Sicherer Umgang mit Zytostatika

Zur Behandlung von Krebserkrankungen sind Zytostatika unverzichtbar. Doch diese hochwirksamen Arzneistoffe haben auch potenziell gesundheitsgefährdende Eigenschaften. Mit gezielten Schutzmaßnahmen können Pflegende auf Nummer sicher gehen.

Zytostatika können krebserzeugende, keimzellmutagene und reproduktionstoxische Eigenschaften haben. Für kleine Mengen weit unterhalb einer therapeutischen Dosis ist das bislang nicht wissenschaftlich belegt. Trotzdem sollten Pflegende beim Umgang mit diesen Arzneistoffen möglichst vermeiden, dass Spritzer oder Stäube freigesetzt und dann möglicherweise über die Haut oder die Atemwege aufgenommen werden.

Das betrifft sämtliche Tätigkeiten mit Zytostatika – vom Vorbereiten und Verabreichen der Medikamente über das Betreuen der Patientinnen und Patienten bis zum Entsorgen von benutzten Materialien und Körperflüssigkeiten. Zudem können Spuren von Zytostatika unbemerkt in andere Funktionsbereiche verschleppt werden.

In einer von der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) geförderten Studie wurden sie in allen untersuchten Funktionsbereichen der teilnehmenden onkologischen Praxen und Tageskliniken gefunden [1].

Gute Vorbereitung ist essenziell

Folgende Schutzmaßnahmen sollten Pflegende bei der Vorbereitung beachten:

• Durchgangsverkehr im jeweiligen Raum auf ein Minimum reduzieren. Zugluft und Hektik vermeiden.
• Arbeitsflächen für das Auspacken und die Vorbereitung der Applikationen festlegen.
• Angelieferte Ware auf Freisetzungen (etwa infolge undichter Infusionsbeutel, defekter Gummidichtungen oder beschädigter Blisterpackungen) prüfen und gegebenenfalls das weitere Vorgehen mit der anliefernden Apotheke besprechen.
• Ausschließlich Gegenstände und Arbeitsflächen mit leicht abwaschbaren Oberflächen verwenden.
• Benutzte Arbeitsflächen regelmäßig reinigen oder Einmal-Arbeitsunterlagen benutzen.
• Zytostatika auf flüssigkeitsundurchlässigen Unterlagen oder in herausnehmbaren Wannen aufbewahren.
• Zytostatikaabfälle direkt vor Ort (zum Beispiel im Vorbereitungsraum) in die dafür vorgesehenen Sammelbehältnisse entsorgen.
• (Sterile) Schutzhandschuhe und Schutzkittel tragen. Nach Kontamination sofort Handschuhe und Schutzkittel wechseln.
• Beim Vorbereiten zytostatikahaltiger Lösungen und beim Umgang mit kontaminierten Materialien Schutzbrille mit Seitenschutz tragen.
• Infusionssysteme müssen bereits bei der Zubereitung in der Apotheke mit wirkstofffreier Trägerlösung (zum Beispiel NaCl 0,9 %) befüllt und entlüftet werden. Falls dies im Einzelfall nicht möglich ist, sollte das System mit der jeweiligen Trägerlösung an einem Arbeitsplatz abseits vom allgemeinen Stationsbetrieb (etwa im Vorbereitungsraum) vorgefüllt und entlüftet werden. Nachdem die Verschlusskappe am Kanülenanschluss wieder aufgesetzt und der Tropfenregler ganz zugedreht ist, das befüllte Infusionssystem mit der Infusion verbinden. Dazu den Dorn des Infusionsbestecks langsam und zentriert durch den Einstechstutzen der Infusionsflasche oder des Infusionsbeutels stecken: Bei Flaschen den Anstichdorn von oben durch den Infusionsstopfen stechen. Bei Beuteln das Dichtelement (nicht den Beutel!) fest- halten und dieses in der Waagerechten mit dem Dorn anstechen. Das Belüftungsventil muss geschlossen bleiben.
• Onkologische Oralia (Zytoralia) sollen nicht gemörsert, geteilt oder geöffnet werden. Müssen Tabletten vor Ort gebrochen werden, so soll dies nur an einer vorhandenen Teilungskerbe und in einem Druckverschlussbeutel erfolgen.
• Zur Vorbereitung von Applikationen über Ernährungssonden sollten bevorzugt Lösungen eingesetzt werden. Nur in Ausnahmefällen sollten zerkleinerte Tabletten oder Kapseln oder Pulver verwendet werden, denn dabei besteht die Gefahr, dass zytostatikahaltige Stäube freigesetzt und resorbiert werden.
• Zytostatikahaltige Arzneimittel getrennt von anderen Medikamenten aufbewahren, bereitstellen und getrennt transportieren. Auslaufsichere, gekennzeichnete und leicht zu reinigende Behälter verwenden (zum Beispiel Kunststoffboxen) beziehungsweise Tabletts mit hoher Kante, die mit einer saugfähigen Schutzunterlage ausgelegt sind.

