Vernachlässigung, Aggressivität, Tötung – Gewalt ist ein facettenreiches Thema, das weitgehend tabuisiert ist. Dennoch ist es ein weitverbreitetes Phänomen und tritt in unterschiedlicher Art und Weise auf – alltäglich, auch auf Intensivstationen. Notwendig ist daher eine breit angelegte Sensibilisierung für dieses brisante Thema, damit präventive Maßnahmen greifen können.
Sandra Maier erscheint zum Spätdienst auf der Intensivstation. In der Übergabe erfährt die Fachkrankenpflegerin, dass zwei Kollegen im Dienst ausfallen. Es müssen nun zwölf Intensivpatienten von vier Pflegenden versorgt werden. Das gesamte Team ist verärgert über diese Situation und beginnt den Dienst frustriert. Besonders Sandra Maier ist verärgert, da sie nun davon ausgeht, heute keine Pause machen zu können.
Die 32-Jährige versorgt an diesem Tag drei beatmungspflichtige, hämodynamisch stabile Patienten. Bei einem Patienten sind im Frühdienst Abführmaßnahmen ergriffen worden, die noch nicht zum Erfolg geführt haben. Sandra Maier führt einen Hebe-Senk-Einlauf durch, mit mäßigem Erfolg. Nach Rücksprache mit dem Arzt erhält der Patient Neostigmin® und führt daraufhin ab. Im Laufe des Diensts wird er noch öfters abführen, sodass er mehrmals komplett pflegerisch versorgt werden muss. Dazu gehört auch der Wechsel eines Dekubitusverbands am Steiß. Aufgrund des hohen Arbeitsaufkommens haben die Kollegen wenig Zeit, Sandra Maier zu unterstützen. Sie beschränkt sich daher auf eine schnell und zweckmäßige pflegerische Versorgung.
Bei Dienstende führt der Patient erneut ab. Sandra Maier bittet ihre Kollegen um Unterstützung. Diese reagieren darauf mit Vorwürfen: Warum ließe sie denn ausgerechnet heute, bei personeller Unterbesetzung, Patienten abführen. Sandra Maier versorgt den Patienten daraufhin allein. Sie ist frustriert. Der Verband am Steiß ist verschmiert, teilweise schon abgelöst und hätte daher definitiv gewechselt werden müssen. Da Sandra Maier den Patienten aber nur mit großer Mühe allein versorgen kann und froh ist, das Laken gewechselt zu haben, entfernt sie den Verband, ohne ihn zu erneuern. Sie hofft, dass der Nachtdienst den nötigen Verbandswechsel beim nächsten Positionierungswechsel erkennen und durchführen wird.
Ein vielfältiges Phänomen
Das fiktive Fallbeispiel zeigt, dass es auf einer Intensivstation schnell zu einer aggressiven Handlung kommen kann. Aggressiv deshalb, weil Sandra Maier zwar die Notwendigkeit des Verbandwechsels erkennt, ihn aber absichtlich nicht durchführte. Damit hat sie die Versorgung des Patienten aktiv vernachlässigt. Die frustrierende Situation ließ Sandra Maier aggressiv werden gegenüber dem Patienten. Die Folgen der daraus resultierenden Vernachlässigung für den Patienten sind absehbar: Es besteht die Gefahr der Wundinfektion des Dekubitus.
Gewalt in der Pflege ist existent und kann in unterschiedlicher Art und Weise auftreten. Studien zufolge wird Gewalt im Pflegesetting meist auf der psychischen Ebene ausgeübt. In einer Studie des Zentrums für Qualität in der Pflege (ZQP) geben etwa 79 Prozent der befragten Pflegenden an, schon einmal unangemessene Dinge gesagt zu haben. Dies kann sich in unterschiedlichen Formen äußern, beispielsweise durch verbale Ausdrücke oder Drohungen. Körperliche Gewalt, aktiv und passiv durch Vernachlässigung, weist ebenfalls einen großen Anteil ausgeübter Gewalt auf. Laut ZQP-Studie gaben 20 Prozent an, körperliche Gewalt ausgeübt oder gesehen zu haben. Zusätzlich bekannten sich 27 Prozent der Befragten, Patienten absichtlich vernachlässigt zu haben. (1)
Es existieren zahlreiche Studien zum Thema Gewalt in der Pflege. Hauptsächlich werden in diesen Untersuchungen Senioren betrachtet, die in Pflegeheimen wohnen. Für den Bereich der Intensivpflege wurde bisher noch keine größere Studie durchgeführt. Auch wenn der Fall des ehemaligen Krankenpflegers und Massenmörders Niels Högel durch die Medien ging und damit die Problematik von Gewalt in der Intensivpflege öffentlich machte, ist das Thema weitgehend tabuisiert. Es ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen.
