Hilfreiches System mit Risiken

  Die Portkammer ist hochdruckbeständig und lässt zu, dass Medikamente mit einer bestimmten Geschwindigkeit verabreicht werden können. Die Kammer ist mit einem Septum abgedichtet. Das ist eine Silikonmembran, die je nach Hersteller eine unterschiedliche Dicke und Wölbung aufweist. Bei einer Portpunktion wird die Silikonmembran durchstochen. Wird die Nadel entfernt, verschließt sich der Stichkanal wieder. Das gewährleistet dauerhaft eine hohe Dichtigkeit. Von der Kammer führt ein Katheter, der meist aus Silikon oder Polyurethan besteht, in die Vena cava superior. Portkathetersysteme gibt es in unterschiedlichen Größen. Welches Modell in welcher Größe zum Einsatz kommt, bestimmt der Arzt. Dabei ist der körperliche Zustand der betroffenen Person zu beachten. Beispielsweise erhält ein adipöser Patient eine größere Portkammer, um eine Punktion auf jeden Fall zu gewährleisten. Ein kachektischer Patient hingegen wird mit einem flachen Portsystem versorgt, um das Risiko einer Drucknekrose auf der Haut zu minimieren. Zur Punktion des Portkathetersystems wird ausschließlich eine Spezialschliff-Portnadel verwendet, früher auch Hubernadel genannt. Diese Nadel hat einen speziellen Löffelschliff, der ein Stanzen bei der Punktion in die Portkammer verhindert. Zudem verringert der Schliff die Fläche, die bei einer Punktion durchstochen wird. Das ist wichtig, da die Membran sich nach dem Entfernen der Kanüle wieder schließen soll. Die Nutzung herkömmlicher Nadeln zerstört die Silikonmembran und beschädigt das Portkathetersystem. Die Stärke – Gauge genannt – und die Länge der Portnadel, die von zwölf bis 38 Millimetern variiert, hat einen entscheidenden Einfluss auf die Fließ- und Infusionsrate durch den Port. Es gilt: Je höher die Viskosität der zu applizierenden Flüssigkeit desto stärker die zu verwendende Nadel. Beispielsweise werden Stärken von 19 oder 20 Gauge für Bluttransfusionen verwendet oder wenn eine rasche Hydrierung beabsichtigt ist. Eine Stärke von 22 Gauge kommt bei venösen Therapien und Chemotherapien zum Einsatz.

Mehr Vorteile als Nachteile

Die Implantation eines Portkathetersystems erfordert einen kurzen operativen Eingriff, der in Vollnarkose oder Lokalanästhesie durchgeführt werden kann. Dabei wird das Portgehäuse an einer unauffälligen und leicht zugänglichen Stelle, meist im Brustbereich, platziert. Der Katheter des Ports kann in unterschiedliche Gefäße gelegt werden. Überwiegend sind das die Vena subclavia, die Vena jugularis interna oder externa sowie die Vena cephalica. Portsysteme ermöglichen eine zeitlich flexible und kontinuierliche Gabe von Medikamenten oder supportiven Therapien. Die verabreichten Medikamente können sich gut verteilen. Reizungen an der Infusionsstelle durch konzentrierte oder aggressive Medikamente werden vermieden. Zudem besteht kein dauerhaft offener Zugang zum Blutsystem für Krankheitserreger. Weiterhin wird auf schmerzhafte Venenpunktionen verzichtet. Die Patienten sind uneingeschränkt mobil, was zur Steigerung der Lebensqualität beiträgt. Die Körperpflege – etwa Duschen und Baden – kann wie gewohnt durchgeführt werden. Der Port bietet zudem einen einfachen und schnell erreichbaren Zugang zum Gefäßsystem des Patienten. Dies erleichtert die Applikation intravenöser Medikamente wie Antibiotika, Schmerzmedikamente und Zytostatika. Auch Blutentnahmen, Bluttransfusionen und eine parenterale Ernährungstherapie können leicht über den Port erfolgen. Es besteht dabei kaum die Gefahr einer Schädigung des Systems, zum Beispiel eines Katheterbruchs. Auch die Dislokationsgefahr ist sehr gering. Die Portkammer kann je nach Herstellerangaben 1.500- bis 2.000-mal punktiert werden. Die Verweildauer eines Portkatheters ist bei richtiger Pflege und Handhabung beliebig lang. Doch es gibt auch Nachteile: Im Vergleich zu einem peripheren Zugang oder zentralvenösen Katheter sind sowohl die Implantation als auch die Versorgung des Ports sehr kostenintensiv. Denn nur geschulte Pflegefachpersonen oder Ärzte dürfen am Port arbeiten. Zudem dürfen nur Materialien verwendet werden, die ausschließlich für den Portkatheter geeignet sind, beispielsweise eine besondere Punktionsnadel. Außerdem gibt es wenige Patienten, die den Port als störend und belastend empfinden, da dieser als Fremdkörper wahrgenommen wird und sie täglich an ihre Erkrankung erinnert.

