Schluckstörungen sind – anders als häufig vermutet – kein Phänomen, das man bei kritisch kranken Menschen hinnehmen muss. Es stehen vielmehr immer Maßnahmen zur Verfügung, die Erfolg versprechen. Zudem tragen gezielte Interventionen dazu bei, gefährliche Komplikationen zu vermeiden.
Schluckprobleme sind bei Intensivpatienten ein häufiges Problem. Die Ursachen sind sehr unterschiedlich. In der Regel sind sie abhängig von der Grunderkrankung und medizinischen Behandlung, die zur Intensivpflichtigkeit geführt haben. Auch die während der Intensivbehandlung getroffenen oder unterlas- senen Maßnahmen können zu Schluckproblemen führen. Sie werden im Fachjargon Dysphagie genannt.
Viele Intensivpatienten sind betroffen
Beim intensivpflichtigen akuten Schlaganfall liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Schluckstörung bei 50 Prozent. Bei anderen neurologischen Erkrankungen, die eine Behandlung auf der Intensivstation erfordern, ist das Risiko noch weitaus höher, etwa bei Schädel-Hirn-Trauma, Erkrankungen mit schweren Lähmungen der Atemmuskulatur und hohe Querschnittverletzungen, bei denen die Schluck- und Atemmuskulatur gleichzeitig von Lähmungen betroffen sind. Bei Patienten mit schweren Atemwegserkrankungen – zum Beispiel akut bei einer Pneumonie oder chronisch bei einer COPD – kann es infolge der gestörten Koordinierung zwischen Atmung und Schlucken zu intensivmedizinischen Verläufen kommen, die sekundäre Schluckstörungen zur Folge haben können.
Wer keine geeigneten Maßnahmen ergreift, nimmt nach aktueller Studienlage in Kauf, dass noch vorhandene Restfähigkeiten vom Gehirn abgebaut werden
Die neuere Studienlage zeigt zudem immer deutlicher, dass auch auf chirurgischen Intensivstationen nach großen operativen Eingriffen wie im Bereich der Herz- und Thoraxchirurgie viele Patienten substanzielle neurogene Schluckstörungen entwickeln. Insbesondere nach anterioren Halswirbeloperationen kommt es häufig zu transienten, weniger häufig aber auch zu chronisch verlaufenden neurogenen Schluckstörungen.
Schluckstörungen können auch Folge von Intubation, Tracheotomie und Beatmung sein. Auslöser sind meist mechanisch induzierte Verletzungen und sich daran anschließende Schwellungen und Entzündungen im Hals- und Rachenbereich. Das verlängerte Liegen von naso-gastralen Magensonden (NGS) kann zu Schwellungen und im weiteren Verlauf zu Entzündungen im Bereich der Aryknorpel führen. Dies ist insbesondere bei großlumigen NGS der Fall oder wenn NGS aufgrund von Dislokationen gehäuft ohne endoskopische Kontrolle wiedergelegt werden.
Langzeitbeatmung ist großer Risikofaktor
Sepsis und Pneumonien können zu Langzeitbeatmungen und im weiteren Verlauf zu Critical-Illness-Polyneuropathien führen. Diese wiederum können zu Lähmungen der Schluck- und Atemmuskulatur führen.
Die aktuelle Studienlage zeigt vermehrt auf, dass die Inzidenzrate von Schluckstörungen nach Langzeitbeatmung jedoch recht hoch zu sein scheint, und nicht immer treffen die bis hierhin genannten Ursachen in der klinischen Praxis zu.
Aktuell vermuten Fachleute, dass es unter der Sedierung im Rahmen der Beatmung zu einem negativen neuroplastischen Effekt in den für die neurogene Steuerung zuständigen Repräsentationsarealen für Schluckfunktionen kommen kann.
Dies hat den Effekt, dass das Aussetzen von Ess- und Trinkaktivitäten unter der Langzeitbeatmung zu einem Abbau der Fähigkeit des Schluckens im Gehirn auch bei neurologisch zuvor völlig unbeeinträchtigten Patienten führt.
