Ob in den eigenen vier Wänden, in speziellen Wohngemeinschaften oder in stationären Einrichtungen – immer mehr Menschen, die einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen, werden außerhalb eines Krankenhauses betreut. Ziel der außerklinischen Intensivpflege ist es, dem Klienten ein weitgehend autonomes Leben zu ermöglichen.
Aufgrund des demografischen Wandels wird die Gesellschaft zunehmend älter und damit auch kränker (1). Gleichzeitig können selbst schwere Erkrankungen immer besser medizinisch behandelt werden (2). Diese Entwicklung führt zu einer steigenden Zahl von Menschen, die vorübergehend oder dauerhaft auf eine intensivmedizinische Versorgung angewiesen sind (2).
Rasante Entwicklung
Gerade Menschen mit respiratorischer Insuffizienz, die einen künstlichen Atemwegszugang aufweisen, profitieren davon, dass insbesondere die Beatmungsmedizin sich in den vergangenen Jahren zunehmend professionalisiert hat.
Mittlerweile gibt es gute Möglichkeiten, diese Menschen auch außerhalb eines Krankenhauses intensivmedizinisch zu betreuen. Die professionelle außerklinische Intensivpflege stellt für immer mehr Personen eine adäquate Alternative zur Intensivstation dar. Die ambulante Versorgung durch Intensivpflegende ermöglicht den Betroffenen häufig eine bessere Prognose und weitaus mehr Lebensqualität (3).
Die außerklinische Intensivversorgung ist aufgrund stark steigender Behandlungszahlen und -kosten im Gesundheitswesen zunehmend alternativlos. Diese besondere Form der intensivmedizinischen Versorgung in den eigenen vier Wänden oder spezialisierten Einrichtungen ist zudem die logische Konsequenz der Wünsche der Betroffenen nach einem selbstbestimmten Leben trotz schwerwiegender Erkrankung, das außerhalb klinischer Strukturen stattfindet.
Die außerklinische Intensivversorgung hat sich im zurückliegenden Jahrzehnt allein zahlenmäßig rasant entwickelt: So wurden noch im Jahr 2005 laut Eurovent-Studie lediglich 5 000 Menschen in Deutschland von auf Beatmungspflege spezialisierten ambulanten Pflegediensten versorgt. Heute geht man von mehr als dreimal so vielen beatmungspflichtigen Klienten aus, die außerklinisch mit maschineller Beatmung versorgt werden (3, 4). Die Leistungserbringung kann in der eigenen Häuslichkeit, in Wohngemeinschaften (WG) oder in speziell für intensivpflichtige Klienten konzipierten stationären Einrichtungen, sogenannten Intensivpflegezentren, erbracht werden (5).
Professionalität ist unerlässlich
Die außerklinische Versorgung von intensivpflichtigen Personen erfordert neben vertieften anatomischen und physiologischen Kenntnissen der Atmung auch besondere Fähigkeiten zur pflegerischen und medizinischen Versorgung, die nicht auf bestehende klinische Ressourcen zurückgreifen kann. Ein hohes Maß an Professionalität bei den Pflegenden, eine selbstständige Arbeitsweise sowie strukturelle und organisatorische Qualität sind unabdingbar, um eine gute Versorgung sicherzustellen.
Allein die Überleitung und Aufnahme eines intensivpflichtigen Patienten in eine der genannten Versorgungsformen ist eine große Herausforderung. Denn es handelt sich meist um Hochrisikopatienten, die Gefahr laufen, aufgrund von Schnittstellenproblemen während der Überleitung unzureichend versorgt zu werden.
Ein professionell geplantes Überleitungs- und Aufnahmemanagement ist äußerst bedeutsam (6), um eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten sicherzustellen.
Dies ist spätestens seit dem Inkrafttreten des Rahmenvertrags zum Entlassmanagement nach § 39 SGB V auch gesetzlich klar geregelt: Es gilt, über eine professionelle Überleitung gesundheitliche Risiken, unnötige Belastungen für den Patienten und hohe Folgekosten zu vermeiden. Die Maxime der Überleitung sollte sein, den Wünschen des Klienten weitgehend zu entsprechen – auch wenn diese nicht immer mit dem gesetzlich zustehenden Bedarf übereinstimmen (6).
