„Ein dickes Brett bohren …“

Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) möchte mit dem geplanten Pflegekompetenzgesetz „ein dickes Brett bohren“ [1]. Die Frage wird sein, ob dieses Gesetz tatsächlich der große Wurf wird oder eher auf dem bisherigen Delegations- und Substitutionsniveau ärztlicher Aufgaben verbleibt. Als DGF wollen wir genauer hinsehen und durchforsten das Papier auf der Suche nach Inhalten für die Intensivpflege.

In der Einleitung des Kurzpapiers [2] zu den Eckpunkten des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) zum geplanten Pflegekompetenzgesetz heißt es:

„Pflegefachpersonen sind für die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen pflegerischen und gesundheitlichen Versorgung in Deutschland unentbehrlich. Sie sind aufgrund ihrer beruflichen oder hochschulischen Ausbildung sehr gut qualifiziert, verfügen häufig über eine oder mehrere, teils umfassende Weiterbildungen und große Patientennähe. Sie können häufig mehr Aufgaben ausführen als sie rechtlich derzeit eigenständig dürfen. Die vielfältigen Kompetenzen von Pflegefachpersonen werden in Deutschland – das ist auch eine Lehre aus der Pandemie – in der Versorgung gegenwärtig noch nicht hinreichend genutzt. Damit bleiben zugleich Potenziale für eine Verbesserung der Ver­sorgung, auch an Übergängen und im Bereich der Prävention, und Möglichkeiten zur Sicherstellung der Versorgung in der Fläche ungenutzt [2].“

Wie also nun auch hochoffiziell vom BMG festgestellt, sind Pflegefachpersonen mit Weiterbildungen (also Fachpflegepersonen) in den spezialisierten Bereichen der Pflegepraxis und in den Funktionsdiensten sehr gut und umfassend qualifiziert. Jedoch ist festzuhalten, dass Kompetenzerweiterungen in unserem Arbeitsalltag längst umgesetzt werden. Sie ergeben sich aus der Notwendigkeit in der Patientenversorgung sowie den in der Fachweiterbildung erworbenen Kompetenzen und tragen maßgeblich zur Gewährleistung der Patienten­sicherheit und Steigerung der Versorgungs­qualität bei.

Punkt 4 des Eckpunktepapiers:

„Wir schaffen einen pflegegradunabhängigen Anspruch auf Pflegeprozesssteuerung durch Pflegefachpersonen einschließlich eines pflegerischen Erstgesprächs [2].“

Komplexe Pflegesituationen erfordern als vorbehaltene Aufgabe die eigenverantwortliche Steuerung des Pflegeprozesses nach dem Pflegeberufegesetz (PflBG). Dazu gehören ein periinterventionelles Pflegegespräch mit Pflegeanamnese zur Feststellung der Pflege­diagnosen, nachfolgend Planung, Durchführung und Evaluation von Pflegemaßnahmen.

Im Rahmen der pflegerischen Anamnese muss eine bundeseinheitliche und vom Setting unabhän­gige Implementierung eines bereits bekannten und erprobten Pflegediagnosen-Systems erfolgen, das jährlich aktualisiert und erweitert wird. Damit wird sich eine eindeutige professionsspezifische Fachsprache ent­wickeln können, die die Handlungskompetenzen und Vorbehaltsaufgaben der Pflegefachpersonen und Fachpflegepersonen definiert. Auch im Hinblick auf die Abrechenbarkeit von (Dienst-)Leistungen gegenüber den Kostenträgern bietet sich die Etablierung eines Pflegediagnosen-Systems an.

Punkt 9 des Eckpunktepapiers:

„Im Krankenhausbereich sind erweiterte Rollen für Pflegefachpersonen international verbreitet. Damit diese auch in Deutschland umgesetzt werden können, ist auch hier ein eigener pflegerischer Handlungsrahmen bis hin zur eigenen klinischen Entscheidung von Interventionen erforderlich. Wir gehen daher insbesondere auf die DKG und die Krankenhäuser zu, um zu klären, wie wir die Krankenhäuser in diesem Prozess weiter unterstützen können [2].“

Hier steigt kurzfristig mein Blutdruck, wenn ich lese, auf wen das BMG zugehen möchte, um erweiterte Rollen für Pflegefachpersonen zu klären! Im Nachgang zu diesem Papier haben wir als Pflegerische Fachgesellschaft eine Stellungnahme verfasst und wurden auch zum Fachgespräch mit der Projektgruppe des Pflegekompetenzgesetzes eingeladen. Es werden also auch die pflegerischen Fachverbände gehört. Ob unsere Eingaben Berücksichtigung finden, gilt es abzuwarten.

