Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und 20 weitere medizinische Fachgesellschaften haben die S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ aktualisiert. In der neuen Fassung werden aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse für drei übergeordnete Themenbereiche präsentiert.
Die Unfallentwicklung 2015 zeigt eine Zunahme der Unfälle im Straßenverkehr und die der Verkehrstoten gegenüber dem Vorjahr: 2,5 Millionen Unfälle wurden auf deutschen Straßen gezählt. Das sind 4,6 Prozent mehr als im Jahr zuvor. Im Straßenverkehr wurden 3 459 Personen getötet. Damit ist 2015 die Zahl der Verkehrstoten das zweite Jahr in Folge gestiegen. 2015 gab es knapp 400 000 durch Straßenverkehrsunfälle Verunglückte – 67 000 davon erlitten schwere Verletzungen. Von Januar bis September 2016 verloren insgesamt 2 428 Menschen ihr Leben im Straßenverkehr. Das sind 6,4 Prozent weniger als im entsprechenden Vorjahreszeitraum (1).
Entscheidend für das Überleben sowie für die bestmögliche Wiederherstellung und Rehabilitation ist eine schnelle und adäquate unfallchirurgische Versorgung. Polytraumatisierte Patienten sollen von den Rettungsteams daher in ein spezielles und zertifiziertes Traumazentrum unter Verwendung standardisierter Kommunikationsmethoden eingeliefert werden (2). Um dies sicherzustellen, hat die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) 2008 das Konzept der regionalen Traumanetzwerke – offizielle Bezeichnung lautet TraumaNetzwerk DGU® – ins Leben gerufen. Damit soll nach flächendeckenden gültigen und überprüfbaren Versorgungs- und Qualitätsstandards gearbeitet werden (3). Das TraumaRegister DGU® ist eines der größten Schwerverletztenregister weltweit. Es trägt dazu bei, Sicherheit und Qualität in der Schwerverletztenversorgung zu erhöhen. Seit seiner Gründung im Jahr 1993 wurden Ergebnisdaten von fast 240 000 Patienten dokumentiert (4).
Die Inhalte der Leitlinie im Überblick
Die neue S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ bekräftigt diesen Anspruch. Aufgrund des turnusmäßigen Ablaufs der Gültigkeit wurde die novellierte Fassung federführend von der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) gemeinsam mit 20 medizinischen Fachgesellschaften überarbeitet und im Juli 2016 veröffentlicht. Die erste Version der Leitlinie erschien 2011.
Die neue Leitlinie, an der über 200 Autoren mitgewirkt haben, präsentiert aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse zur Versorgung Schwerverletzter – aufgeteilt nach den übergeordneten Themenbereichen Präklinik, Schockraum und Erste OP-Phase. Jeder Themenbereich ist in verschiedene Kapitel unterteilt.
Die Empfehlungen in der Leitlinie haben zum Ziel, die Versorgung dieser Patientengruppe zu verbessern sowie die Struktur- und Prozessqualität in den Kliniken und in der präklinischen Versorgung zu optimieren. Es wurden 308 Kernempfehlungen zusammengetragen, die angepasst, neu formuliert oder aufgrund von nicht mehr gültigen Aussagen gestrichen wurden.
Themenbereich Präklinik/Unfallort: Am Unfallort sind der Zeitfaktor und die damit verbundene Schnelligkeit der Rettungsteams weiterhin bedeutungsvoll, die Entscheidungen in kürzester Zeit treffen müssen. Die Luftrettung sollte primär eingesetzt werden. Das Kapitel „Massenanfall von Verletzten“ wurde gründlich neu strukturiert. Dies ist im Hinblick auf die veränderte Weltlage mit möglichen terroristischen Anschlägen erforderlich geworden.
Leicht modifiziert wurden die Empfehlungen bezüglich der Sicherung der Atemwege. Die endotracheale Intubation und die Beatmung bleiben die Maßnahmen mit der höchsten Behandlungspriorität und stehen in dieser Phase im Vordergrund. Indikationen sind Hypoxie (SpO2 < 90%), GCS < 9 bei schwerem SHT, hämodynamische Instabilität mit RRsys < 90 mmHg und ein schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz.
Eine neue Empfehlung und mit zunehmender Evidenz bestätigt ist der großzügige Einsatz der Videolaryngoskopie zur besseren Einstellbarkeit der Stimmbandebene und der Optimierung des primären Intubationserfolgs (2).
Volumentherapie mit dem Einsatz von Kristalloiden und hypertonen Lösungen bleibt up-to-date.
Im Kapitel Thorax erscheint eine neue Schlüsselempfehlung: Der Spannungspneumothorax ist die häufigste reversible Ursache des traumatischen Herzkreislaufstillstandes und soll bereits in der Präklinik entlastet werden (2).
