Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verabschiedete „Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene“, die den Personal- bedarf für neonatologische Intensivstationen festlegt, ist ab diesem Jahr verbindlich umzusetzen. Kinderkliniken müssen ihre Arbeitsabläufe nun grundlegend neu strukturieren – doch die Richtlinie ist weiter umstritten.
Die „Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene“ (QFR-RL) nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V wurde am 20. Juni 2013 vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem höchsten Beschlussgremium im Gesundheitswesen, als Änderung der bereits bestehenden „Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen“ beschlossen. Im Dezember 2016 ist sie weiter konkretisiert worden und ab diesem Jahr verbindlich umzusetzen. Ihre Umsetzung soll Säuglingssterblichkeit und frühkindlich entstandene Behinderungen reduzieren sowie die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen verbessern. In der Richtlinie sind verschiedene Aspekte geregelt. Herzstück ist die differenzierte Zuweisung nach dem Risikoprofil von Früh-und Reifgeborenen in eine sogenannte „Versorgungsstufe“. Die Einteilung sieht vier Versorgungsstufen vor:
- Versorgungsstufe I: Perinatalzentrum Level 1
- Versorgungsstufe II: Perinatalzentrum Level 2
- Versorgungsstufe III: Perinataler Schwerpunkt
- Versorgungsstufe IV: Geburtsklinik.
An die Einteilung zu den Versorgungsstufen sind definierte Anforderungen gestellt, die von den Krankenhäusern jeweils nachgewiesen werden müssen. Nur dann dürfen die entsprechenden Leistungen erbracht werden. Die Kriterien für die Zuordnung in eine der vier Versorgungsstufen sind unter anderem Geburtsgewicht, Schwangerschaftswoche und Mehrlingsschwangerschaften. Neben diesen „formalen“ Kriterien gibt es Anforderungen an die personelle, fachliche und infrastrukturelle Ausstattung der unterschiedlichen Versorgungsstufen.
Für den neonatologischen Intensivbereich sind für die Pflege Anforderungen zur Versorgung von Frühgeborenen unter 1500 g Geburtsgewicht festgeschrieben. Es wird eine Eins-zu-eins-Betreuung je intensivtherapeutischem Patient erwartet und eine Eins-zu-zwei-Betreuung für Intensiv-Überwachungspatienten. Alle anderen folgen einem Schlüssel von eins-zu-vier. Für die Einstufung sind Kriterien entwickelt worden, die pro Schicht zu einer Bewertung der aktuell geforderten Betreuungsintensität führen, aus der sich dann die Schichtstärke ergibt. Darüber hinaus ist durchgehend die Qualifikation der Gesundheits- und Kinderkrankenpflege gefordert und hiervon eine Quote von 40 Prozent fachweitergebildeter Pflegender. Einen solch klar formulierten Personal-Patienten-Versorgungsschlüssel hat es bislang noch an keiner Stelle in Deutschland gegeben.
Richtlinie bewirkt andere Strukturen
Die Qualitätssicherung und -verbesserung hat bei der Versorgung der Patienten des Kinder- und Jugendkrankenhauses „Auf der Bult“ eine zentrale Bedeutung. Wir haben uns deshalb in den vergangenen Jahren intensiv mit den Inhalten der Richtlinie für die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen beschäftigt und an vielen Punkten unsere Abläufe und Prozesse an die gewünschten Ziele angepasst.
Doch was bedeuten die zahlreichen Neuerungen für den Alltag auf einer neonatologischen Intensivstation? Pro Schicht sind die aktuellen Patienten in die Kategorien „Intensivtherapie“, „Intensivüberwachung“ und „Andere“ einzugruppieren sowie die Schichtstärke an die geforderten Versorgungszahlen anzupassen. Jede Schicht, die diesen Anforderungen nicht entspricht, wird erfasst; die Abweichung muss dokumentiert und begründet werden. Der Sprachgebrauch aus der Leitlinie ist hier mit dem Wort „Erfüllen“ belegt worden. Es gibt jetzt „erfüllte“ und „nicht-erfüllte“ Schichten. Die Versorgungsquote soll jederzeit erfüllt sein, also in jeder Schicht.
Unplanbare Ereignisse wie Notsectios und Neuaufnahmen, die zu einer erhöhten Schichtstärke aufgrund erhöhter Patientenzahl führen, müssen unverzüglich in der Einsatzplanung berücksichtigt werden. Die Schicht, in der das unerwartete Ereignis eintritt, wird dabei – auch wenn „nicht erfüllt“ – neutral bewertet. In der Folgeschicht ist dann die geforderte Schichtstärke vorzuhalten.
Die Personaleinsatzplanung benötigt zu diesem Zweck flexible und anpassbare Steuerungsinstrumente. Die bisher bekannten Modelle „Rufdienst“ und „Bereitschaftsdienst“ sind hierfür nicht ausreichend. Die Verlässlichkeit der Vorplanung der Schichten wird durch ein gefordertes Maß an flexiblen Einsatzerfordernissen ergänzt. Zusätzliche Modelle wie sogenannte Standby- oder Flexi-Schichten, in deren Rahmen Pflegende aus anderen Abteilungen kurzfristig auf den neonatologischen Intensivbereich abgerufen werden, können hier Lösungsmöglichkeiten darstellen. Ein Ausfallmanagement für krankheitsbedingten Ausfall von Pflegenden – und damit einer Reduzierung der vorgeplanten Schichten – ist hierbei noch nicht berücksichtigt.
