Wenn pflegebedürftige Personen unter Inkontinenz leiden, wird häufig Toilettentraining empfohlen. Was bringt diese Maßnahme aus wissenschaftlicher Sicht? Welche Betroffenen profitieren davon? Und was ist bei der Durchführung zu beachten, damit das Training erfolgreich ist?
Viele pflegebedürftige Personen sind im Erhalt ihrer Kontinenz bedroht oder bereits eingeschränkt. Pflegende können durch unterschiedliche Maßnahmen dazu beitragen, dass diese Personen ihre Kontinenz erhalten oder wieder erlangen. Dazu gehört auch das Toilettentraining. Sowohl in der aktualisierten Version des nationalen Expertenstandards „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP 2014) und bei der Überarbeitung der S2-Leitlinie „Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten – Diagnostik und Therapie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF 2016) wird das Toilettentraining als eine wichtige Maßnahme der Kontinenzförderung herausgestellt.
Kaum aussagekräftige Studien
In den Publikationen des DNQP (Hayder-Beichel et al. 2014) sowie der AWMF (2016) wird die derzeitig beste empirische Evidenz für das Toilettentraining zusammengefasst. Dazu wurden Studien, systematische Übersichtsarbeiten und Leitlinien nach wissenschaftlichen Methoden gesucht und analysiert.
In beiden Veröffentlichungen wird jedoch die mangelnde und kaum aussagekräftige Studienlage zum Themenfeld des Toilettentrainings beklagt. Zudem wird in den einzelnen Studien bei der Umsetzung eines ausgewählten Toilettentrainings sehr unterschiedlich vorgegangen oder die zu messenden Parameter weichen derart voneinander ab, dass eine Vergleichbarkeit der Studien nicht gegeben ist. Dies macht es schwierig, zusammenfassende Aussagen über Effekte von Maßnahmen zu beschreiben oder gültige Empfehlungen über deren Durchführung abzugeben. Neben den wenigen Studien bilden zudem Expertenmeinungen die (schwachen) Säulen der Erkenntnis. Auch diese sollen helfen, begründete Entscheidungen im pflegerischen Alltag treffen zu können.
Drei Arten des Toilettentrainings
Ziel des Toilettentrainings ist es, durch geplante Toilettengänge eine Inkontinenz zu vermeiden (Hayder et al. 2012). Es gibt unterschiedliche Arten des Toilettentrainings. Diese können verhaltenstherapeutischer Natur sein und die Fähigkeit zur Blasenkontrolle in den Vordergrund stellen oder die Vermeidung inkontinenter Episoden als Ziel verfolgen.
Allgemein gelten alle Arten des Toilettentrainings als nebenwirkungsarm und werden daher von Experten – selbst bei schwacher Datenlage – empfohlen (AWMF 2016, Hayder-Beichel et al. 2014, Du Beau et al. 2009).
Der angebotene Toilettengang: Mittels verbalem Feedback und damit einhergehender positiver Verstärkung soll die Fähigkeit zur Blasenkontrolle wieder erlangt oder gestärkt werden. Dazu wird in regelmäßigen und geplanten Zeitabständen ein Toilettengang angeboten, wobei das Angebot bei Ablehnung dreimalig erfolgen sollte. In diesem Zusammenhang wird die betreffende Person zudem gefragt, ob sie seit dem letzten Toilettengang bereits Urin verloren hat. Mit dieser Frage wird die Aufmerksamkeit auf die Blase gelenkt. Die Antwort wird überprüft und zurückgemeldet. Sagt eine Person zum Beispiel, dass etwas Urin in die Vorlage gelaufen ist, und dies stellt sich als wahr heraus, wird ihr widergespiegelt, dass ihre Wahrnehmung richtig war. Nun erfolgt der Toilettengang. Ist dieser erfolgreich verlaufen, wird er positiv verbalisiert und zudem auf den nächsten Toilettengang verwiesen. Bis dahin, so wird abschließend erklärt, soll der Harn eingehalten werden (Hayder-Beichel et al. 2014, Hayder et al. 2012).
Das Vorgehen ist ressourcenintensiv. Deshalb wird in der Literatur empfohlen, sich gezielt geeignete Personen für diese Art des Kontinenztrainings zu wählen. Personen, die zum Beispiel in der Lage sind, den Harndrang zu verspüren, um Hilfe beim Toilettengang bitten, auf Unterstützung beim Toilettengang positiv reagieren und insgesamt als lernfähig eingestuft werden, können von dieser Maßnahme profitieren (Hayder-Beichel et al. 2014, Du Beau et al. 2009).