Ist dies der Fall, muss von einer neurogenen Schädigung im Sinne eines Non-Use-Effekts ausgegangen werden, der in der Neurorehabilitation bereits für den Abbau anderer Hirnfunktionen, zum Beispiel unter der Mangelverwendung der Extremitäten bei Hand- und Armparesen, klinisch und auch bildgebend bereits gut beschrieben ist.
Kurz gesagt: Patienten, die von der Langzeitbeatmung entwöhnt wurden und bei denen sonst keine weiteren Hinweise auf andere neurologische Erkrankungen oder mechanische Verletzungen im Hals- oder Rachenbereich bestehen, können nach Extubation eine neurogene Schluckstörungen aufweisen. Dies liegt daran, dass sie unter der Beatmung Essen und Trinken nicht praktizieren konnten; das Schlucken sozusagen „verlernt“ haben.
Andere Risikogruppen für den durch einen solchen neuroplastischen Effekt hervorgerufenen Abbau von Schluckfunktionen unter Schluckentwöhnung sind Intensivpatienten mit Trachealkanülen: Sie weisen bereits schwere Schluckstörungen auf, bauen aber im weiteren Verlauf noch minimal vorhandende Teilfähigkeiten zum Schlucken von Speichel oder geringvolumigen Flüssigkeiten oder Brei ab. Der Grund hierfür ist, dass im Rahmen der totalen Nahrungskarenzempfehlung auf Intensivstationen in der Regel keine spezifische Schluckförderung zum Schutz der Restfunktionen stattfindet. Ein weiterer Grund ist, dass die eingesetzte Trachealkanüle nicht die Anforderungen einer frühzeitigen schluckrehabilitativen Intervention erfüllt. Dies bedeutet, dass bereits vorbestehende schwere neurogene Schluckstörungen als Folge der fehlenden Schluckförderung noch schwerer werden und später bei einer späteren neurologischen Rehabilitation weniger erfolgreich zu behandeln ist.
Aspirationspneumonie ist schwere Komplikation
Die schwerwiegendste Komplikation einer Dysphagie ist die Aspirationspneumonie. Deren Verlauf ist unter anderem abhängig von Menge und Substanz, die aspiriert wurde, und dem kritischen Zustand, in dem sich der Intensivpatient befindet. Bei Patienten mit akutem Schlaganfall ist das Versterben an einer mit dem Auftreten einer Dysphagie assoziierten Pneumonie die häufigste Todesursache nach primär überlebtem Schlaganfall.
Weitere Komplikationen einer Dysphagie stellen Mangel- und Unterernährung dar. Schlaganfallpatienten weisen unter allen Krankenhauspatienten das höchste Risiko für Mangelernährung oder Exsikkose auf. Dies trifft typischerweise auch für Pflegeheimpatienten mit Schluckstörung zu, wenn diese im Rahmen einer internistischen Krise auf einer Intensivstation aufgenommen werden.
Durch die geringere Schluckfrequenz im Rahmen einer Dysphagie findet die durch die Zunge und das regelmäßige Speichelabschlucken durchgeführte mechanische Eigenreinigung im Mund nicht mehr im ausreichenden Maße statt. Dies führt schon sehr schnell nach Einsetzen der Schlucksymptome zu einer Verschlechterung der Mundflora, sodass der körpereigene Speichel bereits nach wenigen Stunden lungentoxische Eigenschaften aufweisen kann.
Komplikationen als Folge von Verschlucken lungenschädlicher Substanzen können auch sekundär als Folge mangelhafter Versorgung von Dysphagiepatienten auftreten. Dies kann der Fall sein bei:
- einer nicht ausreichend durchgeführten Mundhygiene,
- mangelhaft angepasstem Applikationsmodus von Sondenkost (Geschwindigkeit, Zeitpunkt, Positionierung des Patienten),
- häufigem Reflux als Folge von Unverträglichkeiten von Sondennahrung,
- unsachgemäßer Blockung von Trachealkanülen vor, während und nach der Verabreichung von Sondennahrung,
- unsachgemäßer Trachealkanülenversorgung und -handhabung,
- unsachgemäßem Anlegen von naso-gastralen Magensonden,
- traumatischem trachealen Absaugen,
- unangepasste perorale Ernährung, die zur Aspiration von Nahrung und Flüssigkeit führt.
