Frühmobilisierung auf der Intensivstation ist eine gemeinsame Aufgabe von Pflegenden und Physiotherapeuten. Für eine bestmögliche Versorgung müssen beide Berufsgruppen ihr Fachwissen auf dem aktuellen Stand halten. Dies gilt insbesondere für die Frühmobilisierung, da dieser Bereich Gegenstand zahlreicher Untersuchungen ist. Das Deutsche Netzwerk Frühmobilisierung beatmeter Intensivpatienten stellt die wichtigsten aktuellen Studien vor und kommentiert die Ergebnisse.
Rolle von Pflegenden bei der Frühmobilisierung. Frühmobilisierung ist eine interprofessionelle Aufgabe. Krupp et al. [1] haben in einer systematischen Literaturrecherche untersucht, welche Rolle Pflegende bei der Frühmobilisierung von Intensivpatienten spielen. 25 Studien wurden eingeschlossen. Das Ergebnis: Pflegende übernehmen bei der Frühmobilisierung die Aufgabe, interprofessionelle Teams zu bilden, zu schulen und zu leiten, Mobilisierungsteams zu vergrößern, Protokolle zu entwickeln und umzusetzen sowie Kommunikation und Feedback zu geben. Pflegende haben damit eine aktive Rolle in der Frühmobilisierung, sie koordinieren und schulen die Teams. Zu bedenken ist bei dieser Studie, dass Rollen und Aufgaben in anderen Gesundheitssystemen abweichen können. Zudem können Rollenverständnisse mit dem Verständnis anderer beteiligter Professionen inter-agieren, z. B. mit Physio-, Ergo- und Atmungstherapeuten, Technikern und Medizinern.
Erleben der Frühmobilisierung. Frühmobilisierung wird in Fachkreisen zwar empfohlen, aber es ist noch immer unklar, wie Patienten die Maßnahme erleben. Corner et al. [2] aus England haben zu diesem Zweck 15 Patienten mit einem Aufenthalt auf der Intensivstation von mehr als 72 Stunden und einer Critical-Illness-Polyneuromyopathie interviewt. Die Analyse der Gespräche zeigte, dass die frühe Rehabilitationsphase durch Erinnerungsverluste, Halluzinationen, körperliche Schwäche und Erschöpfung gekennzeichnet war. Dies gestaltete die Rehabilitation sehr schwierig. Die übergeordnete Kategorisierung lautete „Rekalibrierung des Selbsts“ – Patienten hatten ihr bisheriges Selbst und ihre Autonomie verloren, sie waren vollständig abhängig von anderen. Dieser Zustand schockierte sie, als sie aufwachten. Ihre bisherige Vorstellung über sich selbst stimmte mit dem aktuellen Zustand nicht überein, sodass es Zeit brauchte, sich auf den veränderten Körper einzustellen – sich zu rekalibrieren. Frühmobilisierung unterstützte insofern einen komplexen Prozess, bei dem es darum ging, sich an ein neues Körpergefühl zu gewöhnen und schrittweise die Autonomie wiederzuerlangen.
Bewusstseinslage bei Mobilisierung. Es stellt sich immer wieder die Frage, wie wach und kooperativ Intensivpatienten sein müssen, um mobilisiert werden zu können. Schaller et al. [3] haben eine Subanalyse der sog. SOMS-Studie veröffentlicht. SOMS steht für „Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilisation Score“. Bei dieser Studie wurde ein Protokoll zur Frühmobilisierung eingesetzt, bei dem morgens festgelegt wurde, wie weit ein Patient mobilisiert werden kann. Das Protokoll führte zu einer signifikanten Reduzierung der Beatmungs-, Verweil- und Delirdauer bei den Interventionspatienten. Die Autoren haben eine Subanalyse durchgeführt, um zu überprüfen, ob ein gestörtes Bewusstsein, gemessen mit der Glasgow Coma Scale (GCS), einen Einfluss auf den Zeitpunkt der Mobilisierung, das Maß an Unabhängigkeit und andere Outcomeparameter hat. 200 Patienten wurden in dieser Untersuchung betrachtet. Patienten mit Bewusstseinsstörungen (GCS ≤ 8) wurden zwar später mobilisiert (0,7 vs. 0,2 Tage), aber auch diese Patienten zeigten im Vergleich zu den Kontrollpatienten eine bessere Selbstständigkeit bei der Entlassung. Im Ergebnis zeigte sich, dass die protokollgestützte, frühe Mobilisierung auch bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen, für die sonst keine Kontraindikationen zur Mobilisierung vorliegen, effektiv ist und die Selbstständigkeit verbessert.