Fachpflegepersonen und Pflegefachpersonen auf Intensivstationen nehmen in ihrem Arbeitsalltag aufgrund ihrer besonderen Nähe zu Patienten die Schlüsselposition in deren Versorgung ein, sie koordinieren die „Termine“ ihrer Patienten und sorgen für Kontinuität im Pflegeprozess. Sie verfügen über weitaus mehr Kompetenzen und übernehmen mehr Aufgaben – häufig jedoch unter dem Aspekt des „Arztvorbehalts“ geduldet und ohne rechtliche Legitimation. Das Handlungsfeld ist haftungsrechtlich nicht abgesichert und wird tarifrechtlich nicht leistungsgerecht ver­gütet.

Zusatzqualifikationen von Pflegefachpersonen durch spezielle (Fach-)Weiterbildungen, zum Beispiel (pädiatrische) Intensivpflege/Anästhesie, onkologische Pflege, Pain Nurse, Wundexperten, müssen zu erweiterten Kompetenzen mit eigenverantwortlichen Handlungsfeldern im entsprechenden Setting führen. Damit diese Fachpflegepersonen künftig rechtlich abgesichert handlungsfähig sind, sollten ihnen neben den diagnostischen Maßnahmen, Beratung und therapiesteuernden Verantwortungsbereichen auch heilkundliche Aufgaben, wie die Anordnung von Medika­menten, Hilfsmitteln und therapeutischen Leistungen eigenverantwortlich obliegen.

„Der Pflegeberuf ist ein Heilberuf mit eigenen beruflichen Kompetenzen (…) [2].“

Durch ihre erworbenen Kompetenzen können Fachpflegepersonen – gemeint sind Pflegende mit drei­jähriger Grundausbildung sowie Fachweiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie – erweiterte Rollen übernehmen. Beispielsweise die klinische Unter- suchung und (Erst-)Einschätzung [3]

• einer komplexen, gegebenenfalls vital bedrohlichen Patientensituation,
• zur Erhebung des Pflegebedarfs in einer komplexen Pflegesituation,
• der Herz-Kreislauf-Situation und daraus resultierend Planung, Durchführung und regelmäßige Evaluation der Katecholamin- und Volumensteuerung,
• der Atem- und Beatmungssituation zur Einleitung atemunterstützender Maßnahmen (Sauerstofftherapie, non-invasive Ventilation, Intubation in Notfallsituationen) und zur Planung, Steuerung und Evaluation der Beatmungstherapie sowie des Weaningprozesses inklusive der Extubation oder Dekanülierung,
• zur Verordnung von Heimbeatmungsgeräten und häuslicher Sauerstofftherapie mit Planung, Durchführung und Evaluation dieses Prozesses,
• für die Planung, Durchführung und Evaluation der Analgosedierung bei kleineren Interventionen und ASA-1-Narkosen in der Anästhesie, also an normalen, „gesunden“ Patienten,
• der komplexen intensivpflegerischen Situation im Rahmen notwendiger und gegebenenfalls gleichzeitiger Organersatzverfahren, Steuerung und Evaluation der benötigten Organersatzverfahren (unter anderem Beatmung, Nierenersatzverfahren, Verfahren zur Herz-Kreislauf-Unterstützung),
• zur Anlage bestimmter Zugänge (zum Beispiel arterielle Kanüle, peripher-venöse Punktion, kapilläre Punktion) zu diagnostischen Zwecken, Planung, Durchführung und Evaluation eines peripher-venösen Zugangs zur Medikamentengabe,
• zur Steuerung der Ernährungstherapie sowie Planung, Steuerung und Evaluation der enteralen Ernährung oder parenteralen Ernährung,
• zur Anpassung und Anordnung bestimmter Medikamente (zum Beispiel Insuline, Schmerzmittel, Schlafmedikamente, Laxantien, fiebersenkende Medikamente) und Evaluation,
• zur Beurteilung der Bewusstseinslage und des neurologischen Status, dazu Planung und Durchführung der Überwachung, Evaluation und gegebenenfalls Anpassung der intracerebralen Druckmessung.

Erweiterte Handlungsfelder für weitere zweijährige Fachweiterbildungen in anderen Bereichen, wie der Palliativpflege, onkologischen Pflege oder der psychiatrischen Pflege, sind unter Beteiligung entsprechender pflegerischer Fachgesellschaften zu identifizieren und zu legalisieren.

Punkt 6 des Eckpunktepapiers:

„Wir wollen das Berufsbild der Advanced Practice Nurse (unter Einbeziehung der Community Health Nurse) nach internationalen Vorbildern etablieren und werden perspektivisch entsprechende Befugnisse in der Versorgung abhängig von den erworbenen Kompetenzen einführen. Für Pflegefach­personen mit Berufsabschluss auf Masterniveau, der zur eigenverantwortlichen und selbstständigen Ausübung von Heilkunde befähigt, wollen wir künftig eine eigenständige Ausübung von Heilkunde in ärztlich- oder pflegegeleiteten Einrichtungen (vergleichbar zum Beispiel den Nurse Practitioners in den USA) ermöglichen [2].“

Bereits 2017 hat die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF) in ihrem Positionspapier „Wissenschaftliche Weiterentwicklung in der Intensivpflege“ die Advanced Nursing Practice Critical Care (ANP-CC) als Antwort auf komplexe Versorgungsprozesse mit Spezialisierung in der Intensivpflege beschrieben [4]. Darin heißt es: „Die Rolle von Pflegeexperten auf Grundlage von ANP-Critical Care definiert sich aus der Fähigkeit, komplexe gesundheitliche Versorgungssituationen zum Beispiel in der Intensivpflege in eigener Verantwortung bewältigen zu können [5].

Dies beinhaltet einen eigenen pflegerischen Entscheidungsbereich im interprofessionellen Team der Intensivstation, der zum Beispiel den Beatmungs- und Weaningprozess des Intensivpatienten betrifft, das Ernährungsmanagement, Wundmanagement, Schmerzmanagement, Delirmanagement, die An­passung des Katecholaminbedarfs, Regulierung des Flüssigkeitshaushalts, Elektrolythaushalts oder Säure-­Basen-Haushalts der Intensivpatienten [6], aber auch die Integration der Alltags- und biografischen Perspektive der Patienten und ihrer Familie in den Versorgungsprozess mit einbezieht [5].“

Super spannend mit ganz klarer Benennung von Tätigkeiten ist hier der Intensivpflegekompetenz­rahmen der European federation of Critical Care Nursing associations (EfCCNa) [7].

„Gegenwärtig gibt es in Deutschland im internationalen Vergleich nur eine sehr kleine Anzahl an hochschulisch qualifizierten Pflegefachpersonen, insbesondere auf Masterniveau (zum Beispiel Advanced Practice Nurses, APN, zu denen auch die Community Health Nurses, CHN, gehören). Der Wissenschaftsrat schlägt eine Akademisierungsquote in der Pflege von 20 Prozent als Ziel vor [2].“

Ein solches Ziel ist nur erreichbar, wenn die Integra­tion von Fachweiterbildungen in ein Bachelor- oder Masterstudium gelingt. So ließe sich die Zeit bis zur Erlangung eines akademischen Grads für diejenigen verkürzen, die sich weiterbilden möchten [8]. Dieses Reformvorhaben bietet eine große Chance, die multiprofessionelle Zusammenarbeit im Gesundheitswesen tatsächlich auf eine neue Stufe zu heben. Unter dem konzeptionellen Aspekt eines solchen Versorgungsmodells lassen sich alle Qualifikationsniveaus der Berufsgruppe einschließen. Entsprechend ihrer unterschiedlichen Qualifikation können ihnen eigenverantwortliche Aufgaben- und Handlungsfelder zugewiesen werden. Auf diese Weise ist eine entscheidende Lücke im Versorgungsprozess multimorbider und intensivpflichtiger Patienten zu schließen. Wissenschaftliche Inhalte und Leitlinien gelangen gezielt in die Praxis und werden umgesetzt [6].