Beim peroralen Verabreichen von antibiotischen Medikamenten in Tablettenform wiederum kann passieren, dass diese nicht oder nicht vollständig geschluckt werden. Durch das langsame Auflösen kann es dann im Rachenbereich zu lokalen Infektionen kommen.
Die psychischen Folgen für die Patienten, Angehörigen und Pflegenden, die mit einer Dysphagie einhergehen, sind ebenfalls nicht zu unterschätzen, da sich das veränderte Ess- und Trinkverhalten und die Situation unter einer totalen peroralen Nahrungskarenz auf die Motivation und das Erleben aller Beteiligten sehr belastend auswirken.
Wichtig sind Schluckscreenings
Dysphagie bei Intensivpatienten ist kein unlösbares Problem, das man hinnehmen muss. Es gibt immer etwas, das getan werden kann, um rehabilitativ zu wirken oder um die Situation zumindest erträglicher zu gestalten. Zunächst ist Folgendes wichtig zu verstehen: Wenn man nichts unternimmt, nimmt man nach heutiger Studienlage in Kauf, dass noch vorhandene Restfunktionen vom Gehirn abgebaut werden. Man würde also hinnehmen, dass sich der Zustand sehenden Auges verschlechtern wird.
Bei allen Risikopatienten sollte ein standardisiertes Schluckscreening erfolgen, um zu überprüfen, ob eine Dysphagie mit hohem Aspirationsrisiko vorliegt. Untersuchungen zeigen, dass die Verwendung standardisierter Schluckscreenings bei Patienten mit akutem Schlaganfall mit einer deutlichen Senkung von Pneumonieraten einhergeht. Dies ist wahrscheinlich auch bei anderen intensivpflichtigen Patientengruppen zu erwarten; hier stehen Studienergebnisse aber noch aus.
Im akuten Schlaganfallbereich spricht man dann von der Durchführung eines standardisierten Schluckscreenings, wenn ein Screening bei allen Schlaganfallpatienten standardisiert durchgeführt wird. Gleichzeitig ist geregelt, wer dies wann durchführt, und was dann bei einem negativen oder positiven Screeningergebnis folgen soll. Für Schluckscreenings stehen verschiedene Tools zur Verfügung. Bezogen auf den wichtigsten Outcome-Parameter, der Pneumonie-Inzidenzrate, scheint es bei den Tools nur auf wenige wichtige Eigenschaften anzukommen. Auf der Grundlage der besten klinischen Praxis und der aktuellsten Studienlage im akuten Schlaganfallbereich kann man sehen, dass alle Tools, deren Validität sich in systematischen Reviews als ausreichend gezeigt hat, in der ein oder anderen Form die Stimmgebung und das Husten vor und nach dem Schlucken überprüfen sowie als Schluckprobe Wasser einsetzen. Wesentlich ist auch, dass die Patienten bei diesen Vorgehensweisen solange totale Nahrungskarenz haben, bis sie gescreent wurden, und das Screening binnen wenige Stunden nach Aufnahme durch Pflegende durchgeführt wird. Geeignet sind demnach alle Tools, die die genannten Voraussetzungen erfüllen.
Falls das Schluckscreening positiv ausfällt, sollte eine sofortige Anpassung diätetischer Maßnahmen, Pneumonieprophylaxe durch Schutz der unteren Atemwege, eine sehr sorgfältige Mundhygiene, orale sensorische Stimulation und eine klinische Schluckuntersuchung erfolgen. Falls das nicht zielführend ist, sollte auf der Intensivstation eine bildgebende Schluckuntersuchung mittels FEES (fiberendoskopische Evaluation des Schluckaktes nach Langemore) erfolgen, um die Schluckrestfähigkeiten unter Beachtung der Pneumonieprophylaxe zu ermitteln.
