin unerlässlich.
Die Intensivmedizin entstand mit dem Ausbruch einer Polio-Epidemie im Jahr 1953. Die Intensivmedizin und die daraus resultierende Intensivpflege sind insofern vergleichsweise junge Disziplinen. Herausragende Persönlichkeiten wie der dänische Anästhesist Björn Ibsen und der US-amerikanische Kardiologe Max Harry Weil legten das Fundament, auf dem weite Teile der Intensiv- und Beatmungsmedizin beruhen, die bis heute maßgeblich sind. In den Anfangsjahren entstanden intensivmedizinische Verfahren und Techniken, die es erlaubten, Patienten ein Überleben zu ermöglichen, deren Erkrankung bis dahin ihren sicheren Tod bedeutet hätte.
In jener Zeit wurde jedoch auch der Grundstein gelegt für Fehlentwicklungen und Missverständnisse, die die Versorgung von Intensivpatienten teilweise bis heute prägen: So entstand etwa das Paradigma des sogenannten analgosedierten Intensivpatienten, der möglichst vollständig vom Erleben abgeschirmt werden sollte, bis eine Extubation und Weiterverlegung möglich wurde.
An der Entstehung dieses Irrglaubens waren aus historischer Sicht viele Faktoren verantwortlich: Aus der Einführung der Anästhesie in die Chirurgie hatte man beispielsweise gelernt, dass eine Operation nicht mehr einem Todeskampf gleichzusetzen war – die eigentliche Wirkung der Anästhetika und Narkotika blieb aber zunächst ungeklärt. Daher wurde Sedierung oftmals mit Schlaf gleichgesetzt, einem Prozess, in dem der Patient sich erholen würde. Die eingeschränkten Möglichkeiten einer Synchronisation der Beatmungsgeräte führten zudem dazu, dass wache Patienten einen ständigen „Kampf“ gegen die Technik führten. Infolgedessen wurden Sedativa, Analgetika und manchmal Muskelrelaxanzien eingesetzt – vermutlich oft zum deutlichen Nachteil des Patienten. Diese Handlungsschemata und das damit verbundene Bild vom vollständig sedierten Patienten haben sich bis heute tief bei Intensivmedizinern und -pflegenden eingeprägt.
Erst mit den in den vergangenen Jahrzehnten zunehmend durchgeführten Untersuchungen zu nachteiligen Konsequenzen tiefer Sedierung, Immobilisierung und Entfremdung von physiologischen Bedingungen menschlichen Lebens auf der Intensivstation wurde ein Umdenken eingeleitet. Post Intensive Care Syndrome (PICS), Intensive Care Unit Acquired Weakness (ICUAW), Postoperative Cognitive De- cline (POCD), Delir und Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) wurden als Folgen dieser überkommenen Behandlungskonzepte auf Intensivstationen identifiziert und Methoden zur Beeinflussung dieser unerwünschten Zustände entwickelt.
In den vergangenen 20 Jahren wurde deutlich, dass eine professionelle, zeitgemäße Intensivversorgung mit einem umsichtigen Umgang mit Sedativa einhergeht – nicht zuletzt, um eine Einschätzung des kognitiven und neurologischen Zustands des Patienten zu ermöglichen. Denn dies ist nur möglich bei Patienten, die nicht tief sediert und nicht komatös sind.
Die Intensivversorgung unterliegt bis heute einem ständigen Wandel. Besonders seit Einführung der evidenzbasierten Medizin und Pflege können Paradigmen, denen eine Vielzahl „liebgewonnener“ und selbstverständlich gewordener Praktiken zugrunde liegen, viel umfassender betrachtet und bewertet werden – nicht zuletzt auch unter den immer drängender werdenden ökonomischen Gesichtspunkten. Aus Sicht der Autoren besonders bedeutsam waren die folgenden Meilensteine:
- 2004 erschien die Leitlinie zum Thema „Analgesie und Sedierung“ der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA). Die Autoren empfahlen, die Wirkung der Analgesie und Sedierung anhand validierter Verfahren regelmäßig zu überprüfen und so zu steuern, dass Patienten wach und kooperativ sein können.
- 2010 erschien unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF) die deutsche Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement“. In dieser wurde erneut betont, als Ziel den „wachen und kooperativen Patienten“ anzustreben. Dies sollte dadurch erreicht werden, dass zuerst eine suffiziente Analgesie vorgenommen und nach Möglichkeit auf Sedativa völlig verzichtet wird.
- 2013 erschien die US-amerikanische Leitlinie „Pain – Agitation – Delirium (PAD)“ der SCCM. Bereits im Namen wurde eine Umkehr der bisherigen Sichtweise deutlich. In dieser Leitlinie wurden die drei eng miteinander in Zusammenhang stehenden klinischen Probleme des Intensivpatienten – Schmerz, Agitation und Delir – im Gesamtzusammenhang betrachtet. Zur Erläuterung: Grundsätzlich besteht im amerikanischen Verständnis ein Unterschied darin, dass auch eine Sedierung zunächst oder aber auch vollständig durch Analgetika, in der Regel durch Opioide, erreicht wird. Hier zeigt die PAD-Leitlinie auf, welche Maßnahmen bei der Behandlung dieser Problemfelder hilfreich sein können. Es wurde zudem erstmals festgelegt, dass neben dem Assessment und der Therapie auch die Prävention als maßgeblich zu beachten war.
- Darauf aufbauend wurde 2015 eine aktualisierte Version der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS)“ veröffentlicht. In dieser gingen die Autoren verstärkt auf die Gestaltung des Umfeldes und der Tagesabläufe sowie auf das Themenfeld der Schlafhygiene ein.
- Die aktuelle PADIS-Leitlinie 2018, die in der Titelstrecke dieser Ausgabe vorgestellt wird, ist als nächste Entwicklungsstufe zu verstehen. Denn der Themenkomplex wurde hier um zwei entscheidende Faktoren erweitert: Immobilität und Schlaf. Eine gute Entscheidung – denn beide sind Aspekte, die einen oft unterschätzten aber entscheidenden Einfluss auf die eingangs erwähnten Folgen der Intensivbehandlung wie PICS, Delir und PTSD haben.
Prävention und Management von Schmerzen
Der erste Themenkomplex der PADIS-Leitlinie ist die Prävention und das Management des Schmerzes. Schmerz ist ein wichtiger physiologischer Signalgeber. Er ermöglicht es, Impulse einzuordnen, zu priorisieren und abzuarbeiten. Wichtig zu wissen: Schmerzintensität und -beständigkeit unterliegen zutiefst persönlichen und subjektiven Wahrnehmungen. Menschen reagieren auf Krankheit, Erschöpfung, Schlafentzug und ähnliche Einflussfaktoren individuell unterschiedlich; ihre Schmerzresistenz ist also verändert. Wenn nun keine adäquaten und zielführenden Maßnahmen eingeleitet werden, ist der Weg in ein Delir als Organversagen des Zentralnervensystems geebnet. Daher gilt in allen genannten Arbeiten das unbedingte und immer im Vordergrund zu betrachtende Motto: „Analgesie vor Sedierung!“
In Tab. 1 sind die Empfehlungen der PADIS-Leitlinie hinsichtlich der Prävention und des Managements des Schmerzes aufgeführt und werden den entsprechenden Empfehlungen in der deutschen S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS)“ gegenübergestellt. In der PADIS-Leitlinie steht der Empfehlungsgrad „conditional (c)“ für eine bedingte und „strong (s)“ für eine starke Empfehlung. In der deutschen Leitlinie steht eine „0“ für eine offene Empfehlung (kann), ein „B“ für eine Empfehlung (sollte) und ein „A“ für eine starke Empfehlung (soll).
Bei den in Tab. 1 dargestellten Inhalten wird deutlich, dass sich die PADIS- und DAS-Leitlinien durchaus gegenseitig gewinnbringend beeinflussen können. Es überrascht jedoch die Tatsache, dass sich die PADIS-, im Gegensatz zur DAS-Leitlinie, zur Gabe von Nefopam und Neuropathie-bezogenen Medikamenten wie Pregabalin äußert. Ebenso sind die Statements zu Paracetamol für den deutschen Sprachraum eher unüblich. Demgegenüber finden die deutschen Empfehlungen bezüglich patienten-kontrollierter Analgesie (patient controlled anaesthesia, PCA) sowie regionaler Analgesieverfahren (insbesondere epidurale Analgesie) in der Leitlinie der SCCM überhaupt keine Erwähnung. Erst ein verlässliches Schmerz-Assessment und eine dementsprechend suffiziente analgetische Behandlung erlauben eine sinnvolle Prävention und Behandlung von Agitation/Sedierung bzw. Arousal/Wachheit.
