Eine tiefe Sedierung kann einen kritisch kranken Patienten zusätzlich belasten und wird daher heute zunehmend vermieden. Das Konzept eCASH sieht eine leichte Sedierung in Kombination mit einer angemessenen Analgesie vor. Damit lassen sich Übersedierung vermeiden, Komplikationen reduzieren und ein langfristiges Überleben verbessern.
In der Vergangenheit wurden Sedativa auf Intensivstationen relativ großzügig eingesetzt. Mit der tiefen Sedierung wurde einerseits das Ziel verfolgt, dem Patienten das angstbesetzte Erlebnis einer künstlichen Beatmungssituation zu ersparen. Andererseits sollte auch rein technisch die Durchführung der maschinellen Beatmung erleichtert werden, um ein Ankämpfen des Patienten gegen die Beatmung zu vermeiden, wodurch dieser erschöpft wird und die Beatmungsqualität leidet. Oft müssen bei beatmeten Patienten weitere intensivmedizinische Behandlungsverfahren angewandt werden, beispielsweise eine Hämodialyse bei akutem Nierenversagen oder Herzunterstützungsverfahren nach akutem Herzinfarkt. Eine derart komplexe Intensivbehandlung kann den Patienten zusätzlich stark belasten. Insofern war die in der Vergangenheit und in vielen Kliniken auch heute noch durchgeführte, starke medikamentöse Sedierung durchaus rational begründet.
Auf der anderen Seite zeigen neuere klinische Daten, dass die Akut- und Langzeitfolgen einer tiefen Sedierung nicht zu vernachlässigen sind. In der Akutphase werden die Herzfunktion und die Darmfunktion durch eine tiefe Sedierung beeinträchtigt. Schlimmstenfalls kann sich bei reduzierter Darmfunktion ein Ileus entwickeln. Das Pneumonie- und Thromboserisiko steigt im Vergleich zu einer lediglich leichten Sedierung deutlich. Die Entwöhnung von der Beatmung beansprucht mehr Zeit, sodass Komplikationen wie nosokomiale Infektionen, die mit einer verlängerten Beatmungsdauer assoziiert sind, zunehmen. Als Spätfolgen einer tiefen Sedierung können kognitive und psychologische Störungen sowie eine Polyneuropathie und Polymyopathie auftreten. Die Mortalität ist insgesamt erhöht.
Neuerdings wird daher die Indikation für eine tiefe Sedierung stark eingeschränkt. Unstrittig ist, dass sie bei folgenden Indikationen nach wie vor unumgänglich ist:
- Bei einem Gegenatmen des Patienten gegen das Beatmungsgerät, bei andererseits zwingender Indikation für eine Beatmung, zum Beispiel aufgrund eines Lungenversagens,
- bei Notwendigkeit einer medikamentösen neuromuskulären Blockade, da diese bei erhaltenem Bewusstsein als traumatisierend erlebt wird,
- bei Status epilepticus,
- nach chirurgischen Eingriffen, die in der Rekonvaleszenz eine absolute Immobilisierung erfordern,
- sowie im Einzelfall bei Hirnverletzungen mit erhöhtem Hirndruck, um ein Husten und Pressen und damit einen Anstieg des Hirndrucks zu vermeiden.
Wofür steht das eCASH- Konzept?
Im Gegensatz zu der früher allgemein etablierten tiefen Sedierung wird heute eine eher leichte Sedierung in Kombination mit einer angemessenen Analgesie bevorzugt. Das Konzept ist unter dem Akronym „Early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Human Care (eCASH)“ bekannt geworden.
Das eCASH-Konzept wurde kürzlich im Rahmen einer Übersichtsarbeit von einer Autorengruppe der Erasmus-Universitätsklinik in Brüssel untersucht (1). Im Zentrum des Konzepts steht die adäquate Schmerzkontrolle, die sich am individuellen Bedarf des Patienten orientiert. Die Sedierung tritt demgegenüber in den Hintergrund. Die Schmerzbehandlung muss einerseits darauf abzielen, die durch chirurgische Eingriffe oder Traumata entstandenen bzw. entstehenden Schmerzen zu mindern beziehungsweise idealerweise deren Entstehung ganz zu vermeiden, andererseits auch schmerzhafte intensivmedizinische Eingriffe (Katheteranlagen, tracheales Absaugen, Umlagerungen bei Traumata oder nach Eingriffen) für den Patienten tolerabel zu machen.
Um die Schmerztherapie an den Bedarf des Patienten anzupassen, bedarf es einer Kommunikation mit dem Patienten, indem beispielsweise die aktuelle Schmerzstärke anhand einer Bewertungsskala mit Zahlenwerten zwischen 0 und 10 abgefragt wird, wobei 0 kein Schmerz bedeutet und 10 einem maximal vorstellbaren Schmerz entspricht Der Patient sollte auf die Schmerzabfrage zumindest durch Nicken oder Blinzeln reagieren können und muss daher wach beziehungsweise erweckbar sein.
Als Medikamente für die Schmerztherapie sollten Opioide erst in der zweiten Therapiestufe zum Einsatz kommen, da sie Nebenwirkungen wie beispielsweise eine starke Obstipation haben können. Bevorzugt werden beim eCASH-Konzept in der ersten Therapielinie Substanzen wie Paracetamol, Alpha-2-Agonisten oder niedrig dosiertes Ketamin. Auch nicht-pharmakologische Techniken wie Musik- und Entspannungstherapie haben einen opioid-sparenden Effekt. Ihr Einsatz bei Intensivpatienten ist vielerorts noch nicht üblich, sollte aber bei längerer Intensivbehandlung angestrebt werden.