Ein sensibler Prozess
Die Neuaufnahme eines intensivpflichtigen Klienten aus einem Krankenhaus in die außerklinische Weiterversorgung ist ein sensibler Prozess. Für das Gelingen sind folgende Einzelschritte von Bedeutung:
Der erste Kontakt zwischen Krankenhaus und außerklinischem Pflegedienst: In der Regel nehmen die behandelnde Klinik, die Rehabilitationseinrichtung oder die Angehörigen Kontakt mit Pflegedienstleitern potenzieller außerklinischer Intensivpflegedienste auf. Nach einer kurzen Beschreibung des Klienten hinsichtlich seines pflegerischen Bedarfs sowie den individuellen Vorstellungen und Wünschen wird geprüft, ob die Belegungs- und Personalkapazitäten in der gewünschten Versorgungsform angeboten werden können. Wenn dies der Fall ist, ist ein zeitnaher Termin zum Erstgespräch in der Klinik oder gegenwärtigen Versorgungseinrichtung sinnvoll.
Bereits zu diesem frühen Zeitpunkt ist es ratsam, einen Case Manager zu involvieren, der den gesamten Überleitprozess steuert und begleitet. Case Manager werden mittlerweile sowohl von Krankenhäusern als auch von Kostenträgern und vereinzelt von Intensivpflegediensten beschäftigt.
Das erste persönliche Gespräch: Im Vorfeld des Erstgesprächs wird kommuniziert, dass die Anwesenheit des behandelnden Arztes, einer verantwortlichen Pflegefachkraft der Station und des Sozialdienstes dringend erforderlich ist. Auch die Präsenz eines Mitarbeiters des Therapeutenteams ist meistens sinnvoll.
In diesem ersten Gespräch sollten neben grundlegenden Informationen zum Klienten auch folgende Punkte besprochen werden:
- Diagnosen,
- Prognosen,
- Ziele (kurz-, mittel-, langfristig),
- geplanter Entlassungstermin,
- Empfehlungen zur ärztlichen Weiterbehandlung,
- Empfehlungen zur therapeutischen Weiterversorgung,
- involvierte Provider und/oder verordnete Hilfsmittel,
- physische und psychische Lage des Klienten aus Sicht der klinischen Versorger,
- Ressourcen und Probleme bei der bisherigen Behandlung (z. B. Besonderheiten beim Wechsel der Trachealkanüle).
Aufgrund der Komplexität der Klientenüberleitung und der Risiken des Informationsverlustes ist es empfehlenswert, einen ausführlichen Aufnahme- und Überleitbogen (Abb. 1) zu verwenden. Besprochene Aspekte können so schriftlich fixiert und am Ende des Gesprächs reflektiert werden.
Folgegespräche: Nachdem alle klinischen Fragen geklärt und Abläufe im Erstgespräch besprochen wurden, ist der nächste Schritt das Kennenlernen des Patienten und seiner Angehörigen oder seines Betreuers. Prinzipiell ist es nicht ausgeschlossen, dass der Angehörige/Betreuer am Erstgespräch teilnimmt. Häufig ist es aber ratsam, beide Gespräche zu trennen, da der ärztlich geforderte Bedarf nicht immer mit den individuellen Bedürfnissen der Klienten oder der Angehörigen zu vereinen ist. Das Folgegespräch kann je nach Wunsch des Klienten und des Angehörigen am Patientenbett, in Räumlichkeiten der Klinik, in den Räumlichkeiten der Niederlassung oder auch im privaten Bereich stattfinden. In diesem Gespräch spielt die Aufnahme von Wünschen, Emotionen, Fähigkeiten, Ressourcen, Zielen und Ängsten eine große Rolle. Die Beratung und Aufklärung zu den unterschiedlichen Versorgungsmöglichkeiten ist unerlässlich. Es ist darauf zu achten, dass der Patient und seine Angehörigen nicht mit Informationen überhäuft werden. Denn auch hier droht sonst Informationsverlust.
