In Deutschland werden rund 400.000 Gelenke pro Jahr ersetzt. Ein Großteil dieser Operationen könne in Spinalanästhesie erfolgen, sagt Prof. Dr. Wolfgang Eichler, Chefarzt der Schön Klinik Neustadt. Besonders ältere Patienten profitieren davon – durch eine schnellere Mobili- sierung und ein geringeres Delirrisiko.
Herr Prof. Eichler, werden Gelenkersatz-Operationen in Spinalanästhesie in Zukunft Standard sein?
In unserem Haus sind sie bereits Standard. Wir führen etwa 75 % aller Hüft- und Kniegelenkersatz-Operationen in Spinalanästhesie durch – das sind 3.000 von 4.000 pro Jahr. Damit liegen wir deutlich über dem bundesweiten Durchschnitt, der vielleicht bei 20–30 % liegt. Das ist aber geschätzt, hierzu liegen keine Zahlen vor. In einigen europäischen Ländern sind Spinalanästhesien bei Gelenkersatz mittlerweile das Verfahren der Wahl, z. B. in Dänemark oder Schottland. Hier ist der Druck auf die Verweildauer sehr hoch, sodass man sich frühzeitig entschieden hat, die Spinalanästhesie zu favorisieren.
Welche anästhesiologischen Möglichkeiten gibt es bei Gelenkersatz?
Es gibt drei Wege, sich diesem Eingriff zu stellen: erstens die Vollnarkose, zweitens die Spinalanästhesie, bei der man die untere Körperhälfte betäubt, und drittens die periphere Regionalanästhesie, bei der man nur die Nerven, die für das Gelenk zuständig sind, betäubt. Diese dritte Variante kann man auch mit einer Vollnarkose kombinieren. Dabei werden Katheter an den großen Nerven hinterlassen, über die nach dem Aufwachen aus der Narkose die Schmerzbekämpfung erfolgt. Das war viele Jahre der Goldstandard, hatte aber einen entscheidenden Nachteil: Der Patient konnte erst spät aufstehen und mobilisiert werden, weil die Motorik in dem betroffenen Bein sehr eingeschränkt war. Deshalb bevorzugen wir jetzt die Spinalanästhesie.
Wie früh können Patienten nach einer Spinalanästhesie aufstehen?
Es ist realistisch, dass ein Patient nach 6 Stunden wieder auf den Beinen ist und mobilisiert werden kann. Der genaue Zeitpunkt der ersten Mobilisation hängt auch davon ab, welches Medikament man wählt. Haben Sie einen sehr guten Operateur, dauert eine Hüftgelenkersatz-OP etwa 30–45 Minuten. Dann können Sie ein sehr kurz wirksames Medikament einsetzen. Das kurzwirksamste, das im Moment auf dem Markt ist, ist nach einer Stunde komplett abgebaut. Dauert die OP etwas länger, wählt man ein Medikament mit längerer Wirkdauer. Aber auch dann ist der Patient in wenigen Stunden wieder komplett hergestellt. Man muss bei einer Spinalanästhesie allerdings eine sehr gute und sehr frühe Schmerzbekämpfung sicherstellen, die schon im OP beginnt.
Ist eine Gelenkersatz-OP in Spinalanästhesie bei allen Patienten geeignet?
Sie ist bei vielen Patienten möglich, aber nicht bei allen. Einige Patienten lehnen eine Spinalanästhesie auch ab. Bei Gelenkersatz wird ja mit Säge und Hammer gearbeitet, das macht manchen Patienten große Sorgen. Wir empfehlen zwar die Spinalanästhesie, möchten aber auch niemanden überreden. Dann gibt es Patienten, die schon mal am Rücken operiert wurden, sodass die Stelle für die Spinalanästhesie beispielsweise wegen Metallimplantaten nicht erreichbar ist. Und es gibt Patienten, die regelmäßig blutverdünnende Medikamente einnehmen, z. B. bei Herzrhythmusstörungen. Hier gibt es sehr strenge Leitlinien, welche Medikamente bei Spinalanästhesien in Rückenmarksnähe gegeben werden dürfen.
Ist das Verfahren auch für alte Menschen mit kognitiven Einschränkungen wie Demenz geeignet?
Für einen Großteil dieser Patienten auf jeden Fall. Bei sehr unruhigen Patienten kann das Verfahren allerdings an seine Grenzen kommen. 80–90 % kommen damit aber gut zurecht.
Wie reagieren Patienten auf den Vorschlag, die OP in Spinalanästhesie durchzuführen?
Die meisten sagen: Das hört sich gut an, aber bin ich dann wach? Das ist die größte Sorge, dass sie unter der OP etwas mitbekommen könnten. Wir versuchen, ihnen diese Sorge zu nehmen und verabreichen unter der OP auch Sedativa, wenn die Patienten das wünschen. Auch bekommen sie Kopfhörer, sodass sie ihre Wunschmusik hören können und so von den OP-Geräuschen abgelenkt werden.
Wie ist es mit Erschütterungen durch die OP? Bei Gelenkersatz wird ja gesägt und gehämmert.