Von hoher Bedeutung ist zudem, Schluckrestfähigkeiten durch angepasste regelmäßige hochfrequente perorale Gaben gezielt zu fördern. Eine Schluckrehabilitation sollte durch Einbeziehung von Therapeuten eingeleitet beziehungsweise geplant werden.
Für diese Aufgaben sind in erster Linie Sprachtherapeuten zuständig, wobei die Interventionen immer im teamorientierten Zusammenwirken mit Pflegenden und Ärzten erfolgen sollten. Die Rolle des Sprachtherapeuten besteht darin, nach einem ersten orientierenden Screening, das vom Intensivpflegepersonal vorgenommen werden sollte, zur Durchführung einer etwaigen notwendigen klinischen Schluckuntersuchung hinzugezogen zu werden. Die sich aus diesem Befund ergebenden Maßnahmen sollten gemeinsam mit dem Intensivteam veranlasst und im Bereich schlucktherapeutischer Maßnahmen durch den Sprachtherapeuten selbst durchgeführt werden. Zur Aufgabe eines Sprachtherapeuten gehört auch, ein noch nicht bestehendes Dysphagie- und Dysphagie-Diätmanagement aufzubauen, das Intensivteam entsprechend fortzubilden und zur Umsetzung eines Rund-um-die-Uhr-Konzepts zu beraten und zu begleiten.
Was können Intensivpflegende noch tun?
Sofern man die langzeitbeatmungsinduzierten Dysphagien betrachtet, ist das Auftreten einer Schluckstörung sicherlich nur durch das Vermeiden einer langanhaltendenden Beatmung selbst vermeidbar. Dem stehen jedoch die eigentlichen Gründe der Beatmung entgegen. Sicherlich ist es dennoch wichtig, im Rahmen des Weanings jede noch so kleine Gelegenheit zum aktiven sicheren Schlucken zu nutzen, und die richtigen Trachealkanülen zu verwenden, um die weitere Verschlechterung der Schluckfunktionen zu vermeiden.
Im Rahmen der Nahrungsaufnahme und des Trinkens ist vor allem wichtig zu wissen, was man tut. Mitarbeiter müssen sich des Risikos bewusst sein, dass die Nahrung und Flüssigkeit durch Verschlucken in die Lunge geraten kann – und zwar ohne, dass es dem Patienten von außen anzusehen ist. Wenn man sich dessen bewusst ist, stellt man sich automatisch die richtigen Fragen, damit die Nahrungsaufnahme und das Trinken sicher erfolgen kann.
Grundsätzlich ist es erforderlich, dass die richtige Verabreichungstechnik von Schluckpatient zu Schluckpatient sehr individuell abgewogen wird. So kommen Fachkräfte nicht an dem Punkt vorbei, sich speziell für die Patientenbeobachtung und das praktische Tun bei der Nahrungsaufnahme sorgfältig schulen zu lassen.
Praxiserfahrungen zeigen, dass es äußerst hilfreich ist, wenn Sprachtherapeuten und Pflegende gemeinsam am Patientenbett die individuellen Besonderheiten für das Zuführen des Teelöffels beim Wasserverabreichen besprechen. Hier bilden Pflegender, Teelöffel und Patient quasi eine Einheit, wie bei einem Tanz, das sich wenig in Worte fassen lässt, aber beim Zeigen und Vormachen schnell einsichtig wird und erlernt werden kann.
Wenn beim Vorliegen einer Schluckstörung angenommen wird, dass der Tagesbedarf peroral nicht gedeckt werden kann, und dieser Zustand mindestens über einige Tage anhält, macht die Versorgung per naso-gastraler Magensonde Sinn. Sobald klar wird, dass nach Liegen dieser nach mindestens zwei bis vier Wochen weiter Bedarf für eine Magensonde besteht, sollte eine PEG-Anlage erwogen werden.
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