Für die Behandlung des akuten Nierenversagens stehen unterschiedliche extrakorporale Nierenersatzverfahren zur Verfügung. Diese bieten viele therapeutische Möglichkeiten, weisen aber auch Grenzen auf. Die pflegerische Betreuung muss mit viel Feinfühligkeit erfolgen, da Patienten mit Nierenersatzverfahren häufig am Ende einer langen Krankengeschichte stehen.
Die Niere ist ein in ihrem anatomischen Aufbau außergewöhnlich komplexes Organ, das zahlreiche elementare Aufgaben für den Körper erfüllt. Kommt es zu Funktionsstörungen oder zum Aussetzen der Nieren, ist eine professionelle medizinische Behandlung erforderlich.
Sorgfältig überwachen
In der Intensivmedizin haben sich in den vergangenen Jahren zunehmend die kontinuierlichen Nierenersatzverfahren wie CVVH (continuous veno-venous hemofiltration), CVVHD (continuous veno-venous hemodialysis) und CVVHDF (continuous veno-venous hemodiafiltration) durchgesetzt.
Intermittierende Verfahren wie Hämodialyse (HD) und Ultrafiltration (UF) haben im Intensivbereich heute eine geringere Bedeutung. Ausschlaggebend für die höhere Bedeutung der kontinuierlichen Verfahren sind die deutlich höhere dynamische Stabilität, verbesserte Flüssigkeitskontrolle, effektivere Reinigung des Bluts, stabilere Metabolismus und bessere pulmonale Gasaustausch bei kreislaufinstabilen Patienten.
Die Hämofiltration geht mit einer Ultrafiltrationsmenge von 36 bis 48 Litern in 24 Stunden einher, die über den Filter ausgeschieden werden. Parallel muss mit einer zeitgleichen Zufuhr von Substituatlösung der Elektrolythaushalt gesteuert werden.
Diese Steuerung bedarf einer engmaschigen Dokumentation sowie Überwachung der korrekten Ein- und Ausfuhr und Vitalparameter. Die Verantwortung für die korrekte Bilanzierung liegt trotz moderner Geräte immer beim ärztlich-pflegerischen Behandlungsteam. Ein Wechsel von Substituatlösung muss jederzeit sichergestellt sein, um eine Verzögerung zu vermeiden (5, 6).
Um eine sorgfältige Überwachung zu gewährleisten und Zuständigkeiten der Mitarbeiter präzise nachzuweisen, sind Dialyseprotokolle für Intensivstationen hilfreich (Abb. 1). Besonders wichtig ist hier zu erkennen, welcher Mitarbeiter für die Überwachung des Geräts zuständig ist. In der Dokumentation werden zudem die zu entziehende Menge an Flüssigkeit und die Drücke im Schlauchsystem festgehalten.
Überwachung der Blutgerinnung: Es stehen verschiedene Möglichkeiten der Antikoagulation zur Auswahl. Die Wahl richtet sich nach dem Zustand des Patienten und dem primären Grund des Nierenersatzverfahrens (3). Folglich ist die Entscheidung der Antikoagulation vor Beginn einer Therapie neu zu treffen.
Aufgrund des extrakorporalen Kreislaufs, in dem Blut des Patienten mit Fremdmaterial in Berührung kommt, tritt während der Therapie eine Gerinnungsaktivierung auf.
Aus diesem Grund ist eine Antikoagulation notwendig, die in den meisten Fällen mit unfraktioniertem Heparin erfolgt. Eine exakte Dosis kann nicht angegeben werden, da diese unter den verschiedensten Dialyseeinheiten variiert. Festzuhalten ist, dass oft ein Bolus von beispielsweise 500 bis 2500 Internationale Einheiten (IE) Heparin zu Beginn verabreicht wird. Anschließend erfolgt die Erhaltung unter 500 bis 2000 IE Heparin pro Stunde.
Die Heparindosis wird stets über den arteriellen Schlauch des extrakorporalen Kreislaufs verabreicht. Heparin wird auf Intensivstationen vor allem bei den intermittierenden Dialysen verwendet (3). Es ist unbedingt auf klinische Zeichen zu achten, um frühzeitige Blutungszeichen wie Blutungen an Schleimhaut, Wunden und Haut zu erkennen.
Bei kontinuierlichen Verfahren wird oft auf Citrat zurückgegriffen. In der Gerinnung spielt Kalzium eine zentrale Rolle. Citrat bindet Kalzium. Es bewirkt also, dass Kalzium entzogen wird. Das Blut wird ungerinnbar. Dieses Verfahren wird oft bei erhöhtem Blutungsrisiko eingesetzt.
Citrat wird in den arteriellen Schenkel appliziert und fängt das Kalzium ab. So stoppt die Gerinnung im extrakorporalen Schlauchsystem. Über den venösen Schenkel wird anschließend wieder Kalzium appliziert (3).
Citrat und Kalzium müssen kontinuierlich überwacht und am Dialysegerät angepasst werden. Je nach Hersteller schwanken die Kontrollen zwischen sechs und 14 Stunden (2, 6).
Überwachung von Medikamentenwirkungen: Auf Intensivstationen werden Patienten oft mit verschiedenen Medikamenten behandelt. Bei einem extrakorporalen Nierenersatzverfahren kann es zu einer Veränderung der Wirkung und des Blutspiegels von Medikamenten kommen. Die Dosierung muss dementsprechend angepasst werden. Oft sollten Antibiotika erst nach einer Dialyse gegeben werden, da der Wirkstoff sonst durch den Filter der Dialyse wieder entzogen wird.
Es sollten daher Blutspiegel vorgenommen werden, um die Dosierung exakt bestimmen zu können (4, 6).
Kontrolle des Schlauchsystems: Das Schlauchsystem eines extrakorporalen Nierenersatzverfahrens hat für ungeübte Hände seine Tücken. Zahlreiche Verbindungsstellen des Schlauchsystems, über das der extrakorporale Blutfluss geleitet wird, müssen in die richtige Position gebracht, in regelmäßigen Abständen auf den korrekten Sitz hin kontrolliert werden und jederzeit zugänglich sein. Es ist unbedingt zu vermeiden, das Schlauchsystem zu deskonnektieren, um einen Blutverlust des Patienten und eine instabile Kreislaufsituation zu vermeiden (6).
Temperaturregulation: Blutvolumen, das extrazirkulär durch die Pumpen und den Schlauch fließt, geht mit der Gefahr einer Hypothermie einher. Eine kontrollierte Erwärmung der Subsituatlösung führt zu einer Vermeidung solcher Auswirkungen. Eingriffe in die Temperaturregulation des Patienten können jederzeit mit Fieber oder Fieberspitzen einhergehen und ebenfalls eine Hyperthermie hervorrufen. Es sollte daher darauf geachtet werden, die Wärmeabgabe so gering wie möglich zu halten. Dazu zählt die Option, ausreichend Decken zur Verfügung zu haben. Bei der Körperpflege sollte die Temperatur des Waschwassers nicht unterhalb der Körpertemperatur des Patienten liegen. Zudem sollte immer gut abgetrocknet werden (6).
Infektionsrisiko am Gefäßzugang reduzieren: Die Indikation eines Dialysekatheters für eine kontinuierliche Nierenersatztherapie wird oft von der Dringlichkeit der Dialyse bestimmt. Meist werden Doppellumenkatheter verwendet, in Einzelfällen dreilumige Katheter. Beide ermöglichen einen ausreichend hohen Blutfluss pro Minute. Ist vorab abzusehen, dass eine Dialysebehandlung über mehrere Wochen erforderlich wird, ist ein Vorhofkatheter die bessere Wahl. Über einen arteriovenösen Shunt (AV-Fistel) sollte grundsätzlich nur ein chronischer Dialysepatient intermittierend dialysiert werden.
Die Katheter sollten stets fixiert sein und die gesamte Katheter-Einstichstelle abdecken. Hierfür geeignet ist ein transparenter Verband, der Sauerstoff durchlässt, jedoch keine Flüssigkeiten, Viren und Bakterien. Es kann auch ein undurchsichtiger Tapeverband verwendet werden.