Ja, das wackelt schon mal. Aber in dem Moment, wo die Patienten absolut schmerzfrei sind, schlafen sie normalerweise ein. Die Rückmeldungen der Patienten nach der OP sind in der Regel sehr gut. Die meisten sind überrascht, dass sie im Aufwachraum schon wieder richtig wach sind und dass die OP so schnell und unspektakulär verlaufen ist. Das ist der Vorteil bei der Spinalanästhesie: Sie wirkt sehr schnell und die Wirksamkeit lässt sich sehr gut testen. Wenn die Patienten merken, dass sie ihre Beine nicht mehr spüren, lässt die Anspannung nach und viele schlafen dann auch ohne Sedativa ein.
Kann es vorkommen, dass die Spinalanästhesie versagt?
Das kommt vor, ist aber extrem selten. In dem unwahrscheinlichen Fall, dass die Spinalanästhesie nicht klappen sollte, folgt Plan B – die Vollnarkose. Das besprechen wir mit den Patienten auch im Vorfeld. Bei extrem adipösen Patienten kann die Spinalanästhesie manchmal – trotz Ultraschall und langen Nadeln – anatomisch schwierig sein, sodass wir an unsere Grenzen kommen.
Mit welchen Maßnahmen lassen sich die Patienten am besten ablenken?
Zu dieser Frage haben wir in unserem Haus eine Studie durchgeführt. Das Ziel ist ja, die Patienten während der OP gut abzulenken, damit sie möglichst wenig Sedativa erhalten. Um ein Delir zu vermeiden, gilt grundsätzlich: Je orientierter der Patient und je weniger sedierende Medikamente er erhält, desto geringer ist das Risiko für ein Delir. Um die beste Form der nichtmedikamentösen Ablenkung zu finden, haben wir 300 Patienten in drei Gruppen eingeteilt: Die erste Gruppe hat Musik gehört, die zweite konnte über eine Videobrille einen Film schauen, die dritte Gruppe hatte keine Form der Ablenkung. Gleichzeitig haben wir die Patienten entscheiden lassen, wann sie ein Schlafmittel benötigen. Dazu hatten sie ein Gummitierchen in der Hand und wenn sie damit gequietscht haben, haben wir ihnen etwas gespritzt.
Was ist dabei herausgekommen?
Das war sehr überraschend. Die Form der Ablenkung machte von den Ergebnissen her keinen Unterschied – ob Musik, Film oder gar nichts. Aber, und das war das spannende Ergebnis dieser Untersuchung: Die Patienten, die selbst entscheiden konnten, wie viel Schlafmittel sie benötigen, haben nur ein Viertel von dem erhalten, was wir sonst gegeben hätten. Schon das Wissen, dass der Patient Einfluss auf die Schlafmittelgabe nehmen kann, scheint ihn massiv zu beruhigen. Wir werden deshalb in Zukunft dazu übergehen, unseren Patienten anzubieten: Sie bekommen so viel Sedierung, wie Sie das wünschen. Wenn Sie möchten, kontrollieren Sie die Menge der Sedierung komplett selbst.
Woher kommt dieser große Unterschied?
Wir geben den Patienten ja meist das Versprechen, dass sie die Operation verschlafen. Und wenn sie dann unter der OP die Augen öffnen oder sich bewegen, dann verabreichen wir eine Dosis des Schlafmittels. Wenn die Patienten aber selbst über die Sedierung entscheiden, scheinen sie die Menge sehr gut selbst steuern zu können und deutlich weniger zu benötigen. Wir glauben, dass das wieder ein Minibaustein ist, um in Zukunft ein Delir zu vermeiden.
Ist die Spinalanästhesie generell besser geeignet, um ein Delir zu vermeiden?
Die Studienlage ist hier nicht ganz eindeutig. Einzelne Studien legen nahe, dass die Regionalanästhesie besser ist, und viele berichten, dass die Form der Anästhesie keinen Unterschied mache. Aber um ein Delir zu vermeiden, reicht die Wahl des Narkoseverfahrens allein nicht aus. Es braucht verschiedene Bausteine, um ein Delir zu vermeiden.
Was sind das für Bausteine?
Wir nehmen den Großteil unserer Patienten erst am OP-Tag auf. Das ist schon mal ein Tag weniger in unnatürlicher Umgebung. Dann achten wir darauf, dass die Patienten mit Brille und Hörgerät in den OP kommen – alles, was zur Orientierung beiträgt, ist wichtig. Zudem vermeiden wir die Gabe eines Benzodiazepins, speziell bei älteren Menschen, da dies in der Regel delirogen wirkt. Auch die Angehörigen binden wir eng ein. Die Patienten müssen mobilisiert werden, sie brauchen Zusprache und Orientierung. Im Idealfall werden Risikopatienten durchgehend begleitet. Das ist zwar nicht immer realisierbar. Aber vielleicht ist der ein oder andere Angehörige bereit, diesen Weg mitzugehen. Bei Kindern machen wir das regelhaft und es mag auch bei älteren Patienten eine Lösung sein.
