Am Universitätsklinikum Freiburg werden Patienten mit Indikation zur Bauchlagerung auf einem speziellen Wechseldruckmatratzensystem mit einzeln entlüftbaren Kammern positioniert. Dies beugt nicht nur der Entstehung eines Dekubitus vor, sondern erleichtert auch die Umpositionierung und steigert die Patientensicherheit.
Bei beatmeten Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) mit Akutem Atemnotsyndrom (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) auf der Intensivstation ist die Bauchlagerung eine wichtige therapeutische Option. Sie dient der Verbesserung der Oxygenierung und eignet sich besonders zur Therapieunterstützung bei langen, kritischen Verläufen im Zusammenhang mit COVID-19. Die Bauchlagerung ist jedoch eine komplexe interprofessionelle Intervention, deren sichere Anwendung viel Erfahrung und Kenntnis im Team voraussetzt.
Spezielles Wechseldruckmatratzensystem erleichtert Bauchlagerung
Am Universitätsklinikum Freiburg (UKF) hatte 2019 eine aus Pflegefachpersonen, Pflegeexpertinnen APN und pflegefachlichen Leitungen der Intensivstationen bestehende Arbeitsgruppe den klinikinternen Bauchlagerungsstandard überarbeitet.
Eine Änderung bestand analog zur Leitlinienempfehlung darin, Patienten mit Indikation zur Bauchlagerung auf einem speziellen Antidekubitusmatratzensystem zu positionieren, um der Entstehung von Dekubitus vorzubeugen [1]. Das am UKF für die Bauchlagerung empfohlene Matratzensystem „Nimbus Professional“ bietet neben dem Vorteil der Wechseldruckfunktion auch die Möglichkeit, einzelne Luftkammern zu entlüften. Dies erleichtert den Prozess der Umpositionierung. Bei der kompletten Bauchlagerung müssen Patienten zudem nicht mehr auf teilweise instabilem Lagerungsmaterial positioniert werden, was zu einer deutlichen Erhöhung der Patientensicherheit beiträgt.
Der Bauchlagerungsstandard des UKF umfasst 16 Seiten und enthält eine anschauliche Fotostrecke, die die Umsetzung erleichtern soll. Die Richtlinie enthält zudem einen Ergänzungsstandard mit alternativen Möglichkeiten der Bauchlagerung, falls keine Matratze des Systems „Nimbus Professional“ verfügbar sein sollte, mehrere bebilderte Kurzanleitungen sowie drei Lehrvideos zur Umsetzung der Bauchlagerung auf verschiedenen Matratzentypen. Die Lehrvideos sind auf Youtube zu finden (Kasten: Lehrvideos zur Bauchlagerung).
- Lehrvideos zur Bauchlagerung
Auf dem Videoportal Youtube sind Lehrvideos zur Bauchlagerung auf verschiedenen
Matratzensystemen zu sehen:
Schon während der ersten Pandemiewelle zeichnete sich im UKF ab, dass sich die bis dahin eher unregelmäßig vorkommende Bauchlagerung zu einem täglichen Standardtherapieverfahren auf den Intensivstationen entwickeln würde. So musste eine große Zahl an Mitarbeitenden geschult werden, um täglich viele beatmete Patienten sicher in die Bauchlage positionieren zu können.
Häufige Schulungen, bettseitige Unterstützungen und die Lehrvideos sparten nach Einführung der speziellen Antidekubitusmatratzen viel Zeit ein: Die Umsetzung der Bauchlagerung dauerte statt wie vorher eine Stunde nur noch 20 bis 30 Minuten pro Patient. Zudem war eine Person weniger zur Unterstützung notwendig. Grundsätzlich erfordert die Umpositionierung in Bauchlage ein Team aus einer Ärztin bzw. einem Arzt (im Folgenden: Arzt), zwei erfahrenen Pflegefachpersonen sowie ein bis zwei Unterstützungspersonen. Die Pflegenden sind zusammen mit dem Arzt verantwortlich für das fachgerechte, sichere Drehen und Positionieren des Patienten. Zu Beginn erfolgt eine kurze Absprache im Team, über welche Seite zu drehen ist und welche Besonderheiten bezüglich des Patienten von Belang sind.
Die Bauchlagerung Schritt für Schritt
- Bei der „Nimbus Professional“-Matratze wird vorab die Wechseldruckfunktion deaktiviert. Der Arzt steht meist am Kopf und koordiniert durch Ansage und Zählen die notwendigen Schritte.
- Der Patient wird mittels einer Tunnelgleithilfe zunächst an den der Drehrichtung entgegengesetzten Bettrand bewegt. Dann wird die Tunnelgleithilfe auf der anderen Seite, der Drehrichtungsseite, unter dem Patienten platziert (Abb. 1).
- Die Hand, über die gedreht wird, wird mit der Handfläche zum Körper unter das Gesäß geschoben (Abb. 2).
- Der Arzt steht am Kopf des Patienten und sichert alle wichtigen Zugänge. Auf dessen Kommando hin wird der Patient bis 90 Grad gedreht (Abb. 3).
- Die drei oberen Luftkammern werden entlüftet, indem der Drehschalter im Uhrzeigersinn gedreht wird (Abb. 4).
- Dann erfolgt ein Umgreifen am Kopf und auf Kommando wird der Patient vorsichtig in Bauchlage gelegt (Abb. 5 und 6).
- Der Kopf wird vorsichtig auf einer Kopflagerungsschale abgelegt (Abb. 6 und 7).
