„Eine revolutionäre Idee“

In den vergangenen 15 Jahren hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass auch intubierte Patienten von einer möglichst frühen Mobilisierung profitieren. Über die Entwicklung und den heutigen Stand der Frühmobilisierung sprachen wir mit Peter Nydahl, der das Thema in Deutschland maßgeblich vorangetrieben hat.

Herr Nydahl, Sie sind seit 1991 in der Intensivpflege tätig. Damals galt vermutlich noch das Grundprinzip, Patienten auf Intensivstationen möglichst wenig zu bewegen.

Nein, auch damals haben wir Patienten mobilisiert – zum Beispiel auf die Bettkante oder in den Stand. In der Tat haben wir jedoch von beatmeten Patienten Abstand genommen; sie wurden damals wenig und unsystematisch mobilisiert. Bei gutem Wetter fuhren wir sie manchmal im Bett raus in die Sonne, doch darüber hinaus ist wenig passiert.

Weil sie zu tief sediert waren?

Ja, wir glaubten damals, dass wir sie so am besten schützen können. Bei beatmeten Patienten galten vor 25 Jahren völlig andere Strategien als heute. Über Mobilisierung dieser Patienten hat man sich keine Gedanken gemacht.

Wann hat sich das geändert?

International wurde der Nutzen einer möglichst frühen Mobilisierung beatmeter Intensivpatienten ab 2003 diskutiert. Die Physiotherapeutin Kathy Stiller aus Australien ist hier maßgeblich zu nennen. 2007 erschien die Studie der US-amerikanischen Krankenschwester Polly Bailey, die gezeigt hat, dass Frühmobilisierung intubierter beatmeter Patienten machbar und sicher ist. Das war ein wichtiger Meilenstein. Ein Umdenken hatte aus meiner Erinnerung heraus jedoch schon früher stattgefunden.

Inwiefern?

Um 2000 herum merkten wir immer mehr, dass Intensivpatienten keine tiefe Sedierung benötigen, sondern dies eher kontraproduktiv ist. Wir erkannten, dass es bei einer leichten Sedierung viel einfacher ist, mit den Patienten zu arbeiten und sie zu bewegen. Dies hat sich über die Jahre immer weiterentwickelt.

Was war Ihr erster Gedanke, als die Sinnhaftigkeit der Frühmobilisierung durch die Bailey-Studie belegt wurde?

Mein erster Gedanke war: Wie haben die den Tubus fixiert? Also habe ich der Erstautorin der Studie eine Mail geschrieben: „Dear Mrs. Bailey, how do you fix the tubes?“

Und?

Frau Bailey hat prompt geantwortet und mir Fotos geschickt. Darauf war zu sehen, dass die Tuben mit TG-Schläuchen fixiert wurden – was als eher unprofessionell bezeichnet werden muss. Dennoch hat es im Rahmen der Studie keine versehentliche Extubationen gegeben. Mit diesem Mailkontakt begann ein intensiver Austausch mit weiteren Fachleuten, die auf dem Gebiet der Frühmobilisierung Erfahrung hatten. Ab diesem Zeitpunkt habe ich mich immer intensiver mit dem Thema befasst?

Weil Sie begeistert waren von der Idee?

Ja, auf jeden Fall. Die Studie stellte eindrucksvoll unter Beweis, dass intubiert beatmete Patienten nicht sediert werden müssen, sondern dass man sie aktivieren und fördern kann. Das ist eine völlig andere Herangehensweise im Vergleich zu dem, was wir vorher jahrelang auf Intensivstationen praktiziert haben. Diese revolutionäre Idee hat mich richtig begeistert – bis heute.

Haben Sie die Frühmobilisierung also gleich auch auf Ihrer Station umgesetzt?

Die Implementierung der Frühmobilisierung ist als Prozess zu verstehen. Ich war auf der neurologischen Intensivstation tätig, und dort haben wir Patienten schon immer mobilisiert. Meist waren dies aber nur passive Transfers. Etwa ab 2010 haben wir damit begonnen, auch mit intubiert beatmeten Patienten ein paar Schritte über den Gang zu laufen. So hat sich das Thema Schritt für Schritt gefestigt.

Und wie sieht es aktuell auf den Intensivstationen des UKSH aus?

Das Fachwissen und das Bewusstsein ist bei den Mitarbeitern vorhanden; dennoch wird die Frühmobilisierung nicht so systematisch umgesetzt, wie es möglich wäre. Das liegt natürlich auch daran, dass sowohl bei der Pflege als auch der Physiotherapie Stellen eingespart wurden. Dennoch: Wir sind am Ball und es wird sich hier noch einiges bewegen, da bin ich mir sicher.

Vor fünf Jahren haben Sie das Deutsche Netzwerk Frühmobilisierung beatmeter Intensivpatienten gegründet. Wie ist es dazu gekommen?

Alles begann mit einer Begegnung mit dem Fachkrankenpfleger Hans-Jürgen Flohr, der damals beim Medizintechnikunternehmen Hill-Rom arbeitete. Das war 2008 auf einem Intensivkongress in Hamburg. Wir unterhielten uns über die Frage, ob nicht alle Intensivpatienten eine frühzeitig einsetzende Mobilisierung benötigen. Er brachte bei dieser Diskussion Aspekte aus Sicht der Industrie ein, während ich praktische Gesichtspunkte zu bedenken gab. Daraus entwickelte sich schnell der Gedanke einer Netzwerkgründung.

Dies erfolgte 2011 im Rahmen des Bremer Intensivkongresses.

Richtig. Mir war von Anfang an wichtig, motivierte Kollegen mit ins Boot zu holen, die ein Netzwerk bereichern. Personen wie Rolf Dubb, Hans-Jürgen Flohr, Carsten Hermes, Arnold Kaltwasser, Oliver Rothaug und Danny Schuchhardt sind hier maßgeblich zu nennen. Engagierte Multiplikatoren sind wichtig, um neue Konzepte zu verbreiten. Eine wichtige Entscheidung war auch, das Netzwerk interdisziplinär aufzustellen. So sind beispielsweise die Physiotherapeutinnen Silke Klarmann, die auch hier am UKSH arbeitet, und Silke Filipovic sowie der Mediziner Hendrik Mende von Beginn an wichtige Mitstreiter. Kurz nach der Gründung kamen noch Felix Jüttner, Ralf Moritz, Thomas Ottens, Norbert Schwabbauer und Gerhard Schwarzmann in die lenkende Kerngruppe dazu.

Wo steht das Netzwerk heute?

Wir sind in den wichtigen Fachgesellschaften vertreten, haben über 200 Mitglieder und arbeiten auch auf internationaler Ebene mit anderen Fachleuten zusammen. Mit dieser Entwicklung bin ich sehr zufrieden.

Wie hat sich die Frühmobilisierung in den vergangenen Jahren entwickelt?

Rasant. Immer mehr Intensivstationen in ganz Deutschland erkennen den Nutzen des Konzepts und wenden die Frühmobilisierung an. Wenn Intensivpatienten heute Ruhe brauchen, muss Bettlägerigkeit vielerorts von den Ärzten angeordnet werden, alle anderen werden nach Stufenschema mobilisiert. Das ist genau die Vision, die uns vorschwebte. Noch vor zehn Jahren wäre eine solche Vorstellung utopisch gewesen, da hätten alle Patienten im Bett gelegen. Wir erleben derzeit einen wahren Paradigmenwechsel.

Wo steht die Frühmobilisierung aktuell?

Das Netzwerk Frühmobilisierung hat vor einiger Zeit eine Prävalenzstudie durchgeführt. Diese hat gezeigt, dass in Deutschland jeder fünfte Intensivpatient auf die Bettkante oder darüber hinaus mobilisiert wird. Damit sind wir weltweit führend – noch vor Ländern wie Großbritannien, Frankreich und den USA. Und das, obwohl wir in Deutschland einen schlechteren Personalschlüssel haben als Großbritannien und die USA. Zudem muss ich ergänzen, dass wir ausschließlich beatmete Intensivpatienten betrachtet haben. Bei nichtbeatmeten Patienten ist die Prävalenz mit Sicherheit noch höher.

Dennoch ist noch Luft nach oben.

Ja, noch setzen nicht alle Stationen systematisch Frühmobilisierung um. Dennoch ist sie sehr bekannt. Dies ist vor allem auf die zahlreichen Veröffentlichungen des Netzwerks Frühmobilisierung in Fachpublikationen, Vorträge auf Kongressen und die Zusammenarbeit mit der Industrie zurückzuführen. Frühmobilisierung wird heute auch in der Fachweiterbildung gelehrt, was ebenfalls ein guter Erfolg ist. Kurz gesagt: Das Netzwerk Frühmobilisierung hat ein Bewusstsein für die Sinnhaftigkeit der Frühmobilisierung geschaffen, gleichzeitig aber auch die notwendigen Tools wie Stufenpläne und Ampelsysteme zur Verfügung gestellt. Für die Praktiker auf den Stationen sind diese Gold wert, da sie diese als Handwerkszeug für ihre tägliche Arbeit nutzen können.

Welche Tools sind aus Ihrer Sicht unverzichtbar?

Am wichtigsten ist es aus meiner Sicht, ein Stufenschema mit Sicherheitskriterien und ein Ampelsystem zu nutzen.

Es stehen mehrere Stufenschemata zur Auswahl. Für welches sollte man sich entscheiden?

Das ist pauschal schwer zu sagen, da Intensivpatienten je nach Krankheitsbild unterschiedlich therapiert werden. Beispielsweise stellt ein systolischer Blutdruck von 200 in der Neurologie keine absolute Kontraindikation für eine Mobilisation dar, während dies in der Chirurgie bei aktiven Blutungen ein Alptraum ist. Deshalb: Jede Intensivstation muss ihre eigenen spezifischen Kriterien entwickeln.

Wie sollte bei der Entwicklung und Implementierung solcher Kriterien vorgegangen werden?

Das Wichtigste ist, die Gegner mit ins Boot zu holen. Denn häufig bringen diese Kollegen wichtige Argumente in die Diskussion ein, die für die Problemlösung essentiell sind.

Was sind typische Argumente gegen die Einführung der Frühmobilisierung?

Es gibt fast immer Mitarbeiter, die das Argument des Zeitmangels angeben.

Was sagen Sie diesen Kollegen?

Ein Team sollte gemeinsam überlegen, wie man trotz des hohen Arbeitspensums freie Zeitkorridore schaffen kann. Grundsätzlich gilt: Frühmobilisierung gelingt angesichts der Personalknappheit nur auf Grundlage guter Teamkoordination und sorgfältiger Absprachen. Priorisierung ist ebenfalls wichtig, es sollte im Team überlegt werden, welcher Patient am meisten von einer Frühmobilisierung profitiert.

Auf Vorträgen zum Thema sprechen Sie häufig darüber, dass Intensivstationen eine sogenannte Kultur für Frühmobilisierung entwickeln müssen. Was verstehen Sie darunter?

Mir geht es darum, dass Intensivpflegende verstehen, dass die Wachheit eines Patienten nicht mit Leiden und Schmerzen gleichzusetzen ist. Das ist noch viel zu sehr in den Köpfen verankert. Das Gegenteil ist der Fall: Ein wacher, beatmeter Patient kann Anteil nehmen, besser mobilisiert werden, ist selbstständiger und wird schneller gesund. Das ist in Studien eindeutig nachgewiesen.

Gibt es eine bestimmte Tageszeit, zu der Frühmobilisierung optimalerweise stattfinden sollte?

Frühmobilisierung wird in der deutschen Leitlinie definiert als Mobilisierung innerhalb der ersten 72 Stunden nach Aufnahme des Patienten. Dies ist meines Erachtens – bei allem Respekt für die Leitlinie – etwas unglücklich formuliert. Denn wenn beispielsweise ein Herzinfarkt-Patient gekühlt wird, dauert es eine ganze Woche, bis er wieder aufwacht. Wenn dieser dann mobilisiert wird, ist dies meiner Ansicht nach ebenfalls eine frühe Mobilisierung. Daher: Frühmobilisierung sollte innerhalb von 72 Stunden nach Stabilisierung eines Patienten erfolgen – so ist es treffender ausgedrückt. Dann ist es unerheblich, zu welcher Tageszeit die Maßnahmen stattfinden. Es hängt von der individuellen Situation des Patienten ab.

Sollte Frühmobilisierung immer gemeinsam mit Physiotherapeuten stattfinden?

Das ist nicht zwingend notwendig, aber es ist vorteilhaft. Physiotherapeuten verfügen über sehr viel Kompetenz in allem, was mit der Bewegung von Patienten zu tun hat. Da sind sie uns Pflegenden weit voraus. Insofern ist es super, wenn Physiotherapeuten zum Team einer Intensivstation dazugehören. Ich bin ja auch ein Verfechter der Idee, Physiotherapeuten auch im Nachtdienst vorzuhalten.

Wieso nachts?

Rund ein Drittel der Deutschen leidet unter Schlafstörungen. Jeder kennt es, nachts aufzuwachen und nicht mehr einschlafen zu können. Was macht man? Man steht auf, geht zum Kühlschrank, liest etwas oder schaut fern. So wäre es gut, kurze Mobilisationsfrequenzen auch im Nachtdienst anbieten zu können statt ein Benzodiazepin einzusetzen, das hingegen auch noch delirogen wirken kann. Optimalerweise könnte diese Mobilisierung in Zusammenarbeit mit der Physiotherapie durchgeführt werden. In Brasilien und Australien wurde der Nachtdienst für Physiotherapie erfolgreich getestet, aber für uns in Deutschland ist dies sicherlich nur eine Vision.

