Cardiac Arrest Center verbessern die Überlebensrate nach prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand. Der Beitrag beschreibt die wichtigsten Schritte und größten Hürden des Implementierungsprozesses bis zur Zertifizierung am Beispiel des Marienhospitals Osnabrück.
Laut Jahresbericht des Reanimationsregisters haben Notärzte und Rettungsdienste im Jahr 2021 circa 60.000 Menschen in Deutschland wiederbelebt [1]. Das Überleben und das neurologische Outcome außerklinisch reanimierter Patientinnen und Patienten („Out-of-hospital cardiac arrest“, OHCA) sind nicht nur von einer durch Laien und Rettungsdienst möglichst gering gehaltenen No-flow-time, sondern insbesondere von der Qualität der Weiterversorgung in der annehmenden Klinik abhängig.
Eine US-amerikanische Langzeitstudie [2] hat gezeigt, dass Krankenhäuser mit hohen Fallzahlen eine verbesserte Versorgungsqualität aufweisen. Entscheidend ist zudem, die Ursache, die zum Kreislaufstillstand geführt hat, zu diagnostizieren und qualitativ hochwertig zu beheben. Krankenhäuser, die diese Faktoren erfüllen, können sich seit dem Jahr 2017 zum sogenannten Cardiac Arrest Center (CAC) zertifizieren lassen. Dies hat zum einen den Vorteil, dass der Rettungsdienst die Patienten zielsicher zuweisen kann [3] und diese zum anderen die bestmögliche Versorgung erhalten.
In den häufigsten Fällen ist ein Kreislaufstillstand kardialer Ursache. Ein Beispiel ist ein akuter Myokardinfarkt, bei dem eine perkutane Koronarintervention innerhalb der ersten 90–120 Minuten erforderlich ist [4]. Auch nichtkardiale Ursachen wie Traumata, Lungenembolien und schwere Schockzustände gilt es, zeitnah und mit guter Qualität zu behandeln.
Um eine exzellente Weiterversorgung von außerhalb des Krankenhauses reanimierten Patienten gewährleisten zu können, müssen die beteiligten Fachdisziplinen nicht nur eine hohe spezifische Qualität aufweisen, sondern vor allem sehr gut miteinander kooperieren. Eine solch enge Zusammenarbeit ist möglich in Cardiac-Arrest-Zentren (CAC), da sich dort Kardiologie, Neurologie, Anästhesiologie und gegebenenfalls Unfallchirurgie interdisziplinär auf die Versorgung dieser Patienten ausrichten. Eine Zertifizierung stellt sicher, dass alle CAC die gleichen strukturellen, organisatorischen und logistischen Aspekte erfüllen.
Prozess der Zertifizierung
Ein Krankenhaus, das sich zum CAC zertifizieren lassen möchte, muss ungefähr ein Jahr für die Vorbereitungen einkalkulieren. Diese bestehen zunächst aus einer Beurteilung der Ausgangslage, der Erfüllung der Anforderungen aus dem Kriterienkatalog des Deutschen Rats für Wiederbelebung (German Resuscitation Council, GRC) und zuletzt der Planung des Audits [5] mit CERT IQ, einem Zertifizierungsdienstleister, der sich auf das Gesundheitswesen spezialisiert hat.
Das Marienhospital Osnabrück (MHO) ist mit 630 Betten das größte Krankenhaus der Niels-Stensen-Kliniken (NSK). Es verfügt unter anderem über eine zentrale Notaufnahme mit zwei Schockräumen, drei Herzkatheterlabore, eine interdisziplinäre Intensivstation mit 26 Beatmungsplätzen und beinhaltet das ECMO-Zentrum West-Niedersachsen. Im Jahr 2021 wies die Rettungsleitstelle Osnabrück dem MHO 116 OHCA-Patienten zu.
Die hohe Fallzahl und der Aspekt, dass sich in der gesamten Region Weser-Ems nur eine weitere zertifizierte Klinik befindet, waren ausschlaggebend für das Zertifizierungsvorhaben. Nach Gründung einer Arbeitsgruppe – bestehend aus Pflegenden der Intensivstation und dem Herzkatheterlabor (HKL) sowie interventionellen Kardiologen, Internisten und Anästhesisten – teilte diese den Kriterienkatalog auf und bearbeitete die einzelnen Punkte.