Punkt 10 des Eckpunktepapiers:

„Wir etablieren eine zentrale berufsständische Vertretung der Profession Pflege auf Bundesebene und statten sie mit Befugnissen zur Weiterentwicklung des Berufsverständnisses und der Berufsrollen mit Empfehlungscharakter (zum Beispiel Muster-Berufsordnung, Muster-Scope of Practice, Muster-Weiterbildungsordnung) aus. Darüber hinaus prüfen wir geeignete Beteiligungsrechte bei Prozessen, die berufsständische und pflegerische Fachfragen auf Bundesebene betreffen, zum Beispiel die Entwicklung pflegerischer und interprofessioneller Leitlinien und Versorgungspfade sowie strukturierter Behandlungsprotokolle [2].“

Das Vorhaben, eine zentrale berufsständische Vertretung der Profession der Pflege auf Bundesebene zu eta­blieren, können wir nur begrüßen. Dies kann nur einer pflegerischen Selbstverwaltung im Sinne einer Bundespflegekammer entsprechen. Sie bündelt die Interessen der Berufsgruppe und steht als Ansprechpartnerin auf Bundesebene zur Verfügung. So kann die Arbeit der Landespflegekammern, die als Körperschaft des öffentlichen Rechts verbindliche Rechte für die Profession wahrnehmen, auf Bundesebene fortgesetzt werden.

„Die Gestaltung einer qualitativ hochwertigen Versorgung unter Einbeziehung der Profession Pflege wird auch durch eine weitere Professionalisierung der Pflege in Deutschland unterstützt. Die Vertretungen der Pflegeberufe sind in vielen Ländern seit Langem zentral für die Gestaltung und Weiterentwicklung des Berufsbilds. Damit die Profession Pflege sich im beschriebenen Sinne weiterentwickeln kann, wird eine geeignete organisatorische Infrastruktur auch auf Bundesebene benötigt [2].“

Wir benötigen ein bundeseinheitliches und durchlässiges Pflegebildungskonzept mit einheitlichen Abschlüssen, Qualifikationen und Bildungsinhalten, die erweiterte Handlungsfelder heilkundlicher Aufgaben abbilden. Dieses Bildungskonzept sollte Übergangs­regelungen, Quereinstiegsmöglichkeiten und rück­wirkende Anerkennung für bereits absolvierte Weiterbildungen enthalten. So können die schon vorhandenen Kompetenzen einbezogen werden. Gleichzeitig ist die Finanzierung der Weiterbildungsstätten und die Arbeit der Praxis­anleiter zur Kompetenzentwicklung aller Weiterbildungsteilnehmer in der Praxis sicherzustellen.

Pflegerische Fachweiterbildungen entsprechen Niveau 6 des Deutschen Qualifikationsrahmens (DQR) und sind damit auf der gleichen Stufe angesiedelt wie ein Bachelorstudium. Gefordert werden danach Fachkompetenz mit „breitem, integrierten beruflichen Wissen einschließlich aktueller fachlicher Entwicklungen“ und personale Kompetenz, um „komplexe fachbezogene Probleme und Lösungen gegenüber Fachleuten argumentativ vertreten und mit ihnen entwickeln zu können“ [9]. In diesem Zusammenhang wäre auch eine leistungsgerechte Vergütung der zweijährig weitergebildeten Fachpflegepersonen anzustreben, die tariflich auf gleicher Stufe wie Bachelorabsolventen anzusiedeln ist.