Auf die korrekte Lage des Patienten achten
Vorteilhaft ist die Verwendung einer Kopfschale, die über einen Tubusausführungsschlitz auf einer Seite verfügt (Abb. 7). Seitlich lässt sich sehen, ob die Augen und die Nase frei liegen. Die oberste belüftete Rippe der Matratze endet auf Claviculahöhe. Die Kopflagerungsschale liegt auf den entlüfteten drei oberen Kammern auf dem Bettrahmen auf. Der Patient muss ausreichend weit oben auf der Matratze liegen, sodass das Kinn nicht an der ersten Luftkammer anliegt bzw. bei Vorhandensein einer Trachealkanüle diese frei gelagert ist. Eventuell wird ein dünnes Schaumstoffstück zwischen Kinn und erster Luftkammer platziert.
Ist die Lage des Patienten korrekt, wird die Tunnelgleithilfe entfernt. Augen, Nase, Mund und Ohren werden kontrolliert, sie müssen frei liegen. Einstichstellen und Leitungen von Kathetern und Sonden müssen frei gelagert oder abgepolstert sein. Dann werden mittels der Drehschalter einzelne Luftkammern entlüftet, sodass der Bauchbereich, die Knie und die Zehen entlastet sind. Auf den Abbildungen 8 und 9 sind die Positionen der Drehschalter zu sehen. Zeigt die Spitze nach unten, sind die Kammern komplett entlüftet; durch stufenlose Einstellungen ist aber auch eine Teilentlüftung der Kammern möglich, um eine dem Patienten angepasste Positionierung zu erreichen.
Im Kopfbereich sind immer drei Kammern komplett entlüftet. Dann folgt eine Kammer, an der kein Drehschalter ist. Diese muss sich auf Claviculahöhe befinden. Bei diesem Beispiel ist im Bauchbereich eine Kammer komplett, zwei benachbarte teilentlüftet. Im Kniebereich sind zwei Kammern teilentlüftet. Ab dem Sprunggelenk abwärts sind alle Kammern komplett entlüftet. Angepasst an die Größe des Patienten ergeben sich entsprechend andere Einstellungen.
Die Zehen müssen frei liegen. Dies kann manchmal nur durch zusätzliches Unterlegen von Schaumstoff erreicht werden, wenn die Füße länger sind als die Höhe der Luftkammern (Abb. 8).
Zur physiologischen Positionierung der Gelenke ist es bei manchen Patienten notwendig, weitere Schaumstoffstücke zu verwenden, z. B. um das Abknicken der Handgelenke zu verhindern. Kissen werden nicht verwendet. Ebenso sind alle festen Materialien wie zusammengerollte Handtücher usw. obsolet.
Schließlich muss die Matratze wieder so eingestellt werden, dass die Wechseldruckfunktion aktiv ist.
Die Arme liegen am sichersten neben dem Patienten (Abb. 10).
Die Positionierung regelmäßig kontrollieren
Bei Patienten in Bauchlagerung erfolgen stündliche Mikroumpositionierungen. Die Position des Patienten muss immer wieder überprüft und angepasst werden, sollte er beispielsweise fußwärts gerutscht sein. Im UKF wird angestrebt, Patienten nachmittags auf den Bauch zu drehen und morgens wieder zurück. So liegen sie mindestens 16 Stunden in Bauchlage; Diagnostik, Aufwachversuche und Besuch können dann tagsüber stattfinden.
Die Erfahrungen am UKF mit der Verwendung der „Nimbus Professional“-Matratzen für die Bauchlagerung bei langen Verläufen von COVID-19- Erkrankungen sind grundsätzlich gut. Auch schwergewichtige Patienten können so sicher in Bauchlage positioniert werden. Das Drehen auf der Tunnelgleithilfe ist ergonomisch, ressourcen- und zeitsparend. ECMO-Kanülen-Einstichstellen in den Leisten stellen seitdem kein größeres Dekubitusproblem mehr dar. Herausfordernd wiederum ist die Bauchlagerung bei Patienten mit Tracheotomie, Bewegungseinschränkungen von Gelenken und besonders kurzem Hals. Bei diesen Patienten erfolgt manchmal alternativ die Anwendung der sogenannten inkompletten Bauchlagerung (135 Grad). Auch dann bietet die Antidekubitusmatratze Vorteile: Liegezeiten von 16 Stunden stellen kein Problem dar, da Schulterbereich und Abdomen individuell stufenlos entlastet werden können und Mikroumpositionierungen gut möglich sind.
Steht keine „Nimbus Professional“-Matratze zur Verfügung, sollten alternative Möglichkeiten erwogen werden. Beispielsweise können Hybridmatratzen und statisch-reaktive Matratzen fußwärts gezogen werden; nach dem Drehen wird der Kopf des Patienten oberhalb der Matratze auf einer Kopfschale positioniert. Der Patient liegt direkt auf der Matratze, ggf. werden zur Entlastung des Bauchbereichs Kissen unter die Matratze geschoben. Abbildung 11 zeigt, dass Kissen unter der Matratze mithilfe von Tunnelgleithilfen platziert werden können.
Die Bauchlagerung kann zudem auch auf einer Weichlagerungsmatratze erfolgen. Hierzu wird der Patient auf zusammengefalteten Decken oder vorgefertigten Kissen positioniert, die sich direkt zwischen dem Patienten und der Matratze befinden. Diese Positionierungsmethode ist jedoch angesichts der Vorteile der Antidekubitusmatratzensysteme in den Hintergrund getreten.
Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten: Die Autorinnen erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
[1] Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) (2015). S2e-Leitlinie „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001–015l_S2e_ Lagerungstherapie_Fruehmobilisation_pulmonale_Funktions stoerungen_2015–05-abgelaufen.pdf; Zugriff: 01.07.2021