Notfallset bereithalten

Auch bei der Applikation gibt es einiges zu beachten:

• Tabletten, Kapseln oder Dragees erst unmittelbar vor dem Verabreichen aus der Originalverpackung entnehmen. Dabei sollen Handschuhe getragen werden.
• Nicht überzogene Tabletten sollten wegen der Abriebgefahr direkt in (Einmal-)Medikamentenbechern verteilt werden, aus denen diese – ohne sie anzufassen – entnommen werden können. Danach den leeren Becher entsorgen. Selbstständige Patienten und Patientinnen können die Tabletten auch unmittelbar vor Einnahme selbst aus der Blisterverpackung entnehmen und sich anschließend die Hände waschen.
• Infusionen nur durch unterwiesenes und entsprechend seiner Aufgabe geschultes Personal durchführen lassen.
• Beim Anlegen und Dekonnektieren von Infusionen Schutzhandschuhe tragen und auf die Benutzung geeigneter Arbeitskleidung achten (z. B. Kittel, Kasack o. Ä.).
• Darauf achten, dass das Applikationssystem dicht ist und nur intakte Infusionsbestecke verwendet werden.
• Infusionen, Injektionen und Instillationen über einer saugfähigen und nach unten undurchlässigen Arbeitsunterlage (z. B. kleine Einmal-Krankenunterlage) verabreichen.
• Beim Anschließen des Infusionssystems an die Portnadel oder Klemme des Überleitungssystems auf festen Sitz achten.
• Die Infusion leerlaufen lassen und anschließend mit Trägerlösung nachspülen, dabei ein „Umstecken“ vermeiden, z. B. mit verzweigten Infusionssystemen. Anschließend das Infusionssystem über einer saugfähigen, nach unten undurchlässigen Unterlage unter Verwendung von zwei Tupfern vom Zugang trennen.
• Falls eine laufende Chemotherapie unvorhersehbar abgebrochen werden muss: Bei der Dekonnektion des Infusionssystems möglichst Ruhe bewahren, um eine unbeabsichtigte Freisetzung von Zytostatika zu vermeiden.
• Die leeren Infusionsbehältnisse und das Infusionssystem nicht voneinander trennen, sondern möglichst komplett entsorgen. Ist eine Trennung aufgrund bestehender Verträge mit dem Entsorger notwendig, müssen zusätzliche Maßnahmen zur Vermeidung einer Kontamination der Beschäftigten und der Arbeitsumgebung getroffen werden. Gleichzeitig sollte eine Änderung der Sammelbedingungen angestrebt werden.
• Infusionsständer und -pumpen können bei der Applikation verschmutzen. Der Einsatz wandmontierter Infusionsständer kann helfen, die Verschleppung von Substanzresten zu reduzieren. Die benutzten Geräte müssen regelmäßig (z. B. nach jeder Gabe) gereinigt werden. Dabei sind Schutzhandschuhe zu tragen.
• Spritze und Kanüle nach Injektion nicht trennen, sondern in entsprechenden Kanülenabwurfbehältern komplett entsorgen – kein Recapping vornehmen.
• Kontaminierte Schutzhandschuhe umgekehrt ausziehen und in den Zytostatikaabfall entsorgen.
• Notfallset („Spill-Kit“) zur Beseitigung größerer freigesetzter Mengen bereithalten. Enthalten muss dieses Überschuhe, einen Schutzkittel/-overall, eine Schutzbrille sowie flüssigkeitsdichte Schutzhandschuhe, eine Atemschutzmaske FFP3 nach DIN EN 149, flüssigkeitsaufnehmendes Material (z. B. Granulate, Saugvlies) in ausreichender Menge sowie ein Aufnahme- und Abfallbehältnis, Handschaufel und Schieber. Es bietet sich an, den Einsatz des Sets in Unterweisungen zu üben.
• Kleinere freigesetzte Wirkstoffmengen (Spritzer, zerbrochene Tablettenreste) sind ebenfalls unverzüglich sachgerecht zu beseitigen. Zur Aufnahme von Trockensubstanzen müssen die aufnehmenden Materialien angefeuchtet werden. Die Flächen sind anschließend zu reinigen.
• Körperflüssigkeiten und Ausscheidungen (etwa Urin oder Faeces) müssen unter Einhaltung der allgemeinen Hygienerichtlinien beseitigt werden. Sitzendes Urinieren sowie der Einsatz selbstreinigender WC-Sitze und der vorzeitige Wechsel von Handschuhen bei Reinigungsarbeiten können helfen, Substanzverschleppungen zu vermeiden.
• Erbrochener Mageninhalt kann nach oraler Zytostatikagabe eine erhöhte Menge an solchen Medikamenten enthalten, wie auch Urin nach intravenöser Hochdosistherapie (z. B. Methotrexat), sodass zusätzliche Maßnahmen über den allgemeinen Hygienestandard hinaus sinnvoll sein können.
• Kontaminierte Mehrwegwäsche entweder in der Wäscherei wie infektiöse Wäsche aufbereiten lassen oder entsorgen.

