Wie lässt sich Schmerz bei geriatrischen Patient:innen wirksam behandeln? Die neue S3-Leitlinie enthält evidenzbasierte und patientenzentrierte Empfehlungen für die Praxis.
Die neue S3-Leitlinie „Schmerzmanagement bei geriatrischen Patient:innen (GeriPAIN)“ nimmt die Besonderheiten des Schmerzmanagements bei älteren multimorbiden Menschen in den Blick. Erstellt wurde sie auf der Basis der besten verfügbaren wissenschaftlichen Belege – ergänzt durch die Bewertungen von Expert:innen aus allen relevanten Berufsgruppen und Versorgungsbereichen.
Die Leitlinie richtet sich an alle Berufsgruppen, die an der Therapie und Pflege von geriatrischen Patient:innen mit Schmerzen beteiligt sind. Sie umfasst die Bereiche Schmerzerfassung, nichtmedikamentöse und medikamentöse Schmerztherapie sowie settingübergreifende Zusammenarbeit.
Die Empfehlungen der Leitlinie gelten für das Schmerzmanagement bei geriatrischen Patient:innen. Darunter werden Personen in einem höheren Lebensalter mit „geriatrietypischer Multimorbidität“ [1, 2] verstanden. Bei ihnen liegen also mindestens zwei chronische Erkrankungen mit sozialmedizinischer Relevanz vor, die sich im Sinne einer Alltagsbeeinträchtigung und damit einer eingeschränkten Teilhabe bemerkbar machen.
Ein höheres Lebensalter liegt in der Regel ab dem 70. Geburtstag vor. Wer stark von Multimorbidität betroffen ist, erfüllt die Kriterien bereits mit einem Alter ab 60 Jahren. Menschen ab 80 Jahren werden immer als geriatrisch betrachtet, weil sie besonders anfällig („vulnerabel“) für das Auftreten von Komplikationen und Chronifizierung sowie den Verlust von Selbstbestimmung sind [1].
Die Leitlinie enthält Empfehlungen, die diese Gruppe betreffen. Sofern in anderen Leitlinien, etwa zur Langzeitbehandlung mit Opioiden oder zu postoperativen Schmerzen, bereits spezifische Empfehlungen identifiziert wurden, werden sie nicht wiederholt, sondern es wird auf diese Leitlinien verwiesen.
Hintergrundinformationen zur Leitlinie
- Die Leitlinie wurde federführend von der Deutschen Schmerzgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und der Unabhängigen Vereinigung aktiver Schmerzpatienten in Deutschland „SchmerzLOS“ entwickelt.
- Als pflegerische Organisationen waren an der Leitlinienentwicklung unter anderem die Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft (DGP), der Deutsche Pflegerat (DPR) und das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) beteiligt. Zum vierköpfigen Team der Leitlinienkoordination gehören die Pflegewissenschaftler Erika Sirsch von der Universitätsmedizin Duisburg- Essen und Thomas Fischer von der Evangelischen Hochschule Dresden.
- Die Lang- und Kurzfassung der Leitlinie, die Patientenversion, die Qualitätsindikatoren sowie der Methodenreport werden voraussichtlich im Juli unter der Registernummer 145–005 auf den Seiten der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlicht: register.awmf.org/de/leitlinien/detail/145–005.
Ziel des Schmerzmanagements bei geriatrischen Patient:innen ist nicht nur die Minimierung der Schmerzstärke. Für diese Gruppe wurden zudem folgende sechs „Endpunkte“ definiert, auf die mögliche Maßnahmen des Schmerzmanagements Einfluss haben sollten: gesundheitsbezogene Lebensqualität, Funktionalität, Schmerzintensität, Patientenzufriedenheit, unerwünschte Wirkungen, Zugang (zu den Maßnahmen und Angeboten). Diese Endpunkte leiteten die Recherche und Auswertung der Forschungsliteratur und Leitlinienempfehlung. Alle Endpunkte gehören auch in den Verantwortungsbereich von Pflegefachpersonen, was die Relevanz der Leitlinie für die Pflege unterstreicht.
Empfehlungen in fünf Bereichen
Die Empfehlungen der Leitlinie gliedern sich in fünf Bereiche. Alle Empfehlungen sind in drei Empfehlungsstärken gegliedert: „soll“, „sollte“ und „kann“ – je nach Evidenzlage (wie gut ist die Empfehlung wissenschaftlich abgesichert?) und klinischer Bedeutung nach Einschätzung der Leitliniengruppe.
Aufrechterhaltung der Versorgungskontinuität. Um die Versorgungskontinuität zu gewährleisten, soll die Kommunikation zwischen den beteiligten Professionen und Disziplinen strukturiert erfolgen, also auf fest vereinbarte Art und Weise und mittels einheitlicher Dokumentation. Die geriatrischen Patient:innen und ihre Angehörigen sollten aktiv in das Schmerzmanagement einbezogen werden. Insbesondere soll mit ihnen im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung über Nutzen und Schaden möglicher Interventionen gesprochen werden. Die verschreibende Ärztin oder der verschreibende Arzt sollte außerdem mit einer weiteren Disziplin die verordneten Medikamente auf ihre Angemessenheit prüfen (Medikamentenreview).
Schmerzerfassung. Die Verlaufserfassung gliedert sich in die Bereiche Screening, Assessment und Verlaufserfassung.
Ein Screening auf Schmerzen sollte bei geriatrischen Patient:innen innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Erstkontakt mit dem Gesundheitswesen erfolgen. Dabei geht es zunächst um die Klärung, ob Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme vorliegen (Schmerz: ja/nein).
Der Ausgangspunkt des Schmerzassessments ist immer die Selbstauskunft der betroffenen Person. Sollte eine Selbstauskunft nicht oder nicht vollständig oder nicht jederzeit möglich sein, sollen in einem hierarchischen Prozess weitere Informationsquellen herangezogen werden, zum Beispiel Risikofaktoren, Verhaltensweisen oder auch die Fremdeinschätzung. Eine Fremdeinschätzung soll unabhängig davon immer zusätzlich zur Selbsteinschätzung erfolgen, wenn eine kognitive Beeinträchtigung, zum Beispiel Demenz, vorliegt oder vermutet wird.
Das Assessment soll die verschiedenen Dimensionen des Schmerzes (kognitiv, emotional, sensorisch) ebenso beinhalten wie die Schmerzhistorie, mögliche Komorbiditäten, die bisherige Schmerzmedikation und das (non)verbale Schmerzverhalten.
Nichtmedikamentöse Interventionen. In diesem Bereich gibt die Leitlinie Empfehlungen zu bewegungsbasierten sowie psychotherapeutischen Interventionen, Mind-Body-Übungen, Musik und digitalen Rehabilitationsmaßnahmen. Bei geriatrischen Patient:innen mit muskuloskelettalen Schmerzen soll körperliche Aktivierung ohne oder mit therapeutischer Unterstützung angewandt werden. Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie sowie achtsamkeitsbasierte Interventionen sollten bei geriatrischen Patient:innen mit chronischen Schmerzen ausgeführt werden, sofern sie dazu kognitiv in der Lage sind. Yoga, Tai-Chi, Qigong können ebenso wie musikbasierte Interventionen erfolgen. Die Studienlage lässt allerdings für diese Interventionen keine eindeutige Empfehlung zu.
Zu einer Reihe von Interventionen konnte die Leitliniengruppe keine Empfehlungen aussprechen, weil kein ausreichendes forschungsbasiertes Wissen vorliegt. Dies betrifft Aromatherapie, Massagen, Reflexzonenmassage, edukative Gruppentherapie, „Pain Neuroscience Education“, passive Bewegungsübungen bei Personen mit Kontraktur(risiko) und kraniale Stimulation.
Medikamentöse Interventionen. Insgesamt konnte die Leitliniengruppe nur wenig Evidenz identifizieren, die spezifische Empfehlungen zur medikamentösen Schmerztherapie bei geriatrischen Patient:innen erlauben. Grundlegend soll die Therapie mit Analgetika und Co-Analgetika jedoch insbesondere in dieser Patientengruppe in niedriger Dosierung begonnen und bei individueller Notwendigkeit und Verträglichkeit langsam gesteigert werden („start low and go slow“). Wirksamkeit und Verträglichkeit sollen engmaschig kontrolliert werden, wobei die Möglichkeit eines verzögerten Eintritts von Symptomen unerwünschter Arzneimittelwirkungen bedacht werden soll.
Krankheitsspezifische Empfehlungen. Die Empfehlungen der Leitlinie in diesem Bereich betreffen unter anderem den nichtspezifischen Kreuzschmerz, arthrosebedingte Gelenkschmerzen und Post-Zoster-Neuralgien.