Frühmobilisierung mit vasoaktiven Medikamenten. Frühmobilisierung fördert die körperlichen Funktionen, die Orientierung und das Wohlbefinden. Es ist jedoch fraglich, ob Frühmobilisierung die Betroffenen überfordert oder sogar gefährdet, wenn sie vasoaktive Medikamente zur Kreislaufunterstützung erhalten. Hierzu haben Rebel et al. [4] aus Australien eine retrospektive Beobachtungsstudie durchgeführt. Die Autoren haben die Daten von 119 gemischten Patienten ausgewertet, die vasoaktive Medikamente erhielten (Katecholamine: Noradrenalin, Vasopressin, Metaraminol; Inotrope: Dobutamin, Adrenalin, Levosimendan, Milrinone). Im Ergebnis zeigte sich, dass 60 % (n = 72) der Patienten mobilisiert worden sind – davon 31 % passiv in den Mobilisationsstuhl Thekla®, 51 % bis ins Stehen und aktiv in den Stuhl setzen, 18 % sind mit Hilfe gelaufen. Eine geringe (Noradrenalin: <15 μg/min, 31 % der Patienten) und moderate (Noradrenalin: 15–30 μg/min, 51 % der Patienten) Dosierung war mit einer höheren Wahrscheinlichkeit verbunden, mobilisiert zu werden. Bei hohen Dosen (Noradrenalin: >30μg/min, 9,4 % der Patienten) wurde nur wenig und in geringen Levels mobilisiert. Bei insgesamt 195 Mobilisierungen traten 14 (7,2 %) unerwünschte Ereignisse der Hypotension auf, die durch eine Erhöhung der Katecholamine ausgeglichen werden konnten. Interessanterweise erfolgte die Mobilisation häufiger durch Pflegende als durch Physiotherapeuten; dafür haben Letztere in höhere Levels mobilisiert. 28 % der Mobilisierungen fanden unter Beatmung statt, 10 % mit laufenden Nierenersatzverfahren.
PADIS-Leitlinie. Im September 2018 gab die internationale Gesellschaft für Intensivmedizin (Society of Critical Care Medicine, SCCM) eine Leitlinie zum Themenkomplex Schmerzmanagement, Agitation und Sedierung, Delirmanagement, Frühmobilisierung und Schlafförderung heraus (PflegenIntensiv berichtete in Ausgabe 1/2019, Anm. d. Red.) [5]. Die gebräuchliche Kurzbezeichnung dieser Leitlinie lautet PADIS (Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility and Sleep). In der Leitlinie enthalten sind Metaanalysen, die die Vorteile der Frühmobilisierung im Hinblick auf die Muskelkraft zum Zeitpunkt der Intensivverlegung und auf die Beatmungsdauer untermauern. Es konnten jedoch keine Vorteile für die Mortalität auf der Intensivstation, für die Lebensqualität nach zwei Monaten und für die physische Funktion nachgewiesen werden. Es muss allerdings angemerkt werden, dass die Studien zum Teil sehr unterschiedliche Ansätze hatten. Insgesamt empfiehlt die Leitlinie Frühmobilisierung ausdrücklich.
Implementierung des ABCDEF-Bündels. Das ABCDEF-Bündel beinhaltet den täglichen Aufwach- und Spontanatmungsversuch, das Delirmanagement, die Frühmobilisierung und die Familienintegration. Pun et al. [6] aus den USA haben auf 68 Intensivstationen mit 15.226 Intensivpatienten mit einer Verweildauer von 24 Stunden oder mehr untersucht, wie die Umsetzung des ABCDEF-Bündels mit verschiedenen Outcomefaktoren zusammenhängen kann. Im Ergebnis zeigte sich, dass die vollständige Umsetzung mit einer geringeren Mortalität, weniger Zeit im Koma bzw. in der Sedierung, weniger Delir, weniger Fixierungen, einer geringeren Wiederaufnahmerate und einer größeren Wahrscheinlichkeit, nach Hause statt in ein Pflegeheim entlassen werden zu können, assoziiert war. Weiterhin zeigte sich: Je mehr Aspekte des ABCDEF-Bündels umgesetzt wurden, desto besser war das Outcome der Patienten.