Wie steht es um die Evidenz der Frühmobilisierung?

Seit der anfangs angesprochenen Studie von Polly Bailey kommen wöchentlich neue Untersuchungen dazu. Kurz gesagt: Es gibt derart viele Studien, dass man diesen kaum noch Herr wird. Aus wissenschaftlicher Sicht kann konstatiert werden, dass der Nutzen der Frühmobilisierung sorgfältig untersucht und eindeutig nachgewiesen wurde. Es gibt lediglich bestimmte Teilbereiche, bei denen die Evidenz nicht eindeutig ist.

Welche sind das?

Die Frequenz zum Beispiel. Wir wissen immer noch nicht, welche Frequenz – also welche Häufigkeit der Frühmobilisierung – bei den verschiedenen Patientengruppen am optimalsten ist. Hier muss individuell auf der Grundlage einer im Team abgestimmten Strategie vorgegangen werden. Dies gilt ebenfalls für die Intensität der Frühmobilisierung. Auch hier muss geschaut werden, was für den Patienten das Beste ist. Anhaltspunkte liefert jedoch die Borg-Skala.

In Fachpublikationen wird häufig konstatiert, dass Frühmobilisierung realistisch sein muss. Wo sehen Sie klare Ausschlusskriterien?

Es gibt nur wenige Ausschlusskriterien. Die wichtigsten sind: akuter Hirndruck, großer Hirninfarkt bei Schädel-Hirn-Trauma oder Blutungen beziehungsweise Schlaganfälle, aktive Kühlung nach Herzinfarkt, Burst Suppression bei Sedierung, unversorgte Knochenbrüche, aktive Massenblutungen, akuter Schock. Akute Sepsis oder ARDS werden hingegen zunehmend hinterfragt, hier gibt es erste Machbarkeitsstudien.

Wie sieht es mit ECMO aus?

Bei ECMO kommt es darauf an, warum, wo und wie sie angelegt wird. Ich selbst verfüge über keine Erfahrung bei der Mobilisation von ECMO-Patienten, aber dies ist ein Thema, das derzeit viel diskutiert wird. In Hamburg ist hierzu eine große Studie gelaufen, und es scheint so zu sein, dass Frühmobilisierung unter bestimmten Kriterien auch bei dieser Klientel gut anwendbar ist.

Was ist bei der Frühmobilisierung von Patienten unter Katecholamintherapie zu beachten?

Frühmobilisierung ist bei diesen Patienten möglich, solange sie stabil sind. Ein Problem ist jedoch, dass hierfür klare Kriterien fehlen. Instabilität eines Patienten ist häufig lediglich eine subjektive Wahrnehmung der Pflegeperson. Deswegen ist eine stufenweise Mobilisierung empfehlenswert. Wenn ich beispielsweise beim Drehen des Patienten im Bett bereits merke, dass er einbricht, sollte von einer weiteren Mobilisierung vorerst Abstand genommen werden. Einbruch definieren wir als eine Abweichung der Herzfrequenz und des mittleren arteriellen Drucks von mehr als 20 Prozent.

Sie erwähnten, dass eine große Bandbreite an Studien zur Frühmobilisierung läuft. Was wird unter Fachleuten derzeit am heißesten diskutiert?

Outcome ist ein Thema, das die Wissenschaftler derzeit umtreibt. Es geht aktuell vor allem darum, ein Set von Parametern aufzustellen, um das Outcome von Frühmobilisierung ermitteln zu können. Wann und wie messe ich körperliche Kräfte? Sind Sechs-Minuten-Gehtests zielführend? Welchen Stellenwert haben psychosoziale Parameter wie Lebensqualität, Motivation, Angst und Depression? All diese Aspekte werden mehr und mehr untersucht, um Rückschlüsse ziehen zu können, welche Patienten am ehesten von Frühmobilisierung profitieren. Zudem laufen derzeit interessante Studien zu Randbereichen wie Frühmobilisierung von Patienten unter laufenden Nierenersatzverfahren und zum Kalorienverbrauch unter Frühmobilisierung. Auch am UKSH und im Netzwerk Frühmobilisierung führen wir solche Forschungsprojekte gerade durch, teils in internationaler Kooperation. Wir und andere Forscher beschäftigen sich darüber hinaus auch mit Aspekten der Teamzusammenarbeit und der Implementierung. Keiner fragt mehr, ob Frühmobilisierung machbar und sicher ist. Das haben wir hinter uns gelassen.

Herr Nydahl, vielen Dank für dieses Gespräch.