Lässt sich wissenschaftlich nachweisen, dass eine große Operation in Spinalanästhesie sicherer ist als in Vollnarkose?
Ein Gelenkersatz ist grundsätzlich eine sehr sichere Operation. Das ist erfreulich, bedeutet aber auch, dass sich die Vorteile einer Spinalanästhesie nur sehr schlecht nachweisen lassen oder man immens hohe Patientenzahlen benötigt – in der Regel im fünfstelligen Bereich. Es gibt aber einige Studien, die einen klaren Trend zeigen, dass eine rückenmarksnahe Regionalanästhesie einen Vorteil hat, wahrscheinlich sogar in der Mortalität. Dieser Vorteil ist – wegen der guten Ausgangszahlen – aber extrem klein. Auch bei Verweildauer, Transfusions- und Pneumonierate sowie anderen Komplikationen hat die Regionalanästhesie tendenziell die Nase vorn. Das bestätigt uns darin, dass wir unseren Patienten dieses Verfahren nahelegen: Zum einen möchten wir unsere Patienten so früh wie möglich mobilisieren, um Komplikationen zu verhindern. Zum anderen ist dieses Verfahren mindestens ebenso gut wie die Vollnarkose, wahrscheinlich sogar besser.
Gibt es kritische Stimmen zur Spinalanästhesie bei Gelenkersatz?
Ja, es gibt tatsächlich einige wenige Operateure, die von diesem Verfahren nicht überzeugt sind – sie befürchten eine erhöhte Muskelspannung, die ein Ausrenken und Einrenken des Gelenks erschweren könnte. Auch unter den Anästhesisten gibt es manchmal Vorbehalte: Wenn jemand 20 Jahre diesen Eingriff in Vollnarkose gemacht hat, kann der Schritt zur Spinalanästhesie ungewohnt sein. Er erfordert von allen ein Umdenken. Aber wenn man Patienten sieht, die schon am OP-Tag wieder aufstehen, ist man schnell von diesem Verfahren überzeugt.
Werden Patienten nach Spinalanästhesie auch schneller entlassen?
In Deutschland ist eine Mindestverweildauer für die Orthopädie festgelegt. Wird der Patient vor dieser Zeit entlassen, bekommt die Klinik nach der DRG-Systematik weniger Geld. Das Ziel ist, blutige Entlassungen zu vermeiden. Das hat seinen Sinn, aber in diesem Fall werden Kliniken letztlich dafür bestraft, dass Patienten wieder schnell auf die Beine kommen. In anderen Ländern, die sehr früh mit der Spinalanästhesie bei Gelenkersatz gearbeitet haben, steht aber genau dieser Aspekt im Vordergrund: die Verkürzung der Verweildauer. Und das ist ihnen auch gelungen.
Bei welchen Operationen werden Regionalanästhesien in Zukunft möglich sein?
Es gibt Eingriffe, bei denen man eine Allgemeinanästhesie, also eine Vollnarkose, immer brauchen wird: Das sind ein Großteil der Eingriffe am Kopf, am Brustkorb sowie größere Eingriffe im Bauchraum. Alles, was die Extremitäten betrifft – ab Schulter und Hüfte abwärts –, lässt sich alternativ sehr gut in Regionalanästhesie durchführen.
Die Regionalanästhesie ist nicht neu. Warum hat sie in den letzten Jahren so einen Aufschwung erlebt?
Das hängt vor allem damit zusammen, dass die Ultraschallgeräte deutlich besser geworden sind. Mittlerweile gibt es hochauflösende Geräte, die nicht nur den Nerven, sondern gleichzeitig auch die Nadel zeigen, über die das Anästhetikum gespritzt wird. Das ist ein wirklicher Durchbruch für die Anästhesie. Diese Geräte helfen nicht nur bei der Betäubung von Nerven, sondern auch dabei, Blutgefäße zu erkennen, zum Beispiel bei schwierigen Blutentnahmen. Ultraschall gibt es mittlerweile auch miniaturisiert. Sie können Schallköpfe dabei an ein handelsübliches Tablet oder Smartphone anschließen und diese in ihrer Kitteltasche mit sich herumtragen.
Wo werden wir in 10 Jahren stehen, was das Thema Regionalanästhesien bei älteren Menschen betrifft?
Ich gehe davon aus, dass in 10 Jahren alle Operationen, die in Regionalanästhesie durchgeführt werden können, auch in Regionalanästhesie erfolgen – mit der Einschränkung, dass der Patient immer das letzte Wort haben muss und das medizinische Kontraindikationen beachtet werden. Wichtig ist, alle Beteiligten gut zu informieren. Noch immer kommen Patienten zu mir, denen der Hausarzt gesagt hat: Lassen Sie sich bloß nicht in den Rücken stechen! Ich glaube, dass die Regionalanästhesie der richtige Weg für Patienten bei Gelenkersatz ist. Je älter und je kränker der Patient und je eher eine demenzielle Entwicklung vorliegt, desto eher plädiere ich für eine Regionalanästhesie. Das würde ich auch für meine Angehörigen so wollen.