Dieser Katalog umfasst sieben Kategorien, in denen allgemeine, apparative, räumliche und personelle Voraussetzungen sowie therapeutische Strategien, diverse Standardvorgehensweisen (Standard Operating Procedures, SOP) und eine Kooperation mit dem HKL gefordert werden [5].
Zuallererst formulierte die Arbeitsgruppe eine Geschäftsordnung, in der sie die zu vergebenden Positionen mit ihren Aufgaben, die allgemeine Struktur, die involvierten Fachabteilungen, Zielsetzungen und ein jährliches Budget festlegten.
Planung der Abläufe
Damit jeder Patient einen unabhängig von den Akteurinnen und Akteuren analogen Behandlungspfad erfährt, ist in den SOP unter anderem die Übernahme im CAC geregelt [5]. Die Abbildung zeigt, dass je- des Mitglied des Cardiac-Arrest-Receiving-Teams (CART) sowie die benötigten Apparate einen festen Platz haben.
Der Anästhesist steht am Kopf des Patienten und ist für die Sicherung des Atemwegs, die Anlage von Gefäßzugängen, die Applikationen von Medikamenten und die Fortführung der kardiopulmonalen Reanimation (CPR, Cardiopulmonary Resuscitation) zuständig.
Die Anästhesiepflege stellt die Monitorüberwachung sicher, die Intensivpflegekraft platziert die mechanische Reanimationshilfe und unterstützt bei weiterer Diagnostik und der Teamleader nimmt von der rechten Seite eine orientierende Sonografie vor.
Im MHO hat sich die Klinikleitung aufgrund der infrastrukturell guten Voraussetzungen für eine zentrale Versorgung der OHCA-Patienten im Schockraum entschieden. Die Wege zum HKL und Computertomografen (CT) sind schnell zu bewältigen, für Therapie und Diagnostik ist das Basismaterial vorhanden, lediglich das mechanische Thoraxkompressionsgerät und einen mobilen Defibrillator müssen die Intensivpflegenden organisieren und mitbringen.
Ist die Einlieferung eines OHCA-Patienten via Rettungsdienst angekündigt, löst eine Funkschleife zunächst einen Voralarm und kurz vor Ankunft den Hauptalarm aus. Ausschlaggebend für ein gutes neurologisches Outcome ist eine standardisierte Postreanimationsbehandlung, die ein gezieltes Temperaturmanagement (TTM, Targeted Temperature Management) einschließt.
Abhängig vom initialen Rhythmus und der No-flow-time, wird der Patient innerhalb der ersten vier Stunden nach dem Ereignis für 24 Stunden auf eine Temperatur von 33 Grad Celsius heruntergekühlt oder zwischen 36 und 37 Grad Celsius gehalten; Fieber sollte in jedem Fall vermieden werden. Dafür wird ein spezieller Heat-Exchange-Katheter in die Vena cava inferior vorgeschoben. Kontraindiziert ist die Kühlung unter anderem bei Patienten mit unkontrollierbaren Gerinnungsstörungen, Traumata oder einer bestehenden Schwangerschaft [6].
Hürden der Implementierung
Neben den Kosten für Audit, Zertifizierung, Rezertifizierung und die Aufnahme der OHCA-Patienten in das deutsche Reanimationsregister muss sich das CART, bestehend aus Pflegenden sowie Ärztinnen und Ärzten, regelmäßigen zertifizierten Reanimationsschulungen unterziehen, um eine gemeinsame Routine in technischen und nichttechnischen Fertigkeiten zu entwickeln.
Die Forderungen einer Mindestanzahl von zwölf Personen, die Kurse des Europäischen Rats für Wiederbelebung (European Resuscitation Council, ERC) absolviert haben (ERC-Provider), und einem einheitlichen Ausbildungsmodul decken sich mit dem Anspruch der Niels-Stensen-Kliniken, alle Mitarbeitenden in Highcare-Bereichen jährlich zum Thema erweiterte Reanimationsmaßnahmen zu schulen. So konnten die Fortbildungen im angrenzenden Niels-Stensen-Bildungszentrum auf ein breiteres Angebot an ACLS- und ERC-Kursen, die Richtlinien zu Reanimationsmaßnahmen vermitteln, erweitert werden.