Expertenstandard und Leitlinie ergänzen sich
Innerhalb der Berufsgruppe der Pflegefachpersonen taucht immer wieder die Frage auf, weshalb es neben dem Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“ auch schmerzbezogene Leitlinien wie GeriPAIN braucht und ob diese für Pflegefachpersonen überhaupt relevant sind. Der Grund liegt wesentlich in unterschiedlichen Zielsetzungen von Expertenstandards und Leitlinien. So beinhalten Expertenstandards Aussagen zu den Anforderungen an das Leistungsniveau in der Pflege. Sie definieren, welche strukturellen Voraussetzungen Einrichtungen schaffen müssen, damit Pflegefachpersonen in einem bestimmten fachlichen Gebiet gute Leistungen erbringen können. Zudem definieren sie in allgemeiner Weise, welche grundlegenden Prozesse erforderlich sind und welche Ergebnisse die Pflege erbringen soll. Dabei sind Aussagen der Expertenstandards auf die Berufsgruppe Pflege beschränkt, also monoprofessionell, und sie sind so allgemein formuliert, dass sie in allen Bereichen der Pflege Anwendung finden können.
Leitlinien wie GeriPAIN sind hingegen multiprofessionell ausgearbeitet und richten sich an Angehörige aller Berufsgruppen, die an der Versorgung beteiligt sind. Dafür grenzen sie das Anwendungsgebiet stärker ein und formulieren ganz konkrete Empfehlungen dazu, was getan oder nicht getan werden soll. S3-Leitlinien sind darüber hinaus strikt an der besten verfügbaren Evidenz aus Studien orientiert und stellen diese systematisch nach einem umfassenden Regelwerk dar. In der Praxis greifen die definierten Qualitätsanforderungen des Expertenstandards und die Empfehlungen von schmerzbezogenen Leitlinien ineinander. So fordert der Expertenstandard etwa den Einsatz angepasster Vorgehensweisen und Instrumente für die Schmerzerfassung und die Leitlinie GeriPAIN, wie dies konkret bei geriatrischen Patient:innen umzusetzen ist. Gleichermaßen wird im Expertenstandard gefordert, Menschen mit Schmerzen nichtmedikamentöse Maßnahmen anzubieten, während die Leitlinie ausführt, für welche der Maßnahmen die Wirksamkeit belegt ist. Für Pflegefachpersonen bilden also sowohl interprofessionelle schmerzbezogene Leitlinien wie GeriPAIN als auch der Expertenstandard die Grundlage für die Gestaltung der Pflege von Menschen mit Schmerzen.
Mangel an hochwertigen Forschungsergebnissen
Obwohl die Leitliniengruppe sich durch zahlreiche Veröffentlichungen zum Thema gearbeitet hat, zeigte sich, dass zu vielen für die Praxis relevanten Fragestellungen weiterhin nur wenig hochwertige Forschungsergebnisse vorliegen. Im Vergleich zur älteren und nicht mehr gültigen Leitlinie zum Schmerzassessment bei älteren Menschen in der stationären Pflege konnte nur ein minimaler Zuwachs an forschungsbasiertem Wissen dazu identifiziert werden, welche Methoden für die Schmerzerfassung bei geriatrischen Patient:innen und insbesondere bei Personen mit Demenz zu guten Ergebnissen führen.
Die Evidenzbasis für nichtmedikamentöse Interventionen ist ebenfalls lückenhaft und oft von methodischen Schwächen gekennzeichnet, die die Aussagekraft der Studien einschränkt. Beide Bereiche können und sollten verstärkt auch durch die Pflegewissenschaft in den Fokus genommen werden.
Nicht zuletzt fehlt es aber auch grundlegend an Evidenz zu den Besonderheiten der medikamentösen Therapie bei geriatrischen Patient:innen. Diese Lücken führen dazu, dass für viele alltägliche Fragestellungen in Therapie und Pflege von dieser Patientengruppe weiterhin keine verlässlichen Empfehlungen gemacht werden können.
[1] Bollheimer, Lüttje D. Geriatrie. Aufgabengebiet. In: Pantel J, Bollheimer C, Kruse A et al. (Hrsg.). Praxishandbuch Altersmedizin. Geriatrie – Gerontopsychiatrie – Gerontologie. 2. Aufl., Kohlhammer Verlag 2021: 56–60
[2] Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS) (Hrsg.). Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation. Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 SGB V, 2021. Im Internet: www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/rehabilitation/richtlinien_und_vereinbarungen/begutachtungs_richtlinie/2023-11-10_BGA_Vorsorge_und_Reha.pdf Zugriff: 29.04.2025