Wie entsteht Gewalt?
Frustration und Aggression sind die beiden wesentlichen Faktoren, die das Entstehen von Gewalt erklären. Ohne diese Emotionen wird sich nur schwer ein aggressives Verhalten entwickeln, das zu einer gewalttätigen Handlung führt. Ob eine Pflegeperson aber tatsächlich gewalttätig gegenüber einem Patienten wird oder nicht, hängt von verschiedenen Belastungsfaktoren ab (Abb. 1). Diese sind auf Intensivstationen in unterschiedlichem Ausmaß vorhanden. Es ist davon auszugehen, dass Kliniken der Maximalversorgung wahrscheinlich weniger mit fehlenden Arbeitsmaterialien belastet sind, als kleinere Kliniken, wobei die Fluktuationsrate in kleineren Kliniken wiederum weniger ausgeprägt ist als in Kliniken der Maximalversorgung.
Neben den Belastungsfaktoren müssen demnach weitere Aspekte berücksichtigt werden, die die Entstehung von Gewalt begünstigen. Meist handelt es sich hier um Faktoren, die mit den strukturellen Bedingungen der Klinik zusammenhängen. Zusätzlich ist die Persönlichkeit der Pflegenden zu beachten. Jeder Mensch ist anders, jeder Mensch geht mit Problemen, Herausforderungen sowie Gefühlen von Frustration und Aggressionen auf unterschiedlichster Weise um. Nicht jeder Pflegender hat per se ein Gewaltpotenzial.
An Pflegende auf Intensivstationen werden besondere Anforderungen gestellt, seien es Anforderungen zu medizinischen Fachwissen oder zu emotionalem Verhalten im Hinblick auf die Belastbarkeitsgrenze. Auf Intensivstationen sterben Patienten. Jede Intensivpflegeperson wird mit dem Thema Tod konfrontiert, teilweise sogar mehrfach täglich. Nicht jeder Mitarbeiter kann mit diesem Thema professionell umgehen. Da die Beziehung zwischen Pflegeperson und Patient durch ein Machtgefälle gekennzeichnet ist, ist in solch einer Position leicht ein Potenzial zum Machtmissbrauch vorhanden. Kommen nun Frustration und Aggression aufgrund von Belastungsfaktoren hinzu, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass Gewalt ausgeübt wird. Es ist also ein Zusammenspiel mehrerer Aspekte, die Pflegende zur Gewaltausübung veranlassen können.
Unterschiedliche Formen von Gewalt
Gewalt tritt nicht nur in unterschiedlichen Ebenen auf, beispielsweise als psychische, physische oder strukturelle Gewalt, sondern auch in verschiedenen Formen. Man unterscheidet hier aktive und passive Gewalt.
Aktive Gewalt ist jegliche bewusste Handlung, die bei einer oder mehreren Personen Schaden zufügen sollen. Dieser Schaden kann auf verschiedenen Ebenen ausgeübt werden (Abb. 2). In der Literatur werden neben der physischen, psychischen und aktiven Vernachlässigung zusätzlich weitere Ebenen der aktiven Gewaltform beschrieben. Hierzu zählen unter anderem die strukturelle, finanzielle, sexuelle und soziale Gewalt.
Die passive Gewaltform äußert sich nicht – wie die aktive Gewalt – durch eine absichtliche Ausübung einer gewalttätigen Handlung. Opfer passiver Gewalt kommen auf eine andere Art und Weise zu Schaden; die Formen passiver Gewalt sind in Abbildung 3 dargestellt. Die passive Vernachlässigung entsteht durch das Nichterkennen erforderlicher Pflegehandlungen. Die Notwendigkeit der Durchführung eines Verbandwechsels oder ähnlichen Interventionen wird dem Pflegenden nicht bewusst, sodass für den Patienten negative Folgen entstehen können. Das Nichterkennen solcher Bedarfssituationen kann aufgrund eines mangelnden Pflegeverständnisses oder einem zu geringen Potenzial an medizinischem Fachwissen der Pflegenden erfolgen. Hierbei kann der Patient zwar zu Schaden kommen, jedoch hat die Pflegekraft diesen Gewaltaspekt nicht absichtlich ausüben wollen.