Definition von Frühmobilisierung. Eine ausgezeichnete Übersichtsarbeit zur Definition des Begriffs Frühmobilisierung, die insbesondere für Personen interessant sein dürfte, die sich im Rahmen von Haus- und Studienarbeiten mit dem Thema befassen, stammt von Clarissa et al. [7]. Die Autorengruppe analysierte 76 Studien und stellte nicht nur fest, dass Frühmobilisierung unterschiedlich definiert wird, sondern dass sie häufig auch von bestimmten Rahmenbedingungen abhängt. Um dieses Phänomen näher zu beschreiben, haben die Autoren vier Kategorien von Definitionen gebildet:
- Nichtstandardisierte Frühmobilisierung, wie „innerhalb von 72 Stunden“, „auf der Bettkante sitzen“ und „Fahrrad fahren“
- Frühmobilisierung anhand von Kontextfaktoren, wie „mit Beatmung“, „mit endotrachealem Tubus“ oder „während des Aufenthalts auf der Intensivstation“
- Frühmobilisierung anhand von ausgehandelten Prozessen, wie „nach Zustimmung des Patienten“, „erreichte Aktivitäten“ und „sobald der Patient stabil war“
- Frühmobilisierung anhand von Zusammenarbeit, wie „aktive Mobilisierung“, „mithilfe von Pflegenden“ und „sich selbst bewegen“
Effektivität von Ausdauertraining. Je länger eine Behandlung auf der Intensivstation dauert, desto größer wird das Risiko für neuromuskuläre Schwächen. Eggmann et al. [8] aus der Schweiz haben in einer randomisierten kontrollierten Studie überprüft, ob ein frühes Ausdauer- und Widerstandstraining in Kombination mit Frühmobilisierung bei beatmeten Intensivpatienten mit einer erwarteten Verweildauer von 72 Stunden oder mehr im Vergleich zu Frühmobilisierung ohne Ausdauertraining eine Verbesserung der funktionalen Kapazität bewirken kann. 115 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Das Ergebnis: Obwohl die Patienten der Interventionsgruppe mehr Behandlungen (407 vs. 377, p < 0.001) und auch mehr Zeit pro Behandlung erhielten (25 min vs. 18 min, p < 0,001) sowie insgesamt innerhalb von 48 Stunden mobilisiert wurden, gab es keine signifikanten Unterschiede bei den primären und in sekundären Out- comeparametern. Obwohl die Studie methodisch sehr gut geplant und durchgeführt wurde, konnte sie keine Vorteile für die Frührehabilitation zeigen. Die Autorinnen und Autoren diskutieren dies mit unplanbarer Müdigkeit der Patienten, ggf. der Überschätzung der Fähigkeiten sowie der Differenz zwischen geplanter und tatsächlicher Therapiezeit. Anzumerken ist, dass es schwer ist, einen Unterschied festzustellen, wenn die Kontrollgruppe bereits sehr stark ist: Auch die Kontrollpatienten haben bereits am zweiten Tag Therapien erhalten und im Mittelwert nur sieben Minuten weniger. Um die Effektivität von Ausdauertraining bewerten zu können, ist weitere Forschung notwendig.
Physiotherapie am Wochenende. Sarkies et al. [9] haben eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, um die Effektivität von Physiotherapie am Wochenende zu untersuchen. Das Ergebnis: Physiotherapie auch am Wochenende verkürzt die Verweildauer um 2,3 Tage auf inneren und chirurgischen sowie Rehabilitationsstationen. Dies scheint, so die Autoren,auch kosteneffektiv zu sein, es bedürfe jedoch weiterer Forschung.
24-Stunden-Präsenz von Physiotherapie. Ist eine tägliche 24-Stunden-Präsenz von Physiotherapeuten im Vergleich zur 12-Stunden-Präsenz auf der Intensivstation kosteneffektiv? Diese Frage haben Rotta et al. [10] aus Brasilien in einer Beobachtungsstudie untersucht. Betrachtet wurden Patienten mit einer Beatmungsdauer von mindestens 24 Stunden. Es wurden die Outcomes der Patienten unter einer 12- (n = 483) und 24-Stunden-Präsenz (n = 332) verglichen. Das Ergebnis: Bei einer 24-Stunden-Präsenz von Physiotherapeuten weisen die Patienten eine kürzere Verweildauer und kürzere Beatmungszeit auf. Die Autoren schlussfolgern daraus, dass Physiotherapie rund um die Uhr kosteneffizient ist. Zu bedenken ist jedoch, dass Physiotherapie in Brasilien ein anderes Tätigkeitsprofil aufweist als hierzulande, sie übernehmen z. B. eigenständig das endotracheale Absaugen.
Zusätzliche Physiotherapie. In den USA haben Johnson et al. [11] die Wirkung einer vier- statt einer zweistündigen Physiotherapie auf einer kardiovaskulären 16-Betten-Intensivstation getestet. Jeder Patient erhielt somit 9,6 Minuten zusätzliche Physiotherapie. Das Ergebnis: Die Verweildauