Die intraossäre Punktion hat sich in den vergangenen Jahren vom absoluten Ausnahme- zum alternativen Standardverfahren entwickelt. Der Zugewinn an Erkenntnissen machte eine aktualisierte Leitlinie notwendig, die Anfang 2018 veröffentlicht wurde. Pflegende in der akutmedizinischen Behandlung müssen laut Leitlinie mit intraossären Zugängen vertraut sein.
Die S1-Leitlinie „Die intraossäre Infusion in der Notfallmedizin“ stellt eine aktualisierte Handlungsempfehlung des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Notfallmedizin (WAKN) und des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie (WAKKA) der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) dar. Sie umfasst 36 Seiten und ist unter www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001–042l_S1_Der-intraossaere-Gefaesszugang-in-der-Notfallmedizin_2018–02.pdf kostenlos downloadbar.
Schnell, effektiv, sicher
In der Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass die zeitgerechte Etablierung eines Gefäßzugangs bei der notfallmedizinischen Versorgung von kritisch kranken und schwerverletzten Patienten jeglichen Alters häufig von zentraler Bedeutung ist, um die erforderliche Pharmako- und Infusionstherapie durchführen zu können. Dabei können selbst erfahrene Anwender durch patientenbezogene und umfeldbedingte Konstellationen in Notfallsituationen vor große Schwierigkeiten gestellt werden. Dazu gehören Zeitdruck, die physiologischen und anatomischen Besonderheiten – insbesondere bei Kindern aufgrund von „Speckärmchen“, raschere Dehydratation und kleine anatomische Strukturen – sowie sowohl bei Kindern als auch Erwachsenen spezielle Faktoren, die eine schwierige Gefäßpunktion bedingen. Hierzu zählen Schock, Hypovolämie, stress- oder Hypothermie-bedingte Vasokonstriktion, intravenöser Drogenabusus und Adipositas.
Im Fall einer schwierigen und dringlichen Venenpunktion kann, so die Leitlinie, die intraossäre (i.o.) Punktion als rasches, effektives und sicheres Verfahren zur Applikation von Medikamenten, Infusionslösungen und Blutprodukten in Notfallsituationen zielführend sein. Die Leitlinie verweist auf zahlreiche nationale und internationale Untersuchungen, die zu dem Ergebnis kommen, dass die i.o.-Punktion, verglichen mit der peripher- oder gar zentralvenösen Punktion, bei einfacher Durchführbarkeit deutlich schneller (meist in weniger als einer Minute) und mit einer äußerst hohen primären Erfolgsrate (bis zu 98 %) bei gleichzeitig hoher Sicherheit einen Gefäßzugang im Notfall ermöglicht.
Fast alles kann intraossär verabreicht werden
In der Leitlinie wird zunächst beschrieben, worum es sich bei einer i.o.-Punktion handelt. Sie ist vom Prinzip her die Punktion einer „knöchernen“ Vene, die auch bei Kälte, Vasokonstriktion oder Hypovolämie nicht kollabiert.
Bei der i.o.-Punktion wird eine spezielle Stahlkanüle durch die Substantia corticalis des Knochens gebohrt, sodass die i.o.-Kanüle in der Markhöhle zu liegen kommt. Über den i.o.-Zugang können Medikamente, Infusionslösungen oder Blutprodukte in den Markraum eingebracht werden. Diese gelangen letztlich über die ableitenden Venen des Knochens rasch in den Systemkreislauf.
Der Leitlinie zufolge besteht in der Markhöhle ein physiologischer Druck von 20 bis 30 mmHg. Daher wird zur Gewährleistung einer ausreichend hohen Durchflussrate von intraossär applizierten Infusionslösungen die Nutzung eines Druckinfusionsbeutels empfohlen. Außerdem sollte unmittelbar im Anschluss an eine intraossäre Medikamentengabe ein Flüssigkeitsbolus von fünf bis zehn Millilitern zur raschen systemischen Einschwemmung verabreicht werden. Dazu kann 0,9-prozentige NaCl-Lösung verwendet werden.
Hinsichtlich der intraossär verabreichbaren Substanzen führt die Leitlinie aus, dass nach aktuellem Stand nahezu alle bei der Behandlung von pädiatrischen und erwachsenen Notfallpatienten eingesetzten intravenösen Medikamente auch intraossär appliziert werden können. Einschränkungen bestehen jedoch bei hypertonen, zum Beispiel hypertone NaCl-Lösung, und stark alkalischen Lösungen, wie Natriumbikarbonat-Lösung, da hier eventuell vermehrt Komplikationen auftreten können. Dabei gilt: Die intravenösen Medikamentendosierungen gelten auch für die intraossäre Applikation.
Welche Indikationen sind zu beachten?
Zahlreiche nationale und internationale Studien belegen die sichere, effektive und schnelle Etablierung der intraossären Infusion bei pädiatrischen und erwachsenen Notfallpatienten.
Im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation gilt sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter die intraossäre Infusion als Methode der Wahl bei verzögerter oder misslungener Anlage eines intravenösen Zugangs.
Als Indikationen zur Anlage einer intraossären Infusion beim Kind oder Erwachsenen gelten:
- Herz-Kreislauf-Stillstand,
- ausgeprägte hypovolämische Schockzustände,
- schwere Hypothermie,
- kritisch Kranke oder Verletzte, bei denen zur Wiederherstellung der Vitalfunktionen eine Medikamenten- und/oder Volumengabe notwendig ist.
Der Leitlinie zufolge sollte bei einem kritisch kranken Kind spätestens nach 60 Sekunden auf den intraossären Zugang gewechselt werden. Es wird beim kritisch kranken Kind jedoch nur in wenigen Fällen gelingen, dieses Zeitfenster einzuhalten. Es liegt daher im Ermessen des Anwenders, den i.o.-Zugang beim kritisch kranken Kind auch als primären Gefäßzugang einzusetzen, wenn davon ausgegangen wird, dass die Zeit für die Suche einer geeigneten Vene und der Punktionsversuch länger als 60 Sekunden dauern würden.
Da die i.o.-Kanülierung nicht frei von Risiken ist, sollen die korrekte klinische Indikation und die medizinische Notwendigkeit einer intraossären Infusion sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter in jedem Einzelfall gegeben sein. Das bedeutet, dass eine „prophylaktische“ Anlage einer intraossären Infusion ohne unmittelbar notwendige Medikamentenapplikation und/oder Infusionstherapie nicht angezeigt ist und daher unterbleiben soll.
Drei besonders geeig- nete Insertionsstellen
Die empfohlenen Punktionsstellen hängen von verschiedenen Kriterien ab. „Unterm Strich“ verbleiben drei besonders geeignete Insertionsstellen: die proximale Tibia, die distale Tibia und der proximale Humerus.
Dabei gilt, dass die intraossäre Punktion am Sternum strikt auf das Erwachsenenalter und die Verwendung spezieller Punktionssysteme beschränkt ist; sie wird bevorzugt in der Militärmedizin genutzt. Grund ist, dass hier typischerweise penetrierende Verletzungen mit traumatischen Extremitätenamputationen auftreten und das Sternum durch Schutzwesten zumeist unversehrt ist.
Die proximale mediale Tibia ist der Leitlinie zufolge die erste Wahl bei Patienten aller Altersklassen. Die Begründung für diese Wahl ist, dass dieser Punktionsort bei allen Altersgruppen sehr einfach und sicher zu lokalisieren ist. Er verfügt über eine ebenso flache wie breite Insertionsfläche, und die subkutanen Gewebestrukturen sind an dieser Stelle meist nur sehr gering ausgeprägt. Zudem ist dort im Vergleich mit anderen Punktionsstellen die primäre Erfolgsrate signifikant höher, und die Inser- tionszeiten sind deutlich kürzer.
Der Markt hält viele Systeme zur intraossären Punktion bereit. Man unterscheidet nach ihrem Funktionsprinzip drei verschiedene Systeme:
- manuelle Systeme, zum Beispiel die Cook-Kanüle®,
- halbautomatische Systeme, zum Beispiel Arrow® EZ-IO® der Firma Teleflex,
- automatische Systeme, zum Beispiel N.I.O™ der Firma PerSys Medical.
Dabei scheinen halbautomatische Systeme unter Berücksichtigung eines adäquaten Trainings besonders günstige Ergebnisse zu gewährleisten. Eine ausführliche Darstellung und Beschreibung der einzelnen Schritte zur Durchführung einer intraossären Punktion mittels der unterschiedlichen Punktionssysteme ist nicht Gegenstand der Leitlinie, weil dies den Umfang sprengen würde.
Es gelten jedoch einige allgemeine Grundsätze: Der Bereich um die Punktionsstelle sollte gründlich desinfiziert werden. Das Infusionssystem soll nicht direkt an die intraossäre Kanüle konnektiert werden. Stattdessen soll eine kurze Schlauchleitung mit Dreiwegehahn dazwischengeschaltet werden, die auf der Haut pflasterfixiert wird. Außerdem ist der Punktionszeitpunkt zu dokumentieren. Damit die Infektionsgefahr gering gehalten wird, sollte die intraossäre Kanüle stets so kurz wie möglich belassen werden. Konkret sollte sie nach maximal 24 Stunden, idealerweise jedoch schon zwei Stunden nach Klinikaufnahme, entfernt werden. Sie sollte durch einen unter optimierten Bedingungen gelegten peripher- oder zentralvenösen Zugang ersetzt werden. Die Entfernung der i.o.-Kanüle erfolgt unter aseptischen Kautelen. Die Insertionsstelle wird für 48 Stunden steril verbunden. Treten Knochenschmerzen auf, wird eine entsprechende bildgebende Diagnostik empfohlen, um eine Osteomyelitis oder Fraktur auszuschließen.
Kaum Kontraindikationen
Bei der Behandlung von akut vital bedrohlichen Notfallsituationen bestehen grundsätzlich keine Kontraindikationen. Es können allerdings patientenseitige Bedingungen vorliegen, die eine erfolgreiche Anwendung des Verfahrens einschränken oder nicht erfolgreich erscheinen lassen.
Daher sollte eine i.o.-Punktion bei folgenden Konstellationen unterbleiben:
- Knochenfraktur am oder proximal des Punktionsortes (Gefahr der Paravasatbildung),
- Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle (Gefahr der Paravasatbildung),
- Kompartmentsyndrom an der zu punktierenden Extremität,
- fehlende Landmarken,
- vorausgegangene intraossäre Punktionsversuche am gleichen Knochen binnen der letzten 24 bis 48 Stunden (Gefahr der Paravasatbildung),
- einliegendes Osteosynthesematerial am Punktionsort oder bekannte alte Fraktur (Unmöglichkeit des Einbringens der intraossären Punktionskanüle),
- stattgehabte Sternotomie (gilt nur für ein sternales intraossäres Punktionssystem, z. B. FAST1Ò).
Alle ärztlichen und nicht-ärztlichen Mitarbeiter einer medizinischen Einrichtung, die prähospital oder in der innerklinischen Versorgung mit pädiatrischen oder erwachsenen Notfallpatienten zu tun haben, sollen in der Technik der intraossären Punktion unterrichtet werden und diese regel-mäßig trainieren.
Die Leitlinie weist darauf hin, dass zum einen eine adäquate Schulung und das Training dieser Technik erforderlich sind, damit die intraossäre Punktion erfolgreich angewendet werden kann. Zum anderen ist aber auch die unmittelbare Verfügbarkeit der notwendigen Ausrüstung wichtig.