Der Toilettengang zu individuellen Zeiten: Notwendige Voraussetzung zur Umsetzung ist die Kenntnis über die vorliegenden Ausscheidungszeiten einer Person. Diese werden mittels Miktionsprotokoll erfasst (Hayder-Beichel et al. 2014, Hayder et al. 2012). Erkennt man beispielsweise, dass eine Person immer zirka eine Stunde nach dem Morgenkaffee eingenässt hat, plant man etwa eine dreiviertel Stunde nach der Kaffeezeit einen Toilettengang ein, um eine inkontinente Episode zu vermeiden.
Dieses Vorgehen ist zeitintensiv und erfordert ein flexibles Vorgehen. In der häuslichen Pflege können Angehörige bei der Erstellung des Miktionsprotokolls und beim Toilettengang unterstützen. In der stationären Pflege ist eine gezielte Auswahl geeigneter Personen für diese Form des Toilettentrainings sinnvoll und ein entsprechender Personalschlüssel notwendig (Hayder-Beichel et al. 2014).
Der Toilettengang zu festen Zeiten: Die für diese Form des Toilettentrainings ausgewählten Personen, werden in regelmäßigen Zeiten zur Toilette geführt, um eine Inkontinenz zu vermeiden. Die Zeiten richten sich in der Regel nach organisatorischen Gegebenheiten der Institution und liegen häufig zwischen zwei und drei Stunden. Der Toilettengang zu festen Zeiten ist zwar wenig untersucht, in der Praxis jedoch oft anzutreffen (Hayder-Beichel et al. 2014).
Geeignete Personen gezielt auswählen
Im Vorfeld des Toilettentrainings ist ein gutes Assessment notwendig. Dieses sollte Aufschluss geben über die aktuelle (In-)Kontinenzsituation, Fähigkeiten und Handicaps, aber auch die von der betroffenen Person geäußerten Therapieziele.
Kooperative und motivierte Personen mit Drang- oder Mischinkontinenz, aber auch mit leichter Belastungsinkontinenz oder häufigem Harndrang können von den Arten des Toilettentrainings profitieren. Auch Personen, bei denen der Blasenverweilkatheter entfernt wurde oder die an einer funktionellen Inkontinenz leiden, sind geeignet (AWMF 2016, Hayder-Beichel et al. 2014, Hayder et al. 2012).
In die Überlegungen sollen ebenfalls die Schwere der Erkrankung oder die Lebenserwartung einbezogen werden (Hayder-Beichel et al. 2014). So kann ein Toilettentraining für manche Patienten auch zum Lebensende hin noch sehr wichtig sein, andere möchten die dafür notwendigen Kräfte lieber für andere Aktivitäten sparen. Weiterhin muss vor dem Hintergrund möglicher beziehungsweise mangelnder personeller/zeitlicher Ressourcen diskutiert werden, welche Personen von einem Toilettentraining profitieren können und welche eher ausgeschlossen werden sollten.
Vor allem für den zeitintensiven angebotenen Toilettengang wird von Experten empfohlen, dies nicht mit Personen umzusetzen, die weniger als zwei Stunden den Harn halten können und mehr als vier inkontinente Episoden in zwölf Stunden des Tagesverlaufs (nicht in der Nacht) aufweisen (DuBeau et al. 2009). Weiterhin wird empfohlen, Personen im Endstadium einer Demenz und diejenigen, die zwei Personen für den Transfer zur Toilette/den Toilettenstuhl benötigen, vom angebotenen Toilettengang auszuschließen. Diese Empfehlungen können sicher auch bei den anderen Formen des Toilettentrainings als Ausschlusskriterium diskutiert werden.
Kein Toilettentraining sollten Personen erhalten, die eine der folgenden Diagnosen aufweisen:
- vesicorenaler Reflux (unphysiologischer Rückfluss von Harn aus der Blase über die Harnleiter),
- eine Überlaufinkontinenz (tröpfelnden Urinabgang bei gefüllter Blase) oder
- eine extraurethrale Harninkontinenz (organische Fehlbildung der unteren Harnleiter, bei der eine Harnableitung neben dem eigentlichem Schließapparat stattfindet) (AWMF 2016, Hayder-Beichel et al. 2014).