Die strukturelle Gewaltform hingegen wird in der Literatur größtenteils zu der aktiven Gewaltform gezählt, allerdings nicht im Hinblick auf die Intensivpatienten. Strukturelle Gewalt äußert sich in Kliniken hauptsächlich durch Personalmangel. Dieser wirkt sich besonders drastisch im pflegerischen Bereich aus, sei es auf einer Normalstation oder der Intensivstation. Neu strukturierte Rahmenbedingungen, nach denen Pflegekräfte arbeiten sollen, schaffen vermehrt Einschränkungen in den alltäglichen Arbeitsweisen. Die Stationen in den Kliniken sind vom Personalmangel gezeichnet.
Der Versorgungsschlüssel bei der intensivmedizinischen Betreuung steigt. Die Pflegenden arbeiten oft unter Dauerstress, um eine adäquate Versorgung der Patienten gewährleisten zu können. Oft ist dies nur durch Zurückstellen von eigenen Bedürfnissen der Pflegekräfte, wie zum Beispiel dem Auslassen der eigenen Pause möglich. Auf längere Sicht gesehen, steigt die Anzahl der Überstunden, die krankheitsbedingten Ausfälle des Pflegepersonals und somit wiederum der Personalmangel (5).
Die Frustrations-Aggressions-Hypothese von Dollard und Miller bestätigt sich anhand der Betrachtung der strukturellen Gewaltform. Das Pflegepersonal arbeitet aufgrund der neu strukturierten Rahmenbedingungen auf einem hohen Stresslevel. Die Frustration über den Personalmangel und dessen Folgen steigt an. Aggressionen entwickeln sich im Verlauf, da eine adäquate Patientenversorgung nur schwer zu erzielen ist. Das Potenzial zur Gewaltausübung verstärkt sich. Das Pflegepersonal wird passiv durch Frustrationen zu Aggressionen getrieben, ob sich nun aus diesen Emotionen Gewalt entwickelt oder nicht, obliegt der Persönlichkeit und dem ethischen Pflegeverständnis der Pflegekraft. Der Intensivpatient aber wird passiv zum Opfer der strukturellen Gewalt.
Gezielt vorbeugen
Um präventive Maßnahmen zur Vermeidung von Gewalt in der Intensivpflege ergreifen zu können, muss eine grundlegende Voraussetzung erfüllt sein: die Sensibilisierung gegenüber Gewalt. Pflegende sollten im Bewusstsein arbeiten, dass die Bedingungen zur Entstehung von Gewalt in der Intensivpflege ständig präsent sind. Durch die Sensibilisierung sind die Pflegenden in einer Position, das Potential der Gewalt erkennen zu können. Im besten Fall noch bevor Gewalt entstehen kann (6).
Prävention ist in vielen Bereichen des Lebens ein bedeutendes Thema. Besonders in der Medizin findet Prävention ihre Hauptbedeutung. Präventive Maßnahmen werden in Primäre, Sekundäre und Tertiäre Aufgabenbereiche eingeteilt. So auch in der Gewaltprävention. Der Schwerpunkt präventiver Maßnahmen liegt in der Primärprävention, welche als Frühwarnsystem zur Erkennung von Gewalt verstanden werden. Zudem dient die Primärprävention der Qualitätssicherung der jeweiligen pflegerischen Einrichtung.
Primärprävention: Die Ziele der Primärprävention von Gewalt in der Intensivpflege ist die Verhinderung der Gewaltentstehung, die Veränderung der eigenen Bewertung und das Verstehen der Ursachen und Gründe (7). Aggressives Verhalten und Gewalt soll durch die Anwendung primärpräventiver Maßnahmen von Beginn an erkannt und somit verhindert werden. In der Pflege wird daher das Thema Gewalt bereits schon in den jeweiligen Ausbildungen behandelt. Die Schüler werden frühzeitig mit der Gewaltproblematik konfrontiert und somit sensibilisiert. Theoretische Grundlagen bestärken das Fachwissen über Gewalt in der Pflege. Zusätzlich zu den Maßnahmen in den Pflegeausbildungen, sollten auch bereits examinierte Pflegekräfte mit den theoretischen Grundlagen von Gewalt konfrontiert werden. Dies wird am effektivsten mit Fortbildungen erreicht. Diese können beispielsweise stationsintern durchgeführt werden. Viele Stationen weisen bereits ein eigenes Stationsfortbildungsprogramm auf. Lässt sich die individuelle Gestaltung der Fortbildung auf die entsprechende Abteilung zuschneiden, kann das Thema spezifisch behandelt werden.