Systematisch vorgehen

Sowohl beim Vorbereiten als auch beim Applizieren sind Schutzhandschuhe zu tragen, die die Grundanforderungen der neuen DIN EN 16523–1 (Bestimmung des Widerstands von Materialien gegen die Permeation von Chemikalien) oder der bisherigen DIN EN 374–3 erfüllen. Medizinische Untersuchungshandschuhe, die die Anforderungen einer dieser Normen erfüllen, können ebenfalls eingesetzt werden.

Zum Säubern von Bereichen, in denen mit Zytostatika gearbeitet wird, sollte eine separate Reinigungsausrüstung eingesetzt werden. Das Reinigungspersonal muss entsprechend informiert und unterwiesen werden.

Die Schutzmaßnahmen für den Umgang mit Zytostatika sind vom Arbeitgeber oder von der Arbeitgeberin in der Gefährdungsbeurteilung festzulegen. Dabei empfiehlt sich eine enge Zusammenarbeit mit der Fachkraft für Arbeitssicherheit, dem Betriebsarzt oder der Betriebsärztin, der Hygieneleitung, der Apotheke und den Pflegenden. Die Beschäftigten sind im richtigen Umgang mit den Medikamenten zu unterweisen. Auf Basis der TRGS 525 und der Informationen der BGW lassen sich Zytostatika in der onkologischen Pflege sicher handhaben.

[1] Kopp B et al.: Evaluation of working practices and surface contamination with antineoplastic drugs in outpatient oncology health care settings. Int. Arch. Occup. Eviron. Health 2013; 86: 47–55