Umsetzung des Toilettentrainings: Was ist im häuslichen sowie im stationären Setting zu bedenken?
Für die Umsetzung des Toilettentrainings ist der jeweilige Kontext zu beachten. Sowohl im häuslichen als auch im stationären Umfeld kann das Toilettentraining gelingen. Die damit einhergehenden unterschiedlichen räumlichen oder personellen Gegebenheiten sind allerdings beeinflussende Faktoren, die nicht außer Acht gelassen werden dürfen.
Im häuslichen Umfeld können motivierte Angehörige ein Toilettentraining erfolgreich durchführen. Dies geht jedoch mit einem erhöhtem Beratungs- und Aufklärungsbedarf einher. Eingehend muss über die Maßnahme informiert und über nötige Schritte aufgeklärt werden. Dazu gehören zum Beispiel das Erstellen eines Miktionsprotokolls oder festen Zeitplans für den Toilettengang. Weiterhin sollten Pflegefachkräfte in den ersten Tagen der Umsetzung als Ansprechpartner für Fragen oder Probleme der Pflegebedürftigen und Angehörigen fungieren. Die dazu nötige Zeit muss dementsprechend eingeplant werden.
Auch im stationären Setting stellt die erfolgreiche Kontinenzförderung ein Zusammenspiel aller beteiligten Personen dar. Dabei erkennt das professionelle Team an, dass ein Toilettentraining ein beabsichtigtes Handeln darstellt, welches auf Zielen basiert und die Umsetzung spezifischer Strategien beinhaltet. Eine aktive Auseinandersetzung und inhaltliche Erörterung im Pflegeteam ist für eine erfolgreiche Umsetzung daher unabdingbar. Mögliche Fragen dazu sind: Wie ist der Wissensstand im Team zum Thema Inkontinenz und Kontinenzförderung? Lassen unsere institutionellen Arbeitsabläufe und persönlichen Einstellungen die unterschiedlichen Arten des Toilettentrainings zu? Sind die von uns genutzten Instrumente zur Erfassung der Inkontinenz sinnvoll? Welche (Miss-)Erfolge können wir bereits verzeichnen und welche strategischen Ansätze leiten wir daraus ab? Anhand dieser beispielhaften Fragen können im Team Probleme und Lösungsmöglichkeiten, denkbare Ressourcen für eine erfolgreiche Umsetzung oder notwendiger Unterstützungsbedarf vonseiten des Managements be-sprochen werden.
Was bei der Durchführung zu beachten ist
Mit korrekter Indikation und richtiger Herangehensweise führt das Toilettentraining häufig zu einer Verbesserung der Inkontinenz. Die pflegerischen Ansätze können unterschiedlich sein und richten sich nach dem individuellen Fall. So kann die Pflegefachkraft beispielsweise einen Plan für die Toilettenzeiten erarbeiten, und die betroffene Person geht selbstständig zur Toilette. Vielleicht muss die Pflegefachkraft aber auch die „Erinnerungsarbeit“ übernehmen und neben der Begleitung beim direkten Toilettengang unterstützend tätig werden. Je nach betroffener Person und Erkrankungsbild kann sich der Unterstützungsbedarf sogar von Tag zu Tag ändern. Zudem kann es durchaus sinnvoll sein, die hier beschriebenen drei Arten des Toilettentrainings nicht als Reinform umsetzen zu wollen, sondern vielmehr als Anregung einer patientenorientierten Kontinenzförderung zu verstehen (Hayder et al. 2012).
Allgemeiner Konsens besteht darüber, dass ein Toilettentraining ausschließlich während des Tages und in einem Rhythmus von zwei bis drei Stunden oder drei bis vier Stunden erfolgen sollte. In der Nacht wird es nicht durchgeführt, um den Schlafrhythmus der betroffenen Personen nicht zu beeinträchtigen oder gar Verwirrtheitszustände auszulösen (Hayder-Beichel et al. 2014). Doch auch hier können individuelle Absprachen getroffen werden, sofern dies von der betreffenden Person gewünscht wird.
Neben dem Assessment ist auch die Überprüfung sinnvoll, ob das Toilettentraining einen positiven Effekt zeigt. Doch auch hier bleiben die wissenschaftlichen Aussagen hinter den Erwartungen zurück. Lediglich für den angebotenen Toilettengang werden einige Parameter diskutiert, die den Erfolg der Maßnahme beschreiben können (Hayder-Beichel et al. 2014, Hayder et al. 2012). Dazu zählen beispielsweise: a) Der angebotene Toilettengang ist in mehr als zwei Drittel der Fälle erfolgreich, b) Die Anzahl der inkontinenten Ereignisse sinkt innerhalb der ersten Tage um 20 Prozent.