Portpunktion ist delegierbar

Die Punktion eines Ports ist eine ärztliche Tätigkeit, die an examinierte Pflegende delegiert werden kann. Dies erfolgt auf Grundlage einer Stellungnahme der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Dort ist definiert, welche Leistungen delegierbar sind. Die Punktion der Portkammer erfolgt nur durch speziell geschultes Krankenpflegepersonal. Die Voraussetzungen hierfür sind von Klinik zu Klinik unterschiedlich. Zur Vorbereitung einer Portpunktion werden alle erforderlichen Materialien auf einer zuvor durch Wischdesinfektion gereinigten Arbeitsfläche bereitgestellt. Sterile Einmalmaterialien sind Tuch als Ablagefläche, Handschuhe in passender Größe, Zehn-Milliliter-Spritze, Minispike, Portnadel in passender Größe mit Schlauchansatz und Klemme, Kompresse, eventuell Verschlussstopfen. Zudem werden unsterile Einmalmaterialien benötigt: Mund-Nasen-Schutz, Hautdesinfektionsmittel, Händedesinfektionsmittel, Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %), Abwurf. Wenn die Utensilien bereitgestellt sind, beginnt die Vorbereitung der Portpunktion am Patienten. Es muss eine schriftliche Anordnung vorliegen und der Patient muss der Punktion zugestimmt haben. Es erfolgt eine Information des Patienten über die anstehende Maßnahme. Der Patient nimmt eine bequeme Position ein. Möchte der Patient sitzen, muss dafür gesorgt werden, dass er sich anlehnen kann und einen sicheren Halt hat. Der Patient sollte dann seinen Oberkörper freimachen und in die entgegengesetzte Richtung schauen. Kinder erhalten gegebenenfalls einen Mundschutz.

Schritt für Schritt: die Portpunktion

Die Person, die die Portpunktion durchführt, muss sich die Hände desinfizieren und zunächst die Haut über dem Port inspizieren. Ist diese nicht entzündet oder geschädigt, kann mit der Vorbereitung fortgefahren werden. Die Position des Ports wird ertastet und eine Hautdesinfektion mit einem Antiseptikum durchgeführt. Während das Antiseptikum eine Minute lang einwirkt, legt sich die Pflegeperson einen Mund-Nasen-Schutz an und desinfiziert sich anschließend erneut die Hände. Die Verpackung der sterilen Arbeitsunterlage wird geöffnet und das innenliegende Tuch entfaltet. Die sterile Fläche wird dabei nicht berührt. Auf das Tuch werden alle weiteren Materialien abgelegt, die in der Non-Touch-Technik aus den jeweiligen Umverpackungen entnommen werden. Eine 50- oder 100-Milliliter-Flasche mit physiologischer Kochsalzlösung wird neben das sterile Tuch platziert Alternativ können auch sterile Fertigspritzen, die mit zehn Millilitern Kochsalzlösung gefüllt sind, verwendet werden. Anschließend wird die Innenverpackung der sterilen Handschuhe ausgebreitet. Es erfolgt eine zweite Hautdesinfektion. Die Einwirkzeit wird genutzt für eine weitere Händedesinfektion und zum Anziehen der sterilen Handschuhe. Zehn Milliliter Kochsalzlösung werden steril aufgezogen und die Portnadel damit entlüftet. Die Klemme wird dabei unter positivem Druck geschlossen. Jetzt kann die Punktion beginnen. Die Pflegeperson fixiert den Port mit dem Drei-Punkt-Griff. Unter diesem sicheren Halt wird die unter der Haut liegende Silikonmembran des Ports mit der Portnadel im 90-Grad-Winkel durchstochen. Dabei wird die Nadel bis in die Portkammer gestochen. Die Klemme der Portnadel wird geöffnet und der Portkatheter mit zehn Millilitern Kochsalzlösung im Stop-and-Go- Verfahren (spritzen – Pause – spritzen) gespült. Die Klemme wird erneut unter positivem Druck geschlossen. Anschließend erfolgt entweder das Abstöpseln mit einem sterilen Verschlusskonus oder der Anschluss eines Infusionssystems unter aseptischen Kautelen. Die Portnadel wird mit einem Verband fixiert. Im Anschluss wird der Zeitpunkt der Punktion und eventuell aufgetretene Besonderheiten dokumentiert. Zum Entfernen der Portnadel werden unsterile Handschuhe angezogen, die Klemme der Portnadel geschlossen, die Konnektionsstelle desinfiziert und die Infusionsleitung beziehungsweise der Verschlusskonus entfernt. Eine sterile Kompresse wird unter die Konnektionsstelle gelegt. Der Portkatheter wird, nachdem die Klemme geöffnet ist, entweder mit zehn Millilitern Kochsalzlösung oder einem Alternativpräparat – etwa Heparin-Kochsalzgemisch oder TauroLok® – im Stopp-and-Go-Verfahren gespült. Nachdem die Klemme unter positivem Druck wieder verschlossen ist, wird die Portnadel aus der Portmembran gezogen und die Einstichstelle mit Cutiplast abgedeckt. Die Portkammer sollte bei Nichtgebrauch alle vier bis sechs Wochen gespült werden. Im Regelfall sollte ein Portkatheter nicht zur Blutentnahme verwendet werden. Da die Venenverhältnisse bei onkologischen Patienten häufig schlecht sind, kann die Blutentnahme über den Port erfolgen. Unter Beachtung der Punktionstechnik werden hierbei zunächst zehn Milliliter Blut aspiriert und verworfen – bei Kindern drei Milliliter Blut. Es wird die erforderliche Menge Blut entnommen und der Portkatheter anschließend mit mindestens zehn Millilitern Kochsalzlösung gespült und die Infusion wieder angeschlossen. Nach einer Bluttransfusion werden 50 bis 100 Milliliter Kochsalzlösung per Infusion zum Spülen angeschlossen, wenn keine fortlaufende Infusion erfolgt.

Aseptisches Arbeiten ist wichtig!

Ein liegender Port birgt immer eine Infektionsgefahr. Daher ist eine aseptische Vorgehensweise wichtig, wenn am Port gearbeitet wird. Das bedeutet, dass die Hände vor und während der Punktion desinfiziert werden und immer ein Mund-Nasen-Schutz getragen wird. Zudem muss die Arbeitsfläche vor Ablage der Materialien desinfiziert sein. Auch beim Verbandswechsel ist ein hygienisch einwandfreies Vorgehen erforderlich. Eine liegende Portkanüle wird mit einem sterilen Verband versorgt. Es erfolgt die tägliche Inspektion des Verbandes. Es kann ein Transparent- oder ein Gazeverband verwendet werden. Ein Transparentverband (Opsite) bietet den Vorteil, dass jederzeit die Einstichstelle eingesehen werden kann. Der Verband kann unter Beachtung der Herstellerangaben bis zu sieben Tagen verbleiben. Ein Gazeverband wird alle 48 bis 72 Stunden gewechselt – es sei denn er ist verschmutzt, durchfeuchtet oder löst sich ab. Bei Druckschmerz, Fieber unklarer Genese oder Sepsis muss die Eintrittstelle sofort und täglich inspiziert werden. Bei bewusstseinseingeschränkten Patienten hat die Kontrolle der Punktionsstelle täglich zu erfolgen. Wenn die Portnadel gezogen ist, wird die Punktionsstelle mit einem sterilen Pflaster abgedeckt. Ist die Punktionsstelle geschlossen, benötigt das ruhende System keinen Verband mehr.

Diskonnektion vermeiden

Bei einer Infusionstherapie über ein Portkathetersystem gilt: So wenig Diskonnektion wie möglich, so viel wie nötig. Wann das Infusionssystem zu wechseln ist, hängt auch davon ab, welches Arzneimittel über den Port appliziert wird. Grundlegend gelten folgende Richtlinien:

• Der Zuleitungsschlauch für eine Kurzinfusion wird direkt nach dem Gebrauch verworfen.
• Leitungssysteme für Blutprodukte werden direkt nach Bluttransfusion verworfen.
• Erhalten Patienten beispielsweise eine lipidhaltige Lösung zur parenteralen Ernährung, ist die Leitung spätestens nach 24 Stunden zu wechseln.
• Bei isotonischen Lösungen, wie physiologisches Kochsalz, kann die Leitung bis zu 72 Stunden verwendet werden.
• Wenn mehrere Infusionen parallel zu verabreichen sind, ist es sinnvoll, ein Rückschlagventil zu nutzen.
• Es sind immer die Herstellerangaben zu den Medikationen, Infusionssystemen und Filtern zu beachten.
• Wenn die Gefahr besteht, dass Infusionslösungen miteinander reagieren können, sollte das System bei aufeinanderfolgenden Infusionen zwischengespült werden.
  
  

Bei Komplikationen schnell handeln

Besonders für onkologische Patienten bieten Portkathetersysteme deutliche Vorteile. Doch selbst bei einem fachgerechten Umgang mit dem Portsystem sind Komplikationen nie ganz auszuschließen. Wichtig ist, die Risiken zu kennen und zu wissen, wie zu handeln ist. Folgende Komplikationen können typischerweise auftreten: Der Port lässt sich nicht punktieren: Lässt sich der Port nicht punktieren, wurde entweder das Gehäuse punktiert oder das Portkathetersystem hat sich verdreht. Das Portgehäuse muss ein weiteres Mal ertastet und die Punktion mit einer frischen Portnadel wiederholt werden. Bei einer Verdrehung muss der Chirurg informiert werden. Schwellung und Schmerzen am Port bei Infusion, Spülung nur mit Druck möglich: Dies kann erfolgen, wenn es zu einer Dislokation der Portnadel gekommen ist oder eine Katheterdiskonnektion am Portgehäuse stattgefunden hat. Meist ist dies dann gleichzeitig damit verbunden, dass Infusionsflüssigkeit oder schlimmstenfalls sogar das Zytostatikum statt in die Vene in das Unterhautfettgewebe oder in tiefere Gewebe läuft und ein Paravasat entsteht. In diesem Fall muss sofort die Infusion gestoppt, der Mediziner informiert und Sofortmaßnahmen eingeleitet werden. Ob der Port an dieser Stelle noch verwendet werden darf, entscheidet dann der behandelnde Arzt. Ein Medikament lässt sich applizieren, aber eine Aspiration ist nicht möglich: Dieses Problem kann auftreten, wenn die Katheterspitze des Portsystems an der Gefäßwand anliegt oder ein Blutkoagel die Spitze blockiert. In einer solchen Situation bittet die Pflegeperson den Patienten, den Arm zu bewegen, zu husten oder einen Lagewechsel vorzunehmen. Besteht die Problematik weiter, wird der Arzt informiert. Eventuell ist eine Heparingabe angezeigt. Es ist auch möglich, dass die Portnadel zu dicht an der Wand der Portkammer liegt. In diesem Fall kann die liegende Nadel unter sterilen Bedingungen neu ausgerichtet werden – durch Drehen – oder die Portkammer muss neu angestochen werden. Es treten Infektionszeichen auf: Bei einer systemischen Infektion entwickelt der betroffene Patient unerwartet und meist plötzlich hohe Temperaturen mit Schüttelfrost. Zudem verändern sich seine Vitalparameter. Die Herzfrequenz steigt, die Atemfrequenz erhöht sich und der Blutdruck sinkt ab. Diese Symptome können auf eine Kathetersepsis hindeuten. Der Arzt ist zu informieren, da eine Sepsis lebensbedrohlich ist. Blutkulturen werden abgenommen, die Portnadel gezogen und eine Antibiotikatherapie begonnen. Schlimmstenfalls erfolgt die chirurgische Entfernung des Portsystems. Eine Schwellung am Arm- oder Halsbereich des Patienten auf der Seite des implantierten Ports tritt auf: Dies ist ein deutliches Zeichen für eine Thrombose. Wenn der Patient akut über Schmerzen in der Brust oder Atemnot klagt, ist das unter Umständen ein Zeichen für eine Lungenembolie oder einen Herzinfarkt. Verursacht wird diese lebensbedrohliche Problematik, wenn das Portkathetersystem nur unzureichend gespült wird. In beiden Notfallsituationen muss sofort der Arzt informiert werden.