Die beiden Steuerungsgrößen „Patienten“ und „Schichtstärke“ müssen wechselseitig berücksichtigt und koordiniert werden. Sowohl Patientenverlegungen aus dem Intensivbereich als auch eine Anpassung der Schichtstärke können zu den gewünschten Ergebnissen führen. In der langjährigen Personalplanung ist der notwendige Einsatz zur Erreichung der Fachweiterbildungsquote abzubilden und im Personalbedarf zu berücksichtigen. Unabhängig von den genannten Steuerungsmöglichkeiten ist mit einem wirksamen Ausfallmanagement sicherzustellen, dass Krankheitsausfälle von Pflegenden die geplante Schichtbesetzung nicht gefährden.
Die Anforderungen, die aus der Richtlinie hervorgehen, führen auch im Kinder-und Jugendkrankenhaus „Auf der Bult“ zu einer Veränderung der bisherigen Arbeitsabläufe. Ein hoher, punktgenauer Dokumentationsaufwand pro Schicht muss mögliche Veränderungen erfassen und Steuerungsmöglichkeiten initiieren, die auf die Veränderungen reagieren. In interdisziplinärer Zusammenarbeit müssen ärztliche und pflegerische Kollegen die Patientenbelegung mit der geforderten Schichtstärke koordinieren. Abteilungsübergreifend sind hierfür auch Verlegungsmöglichkeiten in andere Bereiche und Personaleinsätze aus anderen Bereichen des Kinderkrankenhauses zu erarbeiten.
Die Attraktivität der Pflegeberufe ist derzeit ein breites Thema in der Öffentlichkeit. Verlässliche Einsatzpläne und die Vereinbarkeit von Familie, Freizeit und Beruf sind wichtige Kriterien für die Arbeitszufriedenheit und die berufliche Identität. Da durch die Leitlinie ein hohes Maß an flexiblen Personaleinsatz erwartet wird, gilt es, hierfür attraktive Schichtmodelle und Lösungen zu implementieren, die den individuellen Erwartungen nach Verlässlichkeit nicht entgegenstehen. Hier sind die Tarifpartner und Arbeitnehmervertretungen aufgefordert, sich an betrieblichen Lösungen zu beteiligen. Bislang wurde in der Neonatologie die Qualitätssicherung durch das Übermitteln von Daten zur Ergebnisqualität der Behandlung unserer Patienten transparent abgebildet. Die Richtlinie stellt diesem Verfahren durch die zusätzlich geforderte pflegerische Schichtstärke ein neues Element zur Seite. Bei der aktuellen Forderung einer Eins-zu-eins-, Eins-zu-zwei- oder Eins-zu-vier-Versorgung stellt sich die Frage, inwieweit dies ein evidenzbasiertes tragfähiges Kriterium zur Qualitätssicherung darstellt.
Offene Fragen, viele Unschärfen
Bei der derzeitigen Umsetzung der Inhalte aus der Richtlinie bleiben weitere Fragen offen: Wie ist die Versorgung von Frühgeborenen sichergestellt, wenn es aufgrund von Fachkräftemangel zu einer Nichterfüllung der Schichtstärken kommen kann? Eigentlich sollten durch die Richtlinie die größeren Fachabteilungen mit hoher multiprofessioneller Fachexpertise gestärkt werden. Derzeit erfüllen jedoch hauptsächlich kleine Abteilungen mit wenigen Fallzahlen von Frühgeborenen unter 1500 g Geburtsgewicht die Anforderungen an die Schichtstärke. Wird die Aufgabe, die Erfüllungsquote zu erreichen, dazu führen, dass andere Patienten in den Perinatalzentren nicht mehr versorgt werden können oder in andere Bereiche verlegt werden müssen, die nicht die vergleichbare fachliche Expertise aufweisen? Entsteht die Notwendigkeit, weniger gut eingearbeitete Springerkräfte einzusetzen? Werden evidenzbasierte Kriterien entwickelt, die eine Verbindung zwischen Schichtstärke und Ergebnisqualität bei der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen herstellen?
Die Impulse aus der Richtlinie fordern alle Beteiligten und Betroffenen auf, sich mit ihren Erfahrungen und Kompetenzen einzubringen und tragfähige Klärungen herbeizuführen. Im Rundschreiben 12/2017 der Deutschen Gesellschaft Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in Deutschland (GKinD) wird die aktuelle Entwicklung folgendermaßen kommentiert: „Bleibt festzuhalten: Wieder einmal hat es der G-BA nicht geschafft, eine stimmige Regelung zu vereinbaren, mit der die Parteien vor Ort etwas anfangen können. Stattdessen wurde ein neues Konfliktfeld geschaffen. Die QFR-RL ist der Beweis für die Konstruktionsfehler des G-BA. Seit vielen Jahren wird an der Richtlinie herumgepfuscht trotz zahlreicher Hinweise aus Fachkreisen, wie man es denn vernünftig machen könnte. Immer wieder kam es zu Nachbesserungen und man muss nun wirklich kein Prophet sein, um vorherzusagen, dass es an dieser Richtlinie noch viele Nachbesserungen geben wird. Leider stellt niemand die Grundsatzfrage, warum ausgerechnet die Frühgeborenenversorgung zum Testlabor der G-BA Organisation auserkoren wurde und ob das denn auch wirklich noch sinnvoll ist.“
Diesem Kommentar ist vom Grundsatz her zuzustimmen, denn: Für eine stringente Umsetzung bestehen derzeit noch viele Unschärfen und offene Fragen. Zeitgleich sorgt die Richtlinie dafür, dass viele Strukturen im Gesamtkrankenhaus aus dem Gleichgewicht geraten. Die Frage nach einer einheitlichen Qualitätssicherung bleibt unbeantwortet. Wünschenswert wäre gewesen, dass es für alle Patienten Personalbemessungszahlen gibt.