Zudem ist es wichtig, dass Klienten und die Angehörigen während des gesamten Überleitprozesses denselben Ansprechpartner haben. Diese Person, zumeist der Case Manager oder die verantwortliche Bezugspflegekraft, übernimmt auch die Aufgabe des Teachings der in der zukünftigen Versorgung des Klienten arbeitenden Mitarbeiter. Diese sollen bereits vor Übernahme optimal über den Klienten informiert sein, um Missverständnissen vorzubeugen.
Im Rahmen der neuen Qualitätsprüfrichtlinie ist nunmehr gefordert, innerhalb der ersten 14 Tage der außerklinischen Versorgung mehrere Fallbesprechungen gemeinsam mit dem Versorgungsteam zu realisieren.
Wie wird außerklinische Intensivpflege finanziert?
Bereits vor der Übernahme muss der zuständige Kostenträger – zumeist die Krankenkasse des Klienten – schriftlich über die Überleitung des Klienten in die außerklinische Versorgung informiert werden, da dieser künftig die behandlungspflegerische Leistung zahlen muss. Bei gewünschter Übernahme von grundpflegerischen Leistungen im Rahmen des elften Sozialgesetzbuches (SGB XI) muss ein Angebot mit und für den jeweiligen Klienten erstellt werden. An dieser Stelle ist es ratsam, sofern noch nicht geschehen, noch vor der Übernahme einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit bei der jeweilig zuständigen Pflegekasse zu stellen, um zeitnah einen Pflegegrad zu erwirken, der die Kosten der grundpflegerischen Leistung zum Teil abdecken soll. Eine Besonderheit bei der Finanzierung außerklinischer Intensivpflege stellt die Verordnung einer Überwachungspflicht/speziellen Krankenbeobachtung dar, die meist über 24 Stunden erfolgen muss und die die häufigste Indikation der außerklinischen Intensivpflege ist. Die Verordnung wird meist erst kurz vor oder zur Entlassung und Überleitung in die außerklinische Versorgung durch den behandelnden Klinikarzt oder zum Zeitpunkt der Entlassung durch den Hausarzt ausgestellt. Die Kostenzusagen der jeweiligen Kostenträger lassen häufig noch mehrere Wochen nach erfolgreicher Überleitung auf sich warten.
Häufiges Problem: Zeitdruck
Wenn ein Klient vom Krankenhaus in die außerklinische Versorgung überführt wird, übernimmt in den meisten Fällen ein Mitarbeiter des Sozialdienstes der stationären Einrichtung das Schnittstellen-Management.
Der Sozialdienst übernimmt hier primär administrative Verwaltungsaufgaben wie die Sicherung von Finanzmitteln, die Beschaffung von Heimplätzen, die Beratung zu möglichen ambulanten Pflegediensten und die Regelung von Maßnahmen der Rehabilitation oder Anschlussheilbehandlung. Dies stellt einen wesentlichen Unterschied zum Case Management dar. Ein gut implementiertes Case Management erkennt frühzeitig Hochrisiko-Klienten und beginnt seine Arbeit hinsichtlich der erfolgreichen Überleitung optimalerweise bereits zum Beginn der innerklinischen Behandlung. Der Mitarbeiter des Sozialdienstes hingegen wird durch den behandelnden Arzt oder die versorgende Station hinzugezogen, um sich am Überleitprozess zu beteiligen.