Für die Sedierung im Rahmen des eCASH-Konzeptes werden primär keine Benzodiazepine eingesetzt, da sie eine relativ lange Halbwertszeit haben und nicht gut titriert werden können. Zuerst kommen kurz wirkende, leicht titrierbare Substanzen wie Propofol oder Dexmedetomidin zum Einsatz. Der Vorteil dieses Konzeptes wurde in einer klinischen Studie belegt, in der eine Patientengruppe Dexmedetomidin, die andere Midazolam zur Sedierung erhielt. In der Dexmedetomidin-Gruppe traten weniger häufig delirante Zustände auf. Die Beatmungsdauer war in dieser Gruppe gegenüber der Midazolam-Gruppe verkürzt.
Der reduzierte Einsatz von Sedativa sollte allerdings nicht dazu führen, dass die Schlafdauer und Schlafqualität des Patienten beeinträchtigt werden. Ein ausreichend langer und guter Schlaf ist ein essentieller Heilungsfaktor, während umgekehrt Schlafmangel einen immunsuppressiven Effekt haben kann. Ein guter Nachtschlaf des Patienten sollte jedoch in erster Linie auf nicht-pharmakologischem Wege erreicht werden. Dazu gehört die Abschirmung von Geräuschen während der Nacht, das Ausschalten von Lichtquellen und Musik, gegebenenfalls die Anwendung von Ohrstöpseln und einer Augenmaske. Planbare pflegerische Maßnahmen sollten nachts vermieden werden.
Zahlreiche Vorteile
Ein nur leicht sedierter Patient kann auch eher mental stimuliert werden, beispielsweise mit Vorlesen durch Angehörige oder Betrachten von Familienbildern. Hierzu müssen dem Patienten jedoch gegebenenfalls Sehhilfen oder Hörgeräte wieder aufgesetzt oder angepasst werden. Ist der Patient nur leicht sediert und orientiert, wird er diese Hilfsmittel auch nicht im Bett verlieren oder herunterfallen lassen. Auch eine frühe physikalische Mobilisierung gelingt besser, wenn der Patient aktiv mit dem Physiotherapeuten zusammenarbeiten kann.
Die Kommunikation mit dem Pflegepersonal und den Ärzten wird ebenfalls intensiviert und verbessert. Dies setzt allerdings voraus, dass das medizinische Personal sich für den Patienten auch Zeit nimmt und häufig mit diesem spricht und seine Wünsche aufnimmt. Ein starker Personalwechsel, hohe Arbeitsbelastung, Frustration und mangelnder Respekt der medizinischen Berufsgruppen untereinander sind einer solchen intensiven Kommunikation mit dem Patienten eher abträglich.
Die Auswirkungen des eCASH-Konzeptes auf das Personal müssen daher vor dessen Implementierung besprochen und Techniken eingeübt werden, wie man auf relativ wache Patienten durch ein motivierendes und anregendes Gespräch eingeht und die Bedürfnisse des Patienten wahrnimmt.
Das eCASH-Konzept ist Bestandteil einer Reihe von aktuell laufenden klinischen Studien, so beispielsweise die AWARE-Studie und die NONSEDA-Studie. Bereits diese Bezeichnungen legen nahe, dass es hier um den Einfluss einer erhaltenen Interaktions- und Reaktionsfähigkeit des Patienten während der Intensivtherapie geht. Die aktuelle VITALITY-Studie untersucht zusätzlich den Einfluss der bereits genannten Umgebungsfaktoren wie künstliches versus Tageslicht, erhaltener Tag-Nacht-Rhythmus durch reduzierte Geräuschkulisse und Vermeidung von Pflegemaßnahmen während der Nacht, sowie Kontakt mit kühlendem Wasser und Förderung von Angehörigenkontakten durch die Vermeidung restriktiver Besuchszeiten.
Bewertung der Autoren
Die Patienten werden immer älter, weisen zum Teil erhebliche Vorerkrankungen auf und unterziehen sich immer invasiveren Eingriffen, sodass jedes Jahr mehr Patienten intensivmedizinisch versorgt werden. Viele Patienten leiden nach ihrer Intensivbehandlung an Muskelschwäche, kognitiven Schäden oder Störungen der psychischen Gesundheit. Diese Folgen können tiefgreifend und langanhaltend sein, sodass die kritische Erkrankung keinesfalls vollständig mit der Entlassung von der Intensivstation beziehungsweise aus dem Krankenhaus überwunden ist. Es ist bekannt, dass Analgosedierung und Delirmanagement einen Einfluss auf das intensivmedizinische Behandlungsergebnis haben.
Ziel muss sein, neben der Reduktion von Mortaltität und Morbidität auch bekannte und vermeidbare Langzeitfolgen einer Intensivtherapie vorzubeugen. Die Datenlage hat einen Paradigmenwechsel hin zum wachen, aufmerksamen und partizipativen Patienten bewirkt. Dafür sind Analgesie-, Sedierungs- und Delirmanagementprotokolle erforderlich, wie sie im eCASH-Konzept von Vincent und Kollegen (1) oder in der deutschen S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ (2) ausgeführt sind.
In diesem Zusammenhang werden individualisierte Behandlungsziele definiert, durch validierte Monitoringverfahren erfasst und die Therapie angepasst. Zusätzlich werden nicht-medikamentöse Präventions- und Therapieansätze empfohlen, wie Patientenzuwendung, Einbindung von Angehörigen sowie tagsüber aktivierende und nachts schlaffördernde Rahmenbedingungen zu schaffen. Eine konsequente Umsetzung dieser Maßnahmen verhindert Übersedierung, reduziert Komplikationen und verbessert langfristiges Überleben mit Lebensqualität.
(1) Vincent JL et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med 2016; 42: 962–971
(2) S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001–012.html. Zugriff: 2.4.2018
