Aus der Tabuzone holen

Erfreulicherweise beginnt die Pflege, sich diesem Problem zunehmend zu stellen (2). Trotzdem ist zu beobachten, dass viele Einrichtungsträger das Thema noch immer stark tabuisieren. Demzufolge wird wenig getan, um vor allem das Führungspersonal zu schulen, damit diese Warnzeichen rechtzeitig erkennen und entsprechend handeln können, um Gewalt gegen Patienten und Bewohner zu minimieren. So musste ein Veranstalter von Seminaren zur Gewaltprävention diese immer wieder absagen. Anmeldungen wurden zurückgezogen, weil Führungskräfte Mitarbeiter unter Druck setzten mit Sätzen wie: „Wenn Sie zu einem solchen Seminar gehen, entsteht der Eindruck, bei uns würde es Gewalt gegen Patienten/Bewohner geben." Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Gewalt, die von Pflegenden ausgeht. Er möchte auf der Basis bisheriger Erkenntnisse Maßnahmen aufzeigen, die insbesondere die wichtige Gruppe der Stationsleitungen im Auge hat. Hier wird maßgeblich auf die Erkenntnisse von Professor Karl-Heinz Beine (2011) zurückgegriffen.

Wann sprechen wir von Gewalt?

In die Schlagzeilen kommt vor allen Dingen die Tötung von Patienten und Bewohnern. Aber Gewalt hat viele Formen und beginnt oft im Kleinen (Abb. 2). Das ist auch schon eines der Hauptprobleme bei der frühzeitigen Erkennung von Gewalt: Die Frage nämlich, wann soll/muss ich einschreiten – gleichgültig ob als Kollegin oder als Stationsleitung. Hier hilft sicher das eigene „Bauchgefühl" weiter. Halte ich verbale Äußerungen oder die Ausführung pflegerischer Handlungen eines Kollegen für mich ganz persönlich für nicht in Ordnung, dann sollte ich dies auch kundtun.

Sehr häufig wird man feststellen, dass andere dies auch so empfunden haben – aber sich nicht getraut haben, etwas zu sagen. Ein solches Verhalten sorgt auch für ein Klima der Offenheit. Natürlich ist dies der Idealfall. Die Realität ist meist eine andere. Aber auf der Suche nach Lösungen, nach Prävention muss bei dieser Thematik jeder bei sich selbst anfangen.

Auch die Ursachen beziehungsweise Auslöser können ganz unterschiedliche sein (Abb. 3). Naturgemäß ergeben sich aus den Ursachen auch die Lösungsansätze, und es zeigt sich, wo der Handlungsbedarf liegt. Am Beispiel der Dienstplangestaltung, insbesondere unter dem Schlagwort „Frei bleibt Frei", wird deutlich, dass es um Probleme geht, die schon seit vielen Jahren in der Diskussion sind. Zum Teil werden diese sogar noch stärker, statt dass sich eine Besserung abzeichnet. Nicht von ungefähr hat der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) eine Meinungsumfrage gestartet unter dem Motto „Mein Recht auf Frei". Die Gewerkschaft ver.di betreibt schon länger eine Kampagne zu diesem Thema (5). Sehr berechtigt ist auch die Frage, inwieweit ein seit Jahrzehnten in den Pflegeausbildungen vermittelter – häufig durch Pflegetheorien aus völlig anderen Kulturkreisen untermauerter – Allmachtsanspruch unter dem Stichwort „Ganzheitlichkeit" zu Gewaltexzessen beiträgt. Hier ist noch viel (Forschungs-)arbeit zu leisten.

Dörner hat dies schon 1993 thematisiert, wenn er zur Pflegeausbildung schreibt: „Hier heißt die Zauberformel „ganzheitliche Pflege". Dadurch wird die Problematik (der Macht-Ohnmacht-Spirale d. Verf.) noch einmal verschärft. Die Ganzheitlichkeit, die nicht zufällig vor allem während des Dritten Reiches propagiert wurde, ist ein so irrsinnig hoher Anspruch, dass jeder, der darauf hereinfällt und in der Praxis alle seine Patienten ganzheitlich pflegen will, auf der Stelle scheitert und entweder nach kurzer Zeit schreiend davonläuft und einen anderen Beruf wählt oder den Anspruch aufgibt, zynisch wird und Menschen wie Sachen behandelt oder am uneinlösbaren Totalanspruch festhält, daher mit einem ständig schlechten Gewissen arbeitet und sich dafür irgendwann und irgendwie an den schwächeren, den Patienten, rächen muss." (6)

Ganze Pflegegenerationen, zu denen auch der Verfasser gehört, haben am eigenen Wirken die Schere zwischen theoretischem Anspruch von Pflegetheorien, deren Sinnhaftigkeit die Lehrenden oft selbst nicht verständlich machen konnten, und der Realität der Bedürfnisse von Patienten unter dem Druck zunehmender Ökonomisierung des Wirtschaftsbetriebes Krankenhaus/Alten-Pflegeheim erlebt.

Welche Warnzeichen gibt es?

Insbesondere Beine (2011) hat aus der Auswertung vieler Prozessverläufe eine ganze Reihe von Warnzeichen herausgearbeitet. Einige, nach meiner Auffassung besonders augenfällige und gar nicht so seltene Zeichen sind beispielsweise:

• Häufung unerwarteter Todesfälle während der Dienstzeit eines bestimmten Mitarbeiters,
• häufige eigenmächtige Verabreichung von Medikamenten,
• Persönlichkeitsveränderung bei Mitarbeitern wie Rückzug, Flapsigkeit, verbitterte Kommentare,
• zynischer Sprachstil, sarkastische Witze …

Auch hier zeigt sich, dass es eben nicht so einfach ist, Zeichen richtig und angemessen zu deuten, wie beispielsweise ein zynischer Sprachstil oder sarkastische Witze: Alle Pflegenden kennen Situationen, in denen Bemerkungen gemacht werden, über die ein Außenstehender empört wäre. Zum Beispiel wenn ein junger Patient, um dessen Überleben man lange gekämpft hat, dann doch verstirbt, oder beim Tod eines älteren Bewohners, der einem über die Jahre ans Herz gewachsen ist.

Solche Äußerungen können sehr wohl dem Abbau von Stress, Verlustgefühl oder dem Erleben der eigenen Ohnmacht dienen und sind eben nicht immer als Frühzeichen einer Entgleisung zu deuten, die in Gewalt endet. Es sind das Ausmaß, die Gesamtsituation und die Persönlichkeit des Betreffenden gleichermaßen zu sehen. Alles andere würde in eine katastrophale Atmosphäre gegenseitigen Misstrauens führen.

Genau das macht es so schwer und genau deshalb ist ein offenes Gesprächsklima auf der Station, im OP und in anderen Abteilungen so notwendig. Und genau aus diesem Grunde müssen Führungskräfte Vertrauen schaffen, damit die Mitarbeiter sich ihnen „anvertrauen" können (7).

Neben diesen personellen müssen auch strukturelle Warnzeichen mit beachtet werden. Die Aktionen zum Thema „Aus-dem-Frei-Holen" wurden bereits erwähnt. Was sagt es über eine Station/Abteilung aus, wenn alle Beschäftigten einen Anrufbeantworter haben und erst mal hören, ob vielleicht das Krankenhaus anruft, um mich mal wieder aus dem Frei zu holen? Weitere Warnzeichen sind:

• Fehlbestände bei bestimmten Medikamenten oder plötzlicher, unerklärlicher Mehrverbrauch eines Medikamentes,
• langandauernde Konflikte auf der Station zwischen Pflegenden oder Pflegenden und Ärzten,
• resignatives Arbeitsklima,
• alarmierende Spitznamen wie „Rettungs-Rambo", „Todesengel", „Monster" usw.
• handlungsunwillige Vorgesetzte,
• unzuverlässige Dienstplanung.

Die Berichterstattung um die Patiententötungen in Delmenhorst hat gezeigt, dass es häufig keine Kontrollsysteme gibt und dass vielfach nebeneinander her gearbeitet wird. Anders ist es nicht zu erklären, warum beispielsweise einer Krankenhausapotheke nicht auffällt, wenn ein bestimmtes Medikament in unverständlich hohen Mengen angefordert wird.

Wie sollte beispielsweise eine Stationsleitung reagieren, wenn auf einer Teambesprechung Sätze fallen wie: „Bei uns wird KZ-Medizin betrieben"? Wer hier negiert, weghört oder verdrängt, darf sich nicht wundern, wenn es in der Folge zu Gewalt gegen Patienten kommt.

Von außen erscheint es auch unverständlich, dass Pflegende mit den oben erwähnten Spitznamen belegt werden, ohne dass dies irgendjemandem komisch erscheint. Oder – schlimmer noch, auch das haben Prozessaussagen belegt – man wendet sich an Vorgesetzte und wird zum Schweigen gebracht, fühlt sich am Ende noch selbst als Denunziant schuldig. Das ist geradezu eine perverse Umkehrung der Situation (8).

Prävention – aber wie?

Prävention ist auf verschiedenen Ebenen möglich und notwendig. Dies setzt voraus, dass die Institutionen das Thema aus der Tabuzone holen. Im Rahmen dieses Beitrages soll vor allem auf die herausragende Position der Stationsleitungen hingewiesen werden. Der gezielten Fort- und Weiterbildung der Stationsleitungen zu dieser Thematik kommt eine besondere Bedeutung zu. Praxisbezogene Seminare müssen Bestandteile der Stationsleitungskurse werden. Das ist deshalb so wichtig, weil die Frühzeichen zuerst auf der Station oder in der OP-Abteilung zutage treten und diese erkannt werden müssen. Weitere Ansatzpunkte zur Prävention von Gewalt sind:

• Berufsmotivation bei Bewerberauswahl hinterfragen,
• Informationen über das Phänomen Krankentötungen in Aus- und Fortbildung und Studium vermitteln,
• Monitoring der Häufigkeit von Todesfällen,
• Meldesysteme einführen beziehungsweise nutzen.

Auf einem Seminar für Führungskräfte in der Pflege wurden folgende Punkte als wichtig und umsetzbar angesehen:

• Führungskräfte und Mitarbeiter durch gezielte Seminare sensibilisieren, innerbetriebliche Fortbildungsprogramme weiterentwickeln zu Kommunikation Stressbewältigung, Deeskalationsstrategien,
• organisatorische Rahmenbedingungen verbessern, wie Dienstplangestaltung, Ausfallmanagement,
• Meldesysteme einführen und nutzen, zum Beispiel CIRS, Lob- und Beschwerdemanagement, Apotheke einbeziehen,
• Interprofessionelle Gesprächskultur etablieren, Teilnahme Pflege am Ethik-Komitee, Fallbesprechungen auf den Stationen einführen,
• Betriebliches Gesundheitsmanagement etablieren mit Supervisions- und Coaching Angeboten insbesondere in Krisensituationen,
• einen klinikinternen Leitfaden zum Thema entwickeln.

Die meisten der hier dargestellten Ansätze zur Gewaltprävention lassen sich in vorhandene Strukturen einbauen, zum Beispiel in Weiterbildungen. Es liegt also vor allem am Bewusstsein und Willen, sich diesem heiklen Thema zu stellen. Wer tabuisiert, löst keine Probleme, sondern schafft neue Probleme. Die Mehrzahl der Pflegenden ist auch bereit, an dieser Thematik mitzuarbeiten.

Ich gehe soweit zu sagen, dass ein Krankenhaus, das sich diesem Thema stellt, sich damit einen Wettbewerbsvorteil – zumindest dort, wo Personalmangel herrscht – um die besten Pflegenden verschafft. Auch leisten sie einen wesentlichen Beitrag dazu, dass Gewaltexzesse zumindest minimiert werden können.

(1) Beide Aspekte finden sich in der Broschüre der Berufsgenossenschaft Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege unter dem Titel „Gewalt und Aggression in der Pflege" 2009. Abrufbar unter www.bgw-online.de/SharedDocs/Downloads/DE/Medientypen/bgw_forschung/EP-PUGA-Gewalt-und-Aggression-in-der-Pflege-Kurzueberblick_Download.pdf. Zuletzt abgerufen am 19.04.2016
(2) Vgl. z. B. Huhn, S.: Gewalt in der Pflege. Grenzverletzung – Misshandlung – Vernachlässigung. In: Die Schwester Der Pfleger, 52 (2013), 948–954
(3) Beine, K.-H.: Krankentötungen in Kliniken und Heimen. Freiburg im Breisgau 2. Aufl. 2011
(4) Immer noch sehr lesenswert, obwohl schon älter: Niemeyer, S.: Wenn die Motivation im Stationsmief zu ersticken droht. Denkanstöße zum Job-Design im Stationsbereich. In: Die Schwester Der Pfleger, 31 (1992), 61–65
(5) Unter www.schichtplanfibel.de/dat/pocketheft.pdf kann hierzu eine Broschüre kostenlose downgeloadet werden. Stand: 19.04.2016
(6) Dörner, K.: Wie kann ich heute und morgen „Helfer" sein? Prüf-Fragen zu Krankentötungen – Mögliche Gründe und Maßnahmen. In: Kürten, C., Dörner, K. (Hrsg.): Erfolgreich behandeln – armselig sterben. Macht und Ohnmacht im Krankenhaus und Heim. Gütersloh 1993
(7) Vgl. das Interview mit Beine, K.-H.: „Wir müssen sehr wachsam sein". In: Die Schwester Der Pfleger, 54 (2015), 34–37
(8) Desaströs, aber auch die ganze Hilflosigkeit zeigend der Pressebericht über die Zeugenvernehmung der ehemaligen Pflegedirektorin des Klinikums Oldenburg im Prozess gegen Niels H.: „Krankenpfleger-Prozess. Aussagen der Zeugen lassen Kliniken schlecht dastehen". Nachzulesen unter: www.nwzonline.de/region/richter-zweifelt-lautstark-an-zeugin-aussagen-der-zeugen-lassen-kliniken-schlecht-dastehen_a_23,0,1136644625.html. Letzter Abruf 20.04.2016