Ein An- und Abschluss zur Dialysebehandlung sowie der Verbandswechsel sollten stets unter sterilen Bedingungen – Mundschutz, Haube, sterile Handschuhe – erfolgen. Es muss hier darauf hingewiesen werden, dass Patienten mit nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen eine überdurchschnittlich hohe Sterblichkeit aufweisen und ein Zusammenhang zwischen der Reduktion des Infektionsrisikos und qualifiziertem ausgebildetem Pflegepersonal besteht (6). Einige Kliniken haben dazu bereits Standards etabliert. Die Schenkel sollten nach Abschluss mit Natriumcitrat oder Heparin geblockt werden. Eine Locklösung hält das Kathetervolumen offen und minimiert das Wachstum von Bakterien (10).
Lagerung und Fixierung: Patienten, die mit einem extrakorporalem Nierenersatzverfahren behandelt werden, sollten nach einem individuell festgelegten Plan zur Dekubitusprophylaxe gelagert werden. Die Katheter sollten so fixiert sein, dass sie nicht abknicken oder durch andere Faktoren – Bewegungen des Patienten, Bettgitter, andere Schläuche und Geräte – abgeknickt werden.
Wurde die Vena femoralis für den Gefäßzugang gewählt, sollte darauf geachtet werden, das betroffene Bein nicht anzubeugen. Ein Abknicken des Katheters kann zu einer Unterbrechung der Behandlung und somit zu einer weniger effektiven Dialyse führen (6).
Was ist bei Abschluss der Zirkulation zu beachten?
Zum Abschluss der extrakorporalen Zirkulation sollte die im Schlauchsystem befindliche Blutmenge dem Patienten möglichst vollständig zurückgegeben werden. Dafür werden vier armierte Klemmen und ein Beutel mit isotoner Kochsalzlösung benötigt. Blutprodukte sollten keinesfalls über die extrakorporale Zirkulation verabreicht werden, da dies zu einer Verkürzung der Verwendung des Filters führen kann.
Während der Behandlung sollten in Bezug auf die Nahrungsaufnahme alle Flüssigkeiten dokumentiert werden, die aufgenommen werden. Um eine möglichst genaue Steuerung für den Patienten sicherzustellen, ist die Einhaltung des vom Arzt festgesetzten Bilanzziels erforderlich.
Diese Bilanzierung erfolgt mindestens nach 24 Stunden. Da auf Intensivstationen oft mehrere Flüssigkeiten gleichzeitig verabreicht werden und es aus verschiedenen Gründen zu einer Unterbrechung der Behandlung kommen kann, ist es oft sinnvoll, die Intervalle deutlich kürzer zu halten und besondere Vorkommnisse gesondert zu dokumentieren.
Auf Intensivstationen kann es jederzeit zu der Entscheidung einer Dialysetherapie kommen. Kliniken müssen dafür jederzeit ausgewiesenes und ausgebildetes Fachpersonal vorhalten, das intensiv in die Dialysetherapie eingearbeitet ist. Zudem müssen die nötigen strukturellen Ressourcen zur Verfügung stehen.
(1) Breuch, G.; Servos, W (2013): Dialyse für Einsteiger. 3. Auflage. München: Urban und Fischer
(2) Keller, K.; Geberth, S. (2010): Praxis der Nephrologie. 3. Auflage. Heidelberg: Springer
(3) Morath, C. et al. (2006) (Hrsg.): Nierenersatzverfahren auf der Intensivstation. Der Anästhesist 8. Heidelberg: Springer
(4) Heering, P.J.; Schmitz, M. (2010): Akutes Nierenversagen auf der Intensivstation. Intenivmed 2010. Solingen: Springer
(5) Hein, B.; Sedlick, S. (2008): Klinikleitfaden Pflege. 6. Auflage. München: Elsevier
(6) Ulrich, L.; Stolecki, D.; Grünewald, M. (2005): Thiemes Intensivpflege und Anästhesie. Stuttgart: Thieme
(7) www.uk-halle.de/fileadmin/Bereichsordner/Kliniken/InnereMedizin2/Hohenadel_Girndt_Nephrologe_2011.pdf. Zugriff: 16.7.2016
(8) www.springermedizin.de/dialyse-auf-der-intensivstation/8371898. Zugriff: 16.7.2016
(9) www.dialyseshunt.com/SEMRoeder/Sem2014_Pat/Vortraege/Klaus_Besonderheit.pdf. Zugriff: 14.7.2016
(10) www.nephro-fachverband.de/fileadmin/user_upload/pdfs/BANP_4.pdf. Zugriff: 14.7.2016