Eine zusätzliche Hilfestellung im professionellen Umgang mit Gewalt stellt die Methode der Supervision dar. Innerhalb der Supervision werden Gespräche mit den Pflegenden und einer außenstehenden Person, dem Supervisor, geführt. Hier findet eine Beratung zu einem speziellen Aufgabengebiet statt. Pflegende können hierdurch ihr berufliches Handeln besser reflektieren. Gesonderte Fallsituationen oder Probleme innerhalb des Teams oder strukturellem Ursprungs werden thematisiert. Gemeinsam werden Konfliktlösungen oder Handlungsalternativen erarbeitet (8).
Durch das erarbeitete Fachwissen anhand von Fortbildungen oder Supervisionen über die theoretischen Grundlagen, entwickelt sich die Sensibilisierung gegenüber Gewalt in der Pflege. Zusammenhänge, Ursachen und Gründe können besser erkannt und somit reflektiert werden.
Sekundärprävention: Die Sekundärprävention umfasst deeskalierende Maßnahmen in Gewaltsituationen. Diese werden eingesetzt, wenn es unmittelbar zu Gewaltereignissen kommt. Das Ziel der sekundärpräventiven Maßnahmen beruht auf dem Erkennen von Anzeichen und des Beendens von Gewaltaspekten. Die Gewaltsituation soll anhand der sekundärpräventiven Maßnahmen schnellstmöglich entschärft werden (6).
Die wichtigste Maßnahme ist die deeskalierende Kommunikationsform. Der Betroffene muss in der Gewaltsituation angesprochen werden, sodass erkenntlich ist, dass er bei seiner Tat nicht unerkannt bleibt. Dies sollte aber weder vorwurfsvoll, noch mit Kritik verbunden sein. Der Beginn einer deeskalierenden Kommunikation sollte auf einer ruhigen, situationsentschärfenden Basis beruhen und im Vorfeld gut durchdacht sein. Die Deeskalation gilt als erfolgreich, sobald die Situation entschärft ist. Erst dann kann ein klärendes Gespräch mit dem Betroffenen geführt werden. Innerhalb des Gespräches wird die Ursache des Gewaltaspektes erörtert. Durch eine gemeinsame Reflektion der auslösenden Ereignisse werden Lösungsansätze entwickelt (9). Als zusätzliche Hilfestellung zur Deeskalation sollten spezielle Krisenpläne oder Konzepte von bestimmten Vorgehensweisen herangezogen werden.
Diese Krisenpläne oder Konzepte können im Rahmen der Primärprävention erstellt werden. Sie sollten im Vorfeld in Zusammenarbeit des Teams entwickelt werden. So kann in Gewaltsituationen ruhig reagiert werden, sodass eine Deeskalation möglich ist (6).
Tertiärprävention: Das Ziel der Tertiärprävention ist das Vermeiden von weiteren Gewaltgeschehnissen. Hier wird sich intensiv mit der Nach- beziehungsweise Aufbereitung bereits vorgefallender Gewaltsituationen beschäftigt (7). Die Ursachen, die Vorgehensweise und deren Folgen für Opfer und Täter werden analysiert. Während eines Gespräches wird dem Betroffenen die Möglichkeit gegeben, sein aggressives oder gewalttätiges Verhalten zu reflektieren. Dieses Gespräch kann im Rahmen einer Fallbesprechung, Teamsitzung oder auch mit dem Betroffenen allein stattfinden. Außerdem werden im Rahmen der Tertiärprävention die Konsequenzen für den Täter besprochen oder festgelegt, da Aggressionen und Gewalt Übergriffe sind, die rechtliche Konsequenzen veranlassen.
Schwerpunkt sollte auf Prävention liegen
Die Frage, wie genau sich Gewalt in der Intensivpflege äußert, lässt sich anhand des Machtgefälles innerhalb der asymmetrischen Beziehung zwischen Patient und Pflegekraft beantworten. Besonders asymmetrische Beziehungen weisen ein erhöhtes Potenzial zur Ausübung von Gewalt auf. Dieses Potenzial ist jedoch nicht allein entscheidend im Hinblick auf die Entstehung von Gewalt.