Ein weiterer begünstigender Aspekt ist die starke Empfehlung zur Etablierung von CAC zur Behandlungsoptimierung und Outcome-Verbesserung in den aktuellen Reanimationsleitlinien 2021 [6]. Um alle Beteiligten des CART auf den gleichen Wissensstand bringen zu können, anfängliche Fragen zu klären und Unsicherheiten zu minimieren, erfolgten Mitarbeiterschulungen vor dem Start der Testphase.
Schulung der Mitarbeitenden
Um sowohl das ärztliche als auch das pflegerische Personal für die geplante CAC-Implementierung fachlich vorzubereiten, haben mittlerweile insgesamt 19 Pflegekräfte, Ärztinnen und Ärzte aus den beteiligten Berufsgruppen der CAC-Alarmierung die ERC-Schulung zum ALS-Provider (Advanced Life Support) durchlaufen.
Im ALS-Provider-Kurs lernen die Teilnehmenden anhand gezielter Fallsimulationen, Skill-Stations und eines geringen theoretischen Teils die Durchführung einer hochwertigen Reanimation, das Erkennen und Beseitigen reversibler Ursachen eines Kreislaufstillstands und die adäquate Versorgung in der Postreanimationsphase. Ziel der Fortbildung ist grundsätzlich, dass die Absolventinnen und Absolventen eine Reanimation im interprofessionellen Team strukturiert leiten können [7]. Die bewusst interprofessionelle Streuung dieser Qualifikation im ärztlichen und pflegerischen Bereich soll die Qualität der Versorgung im Schockraum möglichst breit steigern.
Neben den Vorteilen für die direkte Patientenversorgung im Versorgungsbereich des CAC werden die geschulten Mitarbeitenden auch in der abteilungs- und hausinternen Fortbildung zur innerklinischen Notfallversorgung eingesetzt. Sie absolvieren regelmäßige Reanimations- und ECLS-Simulationstrainings (Extrakorporale Lebenserhaltungssysteme, Extracorporeal-Life-Support-Systems) unter realistischen Bedingungen in den jeweiligen Versorgungsorganen der CAC-Struktur. Dazu gehören interprofessionelle Fallsimulationen mit Anlage einer veno-arteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) unter laufender Reanimation im CAC-Schockraum, dem HKL und der Intensivstation.
Ziel der abteilungsinternen Reanimationssimulationen ist, auch im breiten Team Selbstsicherheit und hohe fachliche Kompetenz aufzubauen. Dies fördert die Teilnahme aller Mitarbeitenden am CAC-Programm und vermeidet frustrierende Überforderungssituationen. Zusätzlich zu den Fallsimulationen schulen vereinzelt auch die Hersteller der relevanten Unterstützungsgeräte die Mitarbeitenden. Die interprofessionelle Gestaltung dieser Fortbildungen fördert darüber hinaus den kollegialen Austausch und die Zusammenarbeit im Team.
Vorteile und Herausforderungen
Eine viermonatige Erprobungsphase endete mit dem Audit. Die endgültige Zertifikatserteilung folgte zwei Monate später. Somit zählt das Marienhospital Osnabrück seit April 2023 offiziell zu den 90 zertifizierten Cardiac-Arrest-Zentren in Deutschland.
In der Erprobungsphase hat das CART 35 Patienten im CAC des MHO versorgt. Während der ersten Alarmierungen ließen sich dank der Anwesenheit organisatorisch beteiligter Oberärztinnen und -ärzte Probleme im Ablauf der CAC-Versorgung direkt nachregulieren und verbessern. Zweifel der beteiligten Mitarbeitenden am neu implementierten System ließen sich ebenfalls beseitigen. Die beteiligten Berufsgruppen profitieren von einer zentralen Beurteilung und Priorisierung der anstehenden Diagnostik und Therapieoptionen sowie einer Reduktion vermeidbarer Patiententransporte.
Auffallend ist die hohe Zahl der im CAC-Schockraum beendeten Reanimationen. So entsteht unter den Mitarbeitenden der Eindruck, dass ein Krankenhaus als CAC auch zu einem großen Teil als selektives Organ in der Rettungskette wirkt, das nach kurzer Übersichtsdiagnostik und Prognosebewertung einen großen Teil der präklinisch eingeleiteten Reanimationsmaßnahmen einstellen muss. Daraus ergeben sich zusätzliche psychische Belastungen für die Mitarbeitenden, die durch gezieltes Debriefing und kurzfristige Supervisionen aufgefangen werden müssen.
Sehr positiv nahmen die Mitarbeitenden in der Anfangsphase der Implementierung die Unterstützung der mit der Räumlichkeit des Schockraums vertrauten Kolleginnen und Kollegen der zentralen Notaufnahme (ZNA) wahr. So half das ZNA-Personal bei der Beschaffung von Material während der Patientenversorgung und durch räumliche Anpassungen im Schockraum.
Außerdem fiel während der ECLS-Simulationen im interprofessionellen Team auf, wie wichtig und anspruchsvoll die adäquate und strukturierte Kommunikation während der ECMO-Anlage unter laufender Reanimation zwischen dem „Kopf-Team“, das die Reanimation leitet, und dem „Fuß-Team“, das die ECMO-Anlage vornimmt, ist. Als besonders attraktiv nahmen jene Teilzeitkräfte oder jüngere Kollegen die Schulungen wahr, die sich ohne eine vorherige Simulation die Teilnahme an einer reellen CAC-Versorgung nicht zugetraut hätten.
Für die Zukunft gilt es, einzelne Aspekte der ökonomischen Aufgabenverteilung im interprofessionellen Team zu optimieren. So beschrieben die Intensivpflegenden eine hohe zeitliche Belastung und damit einhergehend weniger Zeit für die von ihnen betreuten Patienten. Die Mitarbeitenden der Anästhesiepflege bemerkten, dass sich der hohe Zeitaufwand für die Transportbegleitung der Patienten nur schwierig in die sonstigen Abläufe des Anästhesieprogramms integrieren ließ. Zusätzlich gilt es, neben den innerklinischen Abläufen die Schnittstellen zur präklinischen Versorgung zu optimieren, zeitliche Abläufe zu beschleunigen und die Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst zu stärken.
Im Rahmen von Reevaluationen prüft das Organisationsteam des CAC-Komitees den Optimierungsbedarf zwischen den einzelnen Abteilungen und moderiert entsprechende Anpassungen.
[1] Fischer M, Wnent J, Gräsner JT et al. Öfentlicher Jahresbericht 2021. Deutsches Reanimationsregister (2022). Außerklinische Reanimation 2021. Im Internet: www.reanimationsregister.de/downloads/oeffentliche-jahresberichte/oeffentliche-jahresberichte-ausserklinische- reanimation/9-ausserklinischer-jahresbericht-2021/file.html
[2] Elmer J, Rittenberger JC, Coppler PJ et al (2016): Long-term survival benefit from treatment at a specialty center after cardiac arrest. Resuscitation 2016; 108: 48–53. doi: 10.1016/j.resuscitation.2016.09.008
[3] Scholz KH, Böttiger BW. Warum brauchen wir Cardiac-Arrest- Zentren? In: Herz 2018; 43 (6): 506–511. doi: 10.1007/s00059-018-4728-9
[4] Scholz KH, Busch HJ, Frey N et al. Qualitätskriterien und strukturelle Voraussetzungen für Cardiac Arrest Zentren – Update 2021. Kardiologe 2021; 15 (6): 536–541. doi: 10.1007/s12181-021-00517-1
[5] Grübl T, Nauheimer D, Wolff H et al. Zertifizierung von Cardiac- Arrest-Zentren. Notfall Rettungsmed 2023; 26 (1): 23–29. doi: 10.1007/s10049-021-00975-w
[6] Michels G, Bauersachs J, Böttiger BW et al. (2022): Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) zur kardiopulmonalen Reanimation 2021: Update und Kommentar. Kardiologe 2022; 16 (1): 22–33. doi: 10.1007/s12181-021-00518-0
[7] Deutscher Rat für Wiederbelebung – German Resuscitation Council (GRC). ALS-Refresher Kurse (ERC ALS-Refresher). Im Internet: www.grc-org.de/kurse/formate
