Eine verpasste Chance

Viele ursprüngliche Vorschläge für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenversorgung sind in den vergangenen zwei Jahren unter den Tisch gefallen und haben die Krankenhausreform zunehmend verwässert. Die Pflege hätte davon profitieren können, stattdessen steht die Profession – wieder einmal – nahezu mit leeren Händen da. Ingo Böing analysiert das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz aus pflegepolitischer Sicht.

Das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz befindet sich aktuell im Bundestag zur Beschlussfassung, die noch in diesem Jahr zu erwarten ist. Mehr als zwei Jahre ist dieses Herzstück der Gesundheitspolitik vorbereitet worden. Der Reformprozess hatte im Mai 2022 mit der Einrichtung der „Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“ begonnen. Die Professorin für Pflegewissenschaft, Martina Hasseler, gehörte als einzige Pflegefachperson diesem Gremium an.

Weitsichtige Gutachten der Kommission fokussierten wichtige Themen der Gesundheitsversorgung. Einige der vorgelegten Reformvorschläge hätten die Pflegeprofession deutlich voranbringen können, insbesondere die fachliche Leitung von Level-1i-Krankenhäusern durch Pflegefachpersonen mit einem Masterabschluss in Advanced Practice Nursing, die pflegerische Notfallversorgung und die Vergütung für rein pflegerisch erbrachte Behandlungen.

Leider können sich die politischen Akteurinnen und Akteure offenbar nur auf den kleinsten gemein­samen Nenner einigen. Somit ist die Krankenhaus­reform so weit verwässert worden, dass von einer Krankenhausreform ohne Pflege gesprochen werden kann.

Krankenhäuser sind nicht isoliert, sondern als Bestandteil der Gesundheitsversorgung zu betrachten – vor allem neben der ambulanten Versorgung. Aus zahlreichen anderen vergleichbaren Ländern ist bekannt, dass sie wesentlich weniger Krankenhausbetten vorhalten.

Dies führt aber nicht automatisch zu einem Versorgungsengpass, weil demgegenüber ein breites Versorgungsangebot und Anlaufstellen im ambulanten Setting zur Verfügung stehen. Viele dieser Leistungen erbringen in anderen Ländern Pflegefachpersonen – und das in einer gleich guten oder besseren Qualität.

Wenn in Deutschland die hohe Bettenzahl der Krankenhäuser tatsächlich reduziert werden soll, dann sind Strukturen zu schaffen, die die entstehende Lücke auffangen. Mit den Level-1i-Krankenhäusern, die im aktuellen Gesetzesentwurf als „sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen“ stehen, ist ein Ansatzpunkt dafür gegeben. Diese Einrichtungen sind mit weiteren ambulanten Angeboten zu ergänzen.

Sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen müssen zwingend multiprofessionell, aber mit einer starken pflegerischen Rolle, angelegt sein. Sie können neben der Basisversorgung mit haus- und fachärztlichen Leistungen auch einfache Krankenhausbehandlungen an der Schnittstelle zwischen Pflege und Medizin sinnvoll anbieten. Des Weiteren können dort auch rein pflegerische Leistungen wie die Übergangs- und Kurzzeitpflege erbracht werden.

Die sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen sind aber nicht nur für strukturschwache Gebiete wichtig, sondern können auch in Ballungsräumen zu einer hochwertigen Gesundheitsversorgung bei­tra­gen, zum Beispiel indem sie Aufgaben der Primärversorgung übernehmen und dadurch die Krankenhäuser höherer Versorgungsstufen entlasten. Im Sinne einer Rekonvaleszenzbehandlung können Patientinnen und Patienten nach langen und/oder schwerwiegenden Krankenhausbehandlungen von den Schwerpunkt- und Maximalversorgern eine statio­näre „Nachbehandlung“ in sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen erhalten. Diese lässt sich mit telemedizinischer und telepflegerischer Anbindung sicher und gut er­bringen.

Leider ist eine fachliche Leitung von sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen durch Pflegefachpersonen nicht mehr vorgesehen und in letzter Sekunde ist sogar die Möglichkeit einer medizinisch-pflegerischen Versorgung gestrichen worden. Diese Versorgung an der Schnittstelle zwischen Medizin und Pflege hätte das Potenzial gehabt, den Pflegefachpersonen erstmalig eigene Heilkundeausübung zu über­tragen, die autonom erbracht hätte werden können.

Ein weiterer wichtiger und richtiger Ansatzpunkt der Krankenhausreform ist die Schaffung von Leistungsgruppen mit hinterlegten Qualitätskriterien. Das Credo lautet: Nicht alle Krankenhäuser sollen alle Leistungen erbringen können. Das ist im Sinne der Patienten, die zu Recht erwarten, eine gute Behandlung zu bekommen, die mit ausreichender Routine verbunden sowie interdisziplinär und multiprofessionell angelegt ist.

Das ist aber auch im Sinne der Mitarbeitenden, denn Pflegefachpersonen sind Spezialistinnen und Spezialisten in ihren Fachgebieten, und eine routi­nierte Versorgung kann sich nur bei ausreichender Praxis und adäquaten Rahmenbedingungen etablieren. Pflegequalität spielt dabei eine genauso wichtige Rolle wie die medizinische Qualität und die tech­nische Ausstattung. Ein Krankenhaus, das Spitzenmedizin leisten will, kommt ohne hohe Pflegequalität nicht aus.

Gerade in der Intensivpflege ist die pflegerische Qualität nicht unerheblich. Und diese darf sich nicht nur auf die Personalausstattung nach Köpfen und Qualifikationen beziehen. Es braucht neben klaren Strukturvorgaben auch weitere Indikatoren, die eine Prozess- und Ergebnisqualität abbilden.

Beispiele für pflegesensitive Indikatoren, die eine Ergebnisqualität abbilden, sind die Anzahl nosokomialer und katheterassoziierter Infektionen, die Zahl der Stürze, die Frühmobilisationsrate und die Dauer deliranter Zustände. Magnetkrankenhäuser erheben bereits Qualitätsindikatoren. Das kann als Vorbild für die pflegerische Qualität in den Leistungsgruppen gelten.

Im aktuellen Gesetzesentwurf spielt Pflegequalität aber nur eine marginale Rolle und ist mit der Lupe zu suchen. Selbst die Einhaltung der Pflegepersonal- untergrenzen aus den Qualitätskriterien im Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen ist nicht berück- sichtigt. Damit würde die Krankenhausreform ohne jeg­liche pflegerischen Qualitätskriterien starten.

Die Pflegeprofession findet in der Krankenhaus­reform mittlerweile kaum noch Beachtung. Dabei sind die Gutachten der Regierungskommission – und auch die Gutachten des Sachverständigenrats für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und in der Pflege – eindeutig: Es braucht eine Umverteilung der Aufgaben, eine Stärkung der Primärversorgung sowie eine Kompetenzerweiterung für die Pflege, die mit Professionalisierung und Akademisierung einhergeht. Die Krankenhausreform ist eine Chance, die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung grundsätzlich zu verändern und bleibt aus diesem Blickwinkel weit hinter den Erwartungen zurück.

Im jetzt startenden parlamentarischen Prozess sollte mindestens die medizinisch-pflegerische Versorgung als Leistung in sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen wieder aufgenommen werden. Außerdem sollte die Möglichkeit geschaffen werden, diese Einrichtungen unter pflegerische Leitung zu stellen.

Die Missachtung der Pflegequalität ist eine Farce und sollte bereits im ersten Schritt wenigstens um einen Erfüllungsgrad der Pflegepersonalbemessungsverordnung von 80 Prozent der Soll-Personalausstattung sowie um eine Quote von mindestens zwei Prozent akademisch ausgebildeter Pflegefachpersonen ergänzt werden.