Dollard und Miller beschrieben anhand der Frustrations-Aggressions-Hypothese eine Möglichkeit zur Gewaltentwicklung. Diese Hypothese ließ sich in meiner Arbeit auf jegliche Gewaltformen und auf den unterschiedlichen Ebenen anwenden. Der Ursprung zur Gewaltentstehung in der Intensivpflege ist durchaus mit Frustrationen und Aggressionen in Verbindung zu bringen.
Anhand der Fallsituation von Niels Högel ist die Existenz von Gewalt in der Intensivpflege bewiesen. Das Machtgefälle in der asymmetrischen Beziehung wurde vom Pfleger ausgenutzt. Er widersetzte sich allen ethischen Grundgedanken, die im Pflegeberuf durch den ICN Kodex definiert werden. Unzählige wehrlose Intensivpatienten wurden zum Opfer. Die Definition von Macht in der Intensivpflege wird durch den Fall des größten Massenmörders in der Nachkriegszeit verdeutlicht.
Umso wichtiger ist der Umgang mit Gewalt. Dieser sollte sich nicht nur auf Deeskalationsmaßnahmen beschränken, sondern der Schwerpunkt sollte auf den Präventionsmaßnahmen liegen. Denn nur die primärpräventiven Maßnahmen können die Entstehung von Gewalt verhindern. Supervision gilt als Instrument der primärpräventiven Maßnahmen. Besonders im sozialen Bereich findet Supervision häufig Anwendung, doch in der Pflege ist sie noch lange nicht fest integriert. Die Präsenz von Supervision ist nach meinem Empfinden noch zu durchlässig.
Als Ausblick in die Zukunft wäre es wünschenswert, wenn die Supervision in Hinblick auf den Umgang mit Gewalt in den Vordergrund rücken würde. Zusätzlich zähle ich die entsprechenden Fortbildungen in den jeweiligen Pflegebereichen zur Sensibilisierung gegenüber Gewalt in der Intensivpflege dazu. Auch die strukturellen Einschränkungen mit den Folgen des Personalmangels sollten mit der Entstehung und der Existenz von Gewalt in der Intensivpflege in Verbindung gebracht werden. Denn ein besserer Personalschlüssel auf den Intensivstationen führt unter anderem zu einer besseren Pflegequalität, welche auch als Qualitätssicherung der Klinik dient.
(1) Zentrum für Qualität in der Pflege (2016). www.pflege-gewalt.de/hintergrund-artikel/zahlen-daten-fakten-vorkommen-von-gewalt-in-der-pflege.html, Zugriff: 1.6.2017
(2) Schuster, E.-M.; Schäfer-Hohmann, M.; Müller-Geib, W. (2009): Gewalt – Eine interdisziplinäre Betrachtung. St. Ottilien: EOS
(3) Sinn, J. M. (2016): Und bist du nicht willig... In: intensiv, Ausgabe 2/16, S. 90–94
(4) Grond, E. (2007): Gewalt gegen Pflegende – Altenpflegende als Opfer und Täter. Bern: Huber
(5) Isfort, M.; Weidner, F.; Gehlen, D. (2012): Pflege-Thermometer 2012. www.dip.de/fileadmin/data/pdf/projekte/Pflege_Ther mometer_2012.pdf, Abruf: 1.6.2017
(6) Osterbrink, J.; Andratsch, F. (2015): Gewalt in der Pflege. München: Beck
(7) Borutta, M.: Gewaltprävention in Pflegeeinrichtungen. www.bpa.de/fileadmin/user_upload/MAIN-Bilder/NW/Prof._ Dr._Borutta_Gewalpraevention_in_Pflegeeinrichtung.pdf, Zugriff: 1.6.2017
(8) Schirmer, U. et al. (2009): Prävention von Aggression und Gewalt in der Pflege – Grundlagen und Praxis des Aggressionsmanagements für Psychiatrie und Gerontopsychiatrie. 2. Auflage. Hannover: Schlütersche
(9) ProDeMa®. prodema-online.de/professionelles-deeskalationsmanagement/unser-konzept/stufenmodell, Zugriff: 1.6.2017