Agitation/Sedierung
Der Themenkomplex Agitation/Sedierung und die entsprechenden Empfehlungen in der PADIS- und DAS-Leitlinie werden in Tab. 2 aufgeführt und gegenübergestellt. Die DAS-Leitlinie spricht allgemein vom Einsatz von Alpha-2-Agonisten, während die PADIS-Leitlinie explizit Dexmedetomidin anführt. Interessanterweise findet sich bei PADIS keine Erwähnung von Clonidin; hier wird Dexmedetomidin als Alpha-2-Agonist erster Wahl empfohlen. Im ergänzenden Hintergrundmaterial der Leitlinie findet sich für den Ausschluss von Clonidin die Begründung, dass es keine guten Studien gäbe, die Clonidin und Dexmedetomidin verglichen hätten und deswegen keine Aussagen dazu gemacht werden können; aufgrund der fehlenden Zulassung von Clonidin für sedierende Effekte in den USA ist auch nicht mit dem Erscheinen vergleichender Studien zu rechnen. In Deutschland wird anders vorgegangen, hier ist Clonidin häufig der Alpha-2-Agonist erster Wahl und Dexmedetomidin erst zweite Wahl, oft auch aufgrund der vergleichsweise hohen Kosten.
Die PADIS-Leitlinie empfiehlt wiederholt die Verabreichung von Dexmedetomidin oder Propofol anstelle von Benzodiazepinen, in erster Linie aufgrund der delirogenen Wirkung der Benzodiazepine und der Bildung aktiver Metabolite ebendieser Benzodiazepine beim Abbauprozess. Für zukünftige Empfehlungen wird zu berücksichtigen sein, ob moderne Benzodiazepine, wie z. B. das Lormetazepam, eine Alternative oder Ergänzung zu den aktuell empfohlenen Propofol und Dexmedetomidin darstellen können.
Die von der DAS behandelte inhalative Sedierung findet bei PADIS keinen Niederschlag. Während die 2015 erneuerte deutsche Leitlinie eine sedierende Kontrolle psychotischer Symptome mit Neuroleptika empfiehlt, gibt es in der 2018 publizierten internationalen Leitlinie keinerlei Empfehlung für die Anwendung von Haloperidol oder anderen Neuroleptika, vor allem aufgrund der in den letzten Jahren publizierten Studien zur geringen Wirksamkeit von Haloperidol beim Intensivdelir.
Wachheit/Arousal
Die Empfehlungen der PADIS- und DAS-Leitlinie zum Themenkomplex Wachheit/Arousal sind in Tab. 3 aufgeführt und gegenübergestellt. Auffällig ist, dass die PADIS keinerlei Stellungnahme zum Assessment von Stress und Angst vornimmt. Angesichts der Tatsache, dass die amerikanische Leitlinie explizit unter Beteiligung betroffener Patienten erarbeitet wurde, erstaunt in diesem Zusammenhang der Umstand, dass auf diese Kernaspekte subjektiven Erlebens keinerlei Bezug genommen wurde. Die Ablehnung der Helllichttherapie in der PADIS-Leitlinie resultiert aus den Ergebnissen der Behandlung mit konventionellen Lichttherapiegeräten. Neuentwicklungen und deren Untersuchung scheinen einen anderen Stellenwert dieser Therapieform anzudeuten. Dieses Thema wird im dritten Teil dieser Titelstrecke über Schlafstörungen eingehender betrachtet.
Zusammenfassung
Die multiprofesionelle Versorgung des Intensivpatienten ist komplex. Sie unterliegt einem ständigen Wandel. Hilfreich scheint dabei die Verwendung von Checklisten und die Entwicklung von Bundles. Innerhalb des ABCDEF-Bundles wird die Mobilisation des Intensivpatienten als Lösung für das Problem Immobilität behandelt. Die Immobilität des Intensivpatienten entsteht multifaktoriell. Wir benötigen fachpraktische Aspekte bei der Bewertung von Leitlinien. Diese werden wir auch aus Sicht des Deutschen Netzwerks Frühmobilisierung im zweiten Artikel dieser Titelstrecke darstellen.
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Hinweis der Autoren: Die Autoren betrachten die Artikel der Titelstrecke als Beiträge zur Diskussion über den Themenkomplex Delirmanagement, Analgesie und Sedierung. Auch wenn sie Gründungsmitglieder des Delir-Netzwerks e.V. sind, handelt es sich bei diesem Artikel nicht um eine Stellungnahme des Delir-Netzwerk e.V., sondern ausschließlich um persönliche Positionen. Weitere Informationen zum Netzwerk über www.delir-netzwerk.de.