Die Kapitel Schädel-Hirn-Trauma, Wirbelsäule, Extremitäten mit offenen Frakturen und urologische Verletzungen bleiben mit modifizierten Handlungsempfehlungen gegenüber der 2011er Leitlinie zeitgemäß.
Themenbereich Schockraum: Im Schockraum beziehungsweise in der Notaufnahme sollten feste Teams nach vorstrukturierten Plänen arbeiten, die idealerweise ein spezielles Schockraum-Training absolviert haben. Die Empfehlungen, bei welchen Verletzungen das Schockraumteam aktiviert werden soll, bleiben überwiegend unverändert.
Neue Empfehlungen, unter anderem zur Behandlung von Gerinnungsstörungen oder zum zeitnahen Einsatz der Ganzkörper-Computertomografie und der Sonografie in der Schockraum-Diagnostik, sollen die Versorgung in der Notaufnahme und im OP weiter verbessern. Die Gabe von FFP und Tranexamsäure sollte bei Massivtransfusionen möglichst frühzeitig erfolgen. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass intrathorakale Verletzungen durch die CT-Untersuchung signifikant häufiger aufgedeckt werden (2). Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trauma, Verletzungen am Thorax, Abdomen, Becken, Urogenitaltrakt, Wirbelsäule und Extremitäten werden weiterhin nach gültigen Kernempfehlungen, wie in der ersten Leitlinienversion beschrieben, versorgt.
Neu im Kapitel Reanimation ist der Hinweis, dass der traumatisch bedingte Herzkreislaufstillstand eine andere Pathophysiologie hat als der Nichttraumatische und dass sich das Vorgehen daher grundlegend unterscheidet.
Beim traumatisch bedingten Herzkreislaufstillstand haben die Thoraxkompressionen eine geringere Priorität im Vergleich zur sofortigen Behandlung der reversiblen Ursachen, wie etwa Spannungspneumothorax, Hypoxämie, Hypovolämie, Perikarderguss/-tamponade und Blutungskontrolle (2).
Im Einzelfall kann eine extrakorporale Zirkulation und Oxygenierung während der Reanimation erwogen werden (2).
Prinzipiell soll die Indikationsstellung zur Reanimation auch beim Traumapatienten nach den jeweils aktuellsten Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) erfolgen (2). Die 2016er Leitlinie beinhaltet einen ERC-Ablaufalgorithmus bei traumatisch bedingtem Kreislaufstillstand.
Themenbereich Erste OP-Phase: Zunächst erfolgt eine Einschätzung des Gesamtzustands des polytraumatisierten Patienten hinsichtlich Alter. Verletzungsschwere und -muster, Gerinnung und Temperatur. Besonders die Versorgung operativ technisch anspruchsvoller Frakturen mit unklarer Operationszeit ist erwägenswert bezüglich der Frage: „Operation – ja oder nein?“. In erster Linie wird initial temporär stabilisiert und dann sekundär definitiv versorgt.
Die neue Leitlinie gibt konkrete Empfehlungen zur Operation von Schwerverletzten im Bereich von Thorax, Lunge, Zwerchfell, Abdomen und Schädel-Hirn-Trauma. So sollen einliegende Fremdkörper bei schweren Thoraxverletzungen beispielsweise erst unter kontrollierten Bedingungen im OP entfernt werden. Eine operative Dekompression durch Kraniektomie kann bei einem schweren SHT mit erhöhtem Hirndruck erfolgen.
Zudem informiert die Leitlinie auch über mögliche konservative intensivmedizinische Therapien, die unnötige Operationen vermeiden helfen und das Risiko für den Patienten minimieren können.
Mehrere neue Empfehlungen werden im Kapitel Schwerverletzte mit Brandverletzungen vorgestellt. Verbrennungsverletzungen beim Schwerverletzten sollten nicht gekühlt werden. Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen und notwendiger operativer Erstversorgung – zum Beispiel Escharotomie – soll der schwer brandverletzte Patient in ein Brandverletztenzentrum mit assoziiertem überregionalem Traumazentrum verlegt werden (2).
(1) Statistisches Bundesamt (Bereich Verkehrsunfälle)
(2) S3-Leilinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012–019l_S3_Polytrauma_Schwerverletzten-Behandlung_2016–10, Abruf: 2.12.2016
(3) TraumaNetzwerk DGU®. www.traumanetzwerk-dgu.de/de/startseite_tnw.html, Abruf: 2.12.2016
(4) TraumaRegister DGU®. www.traumaregister-dgu.de/de/startseite_tr.html, Abruf: 2.12.2016
(5) Klimpel, R. (2015) Polytrauma-Versorgung: Ein komplexer Prozess. PflegenIntensiv 2: 7–12