Bei der Koordination der Überleitung ist der Zeitdruck häufig ein Problem. Gerade bei gewünschter Einzelversorgung eines intensivpflichtigen Klienten in der eigenen Häuslichkeit gibt es viele Aufgaben, die vom Intensivpflegeanbieter organisiert und geplant werden müssen. Dazu zählen die optimale Zusammenstellung des Pflegeteams und die sorgfältige Vorbereitung auf den Klienten, was unter anderem eine Geräteeinweisung durch den Provider oder eine Fallbesprechung erfordern kann. Aber auch die Klärung der notwendigen ärztlichen Weiterversorgung des intensivpflichtigen Klienten und die Bereitstellung von Versorgungshilfsmittel wie Pflegebett, Absauggeräte und Personenlifter können mehr Zeit in Anspruch nehmen. Der 2009 vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) veröffentlichte und sich derzeit in der Überarbeitung befindende Expertenstandard „Entlassungsmanagement“ ist eine hilfreiche Leitlinie, die mit der Überleitung von Patienten zu tun hat. Der Expertenstandard beschreibt unter anderem, wie die Beratung von Patienten und Angehörigen sowie der Informationsaustausch der am Entlassungsprozess beteiligten Personen aussehen sollten (7).
Überleitung ist ein komplexer Prozess
Am Tag der Entlassung der Klienten in die außerklinische Weiterversorgung ist das Überleitmanagement in den wesentlichen Punkten bereits erfolgt. Alle initial eingeleiteten Maßnahmen zur Aufnahme sind abgeschlossen, das Team ist auf den Klienten eingestellt. Ein eingewiesenes Pflegeteam sowie alle notwendigen Hilfs- und Pflegemittel stehen dem Klienten zur Verfügung. Als vertrauter Ansprechpartner begleitet die Bezugspflegekraft, die auch die Überleitung vom Tag des Erstkontakts begleitet hat, den Einzug oder die Rückkehr in die Häuslichkeit. Der Hausarzt wird über die Ankunft informiert. Ein Termin zum zeitnahen Hausbesuch ist möglichst noch am gleichen Tag realisiert, zumindest aber vereinbart. Jederzeit sollte die Möglichkeit auch nach der Übernahme gegeben sein, auch künftig mit den Kollegen der Klinik Rücksprache zu halten.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Überleitung eines dauerhaft intensivpflichtigen Menschen aus der klinischen in die außerklinische Versorgung ein komplexer Prozess ist, der eine professionelle Vorgehensweise aller beteiligten Berufsgruppen erfordert. Eine hohe Flexibilität ist hier unumgänglich. Insbesondere der Wille des Klienten muss berücksichtigt werden, um ein selbstbestimmtes Leben zu gewährleisten. Das primäre Ziel der außerklinischen Intensivpflege muss neben der fachlich adäquaten Betreuung die Rückkehr des Klienten in ein möglichst normales Leben sein, in dem die gesundheitlichen Einschränkungen des Klienten deutlich in den Hintergrund rücken.
(1) Statistisches Bundesamt: Bevölkerungsvorausberechnung. www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Bevoelkerung/Bevoel kerungsvorausberechnung/Bevoelkerungs vorausberechnung.html, Zugriff 20.1.2017
(2) Statistisches Bundesamt: Pflegebedürftige heute und in Zukunft. www.destatis.de/DE/Publikationen/STATmagazin/Soziales/ 2008_11/2008_11Pflegebeduerftige.html, Zugriff 20.1.2017
(3) Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Außerklinische Beatmung: Stellungnahme der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft für Außerklinische Beatmung (DIGAB e.V.) zu den Ausführungen von Dr. Matthias Thöns aus Witten auf dem Bremer Palliativkongresses am 20. März 2015. www.digab.de/startseite/neuigkeiten/detailansicht/?tx_ttnews%5Btt_news%5D=38&cHash=039186c1ab8257b93cca90fd9064d74b, Zugriff 20.1.2017
(4) Lloyd-Owen, S. J. et al.: Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J. 2005 Jun; 25 (6): 1025–31
(5) Isfort, M. et al.: Pflege-Thermometer 2016. Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. (dip), Köln 2016
(6) Hammermüller, S.: Die Rolle des Assessments in der außerklinischen Intensivpflege. In: Gepflegt durchatmen; 2017, 35 (1): 45–48
(7) Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. 06/2009; Osnabrück