Forderungen der DGF

• Wir fordern die pflegegradunabhängige Pflegeprozesssteuerung durch Fachpflegepersonen in spezialisierten Fach- und Funktionsbereichen, vor allem im Akutsetting des Krankenhauses.
• Wir fordern, erweiterte Rollen für Fachpflegepersonen in den Akutsettings zu definieren und mit entsprechenden Curricula mit der notwen- digen Qualifikation zu untermauern. Diese sind im Sinne der Patientensicherheit und Versorgungsqualität unabdingbar.
• Wir fordern die zentrale berufsständische Vertretung der Profession der Pflege auf Bundesebene, um auch die Belange der spezialisierten Fach- und Funktionsbereiche bundeseinheitlich zu definieren. Damit ist auch ein vollwertiger stimmberechtigter Sitz im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) obligat [10].
• Im Sinne einer qualitativ hochwertigen und sicheren Versorgung fordern wir eine Quote von mindestens 50 Prozent Fachpflegepersonal mit einer zweijährigen Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie auf den Intensivstationen. Diese Gruppe Fachpflegepersonen muss folgerichtig über alle Dienste gleich verteilt werden, um eine qualitativ hochwertige Versorgung zu jeder Zeit sicherzustellen [10, 11].
• Wir fordern die Etablierung der Advanced Prac­tice Nurse in den genannten spezialisierten Bereichen, um im geplanten Reformvorhaben die multiprofessionelle Zusammenarbeit im Gesundheits­wesen im Sinne der Patientensicherheit zu gewährleisten.

[1] Bundesgesundheitsministerium (BMG). Pressekonferenz 19.12.2023 Prof. Karl Lauterbach. Im Internet: www.bundes­gesundheitsministerium.de/ministerium/meldungen/lauterbach-wir- machen-einen-neustart-fuer-die-pflege-19-12-23.html; Zugriff: 13.03.2024

[2] BMG. Kurzpapier: Vorläufige Eckpunkte Pflegekompetenzgesetz (2023). Im Internet: www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/P/Pflegekompetenzreform/Kurz papier_Vorlaeufige_Eckpunkte_PflegekompetenzG.pdf; Zugriff: 21.02.2024

[3] Pelz S, Wilpsbäumer S, Dubb R et al. Vorbehaltsaufgaben für die Fachkrankenpflege. Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e. V. intensiv 2023; 31: 18–20

[4] Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e .V. (DGF) 2017.: Positionspapier: Wissenschaftliche Weiterentwicklung in der Intensivpflege. Im Internet: www.dgf-online.de/wp-­content/uploads/Positionspapier_Wiss_Weiterentw_Intensiv_ END-1.pdf; Zugriff: 21.02.2024

[5] Gaidys U. Qualität braucht Kompetenz und Verantwortung - Herausforderungen und Perspektiven einer Advanced Nursing Practice für die Gesundheitsversorgung aus pflegewissenschaftlicher Sicht. Pflege 2011; 24: 15–20

[6] Keienburg C. Das sollten Sie können. Pflegerische Expertise beim Weaning. Intensiv 2016; 24 (6): 310–317

[7] Georgiou E, Hadjibalassi M, Klas K et al. European federation of Critical Care Nursing association (EfCCNa) Intensivpflegekompetenzrahmen (2013). Ins Deutsche übersetzt (2014) von Klas K, Schäfer A. Im Internet: www.efccna.org/images/stories/publication/2014_CC_Competencies_German.pdf; Zugriff: 29.02.2024

[8] Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK). Akademische Qualifizierung in der Pflege im Funktionsdienst (2022). Im Internet: www.dbfk.de/media/docs/newsroom/dbfk-positionen/DBfK- Positionspapier-BAG-Funktionsdienste-Akademische-Qualifizierung- 12_2022.pdf; Zugriff: 29.02.2024

[9] Bundesministerium für Bildung und Forschung. DQR: Deutscher Qualifikationsrahmen für lebenslanges Lernen. Hrsg. Bund-Länder- Koordinationsstelle für den deutschen Qualifikationsrahmen für lebenslanges Lernen (2013). Im Internet: www.dqr.de/dqr/shareddocs/downloads/media/content/dqr_handbuch_01_08_2013.pdf= publicationFile&v=2; Zugriff: 29.02.2024

[10] DGF und DIVI. Stellungnahme zur Stärkung und Zukunft der Intensivpflege in Deutschland (2021). Im Internet: www.dgf-online.de/wp-content/uploads/DGF-und-DIVI-Stellungnahme-zur-Stärkung-und-Zukunft-der-der-Intensivpflege-in-Deutschland.pdf; Zugriff: 04.03.2024

[11] DGF. Empfehlung zur qualitativen und quantitativen Personalbesetzung von Intensivstationen (2015). Im Internet: www.dgf-online.de/empfehlung-zur-qualitativen-und-quantitativen-pflegepersonalbesetzung-von-intensivstationen; Zugriff: 04.03.2024