In diesen Fällen, sollte die Maßnahme weiterhin durchgeführt werden. Allerdings werden für die erste Evaluation – nach Beginn des Toilettentrainings – verschiedene Zeiträume diskutiert: einige Tage bis mehrere Wochen (Hayder-Beichel et al. 2014). Ferner werden diverse Faktoren erörtert, die Einfluss auf einen (weniger) schnellen Erfolg der Maßnahme haben. So wird beispielsweise darauf verwiesen, dass angebotene Toilettengänge, die sich am individuellen Miktionsschema der betroffenen Person orientieren, einen schnellen Effekt zeigen können. Auch eine eher gute kognitive Leistungsfähigkeit der pflegebedürftigen Person wirkt sich positiv aus. Hier können Toilettenzeiten von drei bis vier Stunden realistisch sein. Bei Personen, die trotz eines zweistündigen Intervalls nicht kontinent werden, ist eine Verbesserung unwahrscheinlich. In diesen Fällen ist zu entscheiden, ob eine andere Maßnahme angestrebt werden sollte (Hayder-Beichel et al. 2014).
Parameter zur Evaluation des Toilettengangs zu individuellen oder festen Zeiten sind nicht zu finden. Es bleibt zu diskutieren, inwiefern die bisher genannten Größen für den angebotenen Toilettengang auch für die anderen Arten des Toilettengangs zutreffend sein können.
Pflegende sind gefordert
Seit Jahren ist wissenschaftlich kaum ein Erkenntnisgewinn im Bereich Toilettentraining oder dem besonderen Unterstützungsbedarf körperlich und/oder geistig eingeschränkter Personen zu verzeichnen. So wissen wir wenig darüber, wie die Betroffenen das Kontinenztraining erleben, welche Gruppen besonders davon profitieren, welche Umsetzungsstrategien dabei vornehmlich zielführend sind und welche Langzeitergebnisse das Toilettentraining bringt. Der Forschungsbedarf ist immens.
Nichtsdestotrotz müssen Pflegefachkräfte entscheiden, ob und welches Toilettentraining für eine betroffene Person sinnvoll ist und wie es im individuellen Fall umgesetzt werden kann. Wie hier aufgezeigt wurde, handelt es sich dabei um anspruchsvolle pflegerische Tätigkeiten. Dazu sind Fachwissen, Empathie und Motivation nötig. Aus diesem Grund ist jede einzelne Pflegefachkraft, aber auch das Management von Gesundheitseinrichtungen gefordert, die nötigen Voraussetzungen für eine patientenorientierte Kontinenzförderung zu schaffen.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF (2016): S2e Leitlinie zur Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten, Diagnostik und Therapie, letzter Abruf am 16.12.2016:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/084-001l_S2e_Harninkontinenz_geriatrische_Patienten_2016-05_1.pdf
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege DNQP (2014): Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege – 1. Aktualisierung 2014. Schriftenreihe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Osnabrück: Fachhochschule Osnabrück
DuBeau, C. E., Kuchel, G. A., Johnson, T. et al. (2009). Incontinence in the Frail Elderly. In: P. Abrams, L. Cardozo, & S. W. A. Khoury (Eds.), Incontinence. 4th International Consultation on Incontinence. 2009 ICI Book (4th ed., pp. 961–1024). Paris: EDITIONS 21
Hayder-Beichel, Renard, Schnepp (2014): Literaturanalyse. In DNQP (Ed). Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege – 1. Aktualisierung 2014. Schriftenreihe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege 36–94. Osnabrück: Fachhochschule Osnabrück
Hayder, D.; Kuno, E.; Müller, M. (2012): Kontinenz – Inkontinenz – Kontinenzförderung – Praxishandbuch für Pflegende (zweite, korrigierte Auflage), Verlag Hans Huber, Bern, 89–105
Dr. Daniela Hayder-Beichel ist Pflegewissenschaftlerin und hat promoviert zum Thema „Harninkontinenz im Alltag von Betroffenen“. Sie hat beim Nationalen Expertenstandard „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ mitgewirkt und ist Begründerin des Zentrums für Wissenstransfer im Gesundheitswesen (ZeWiG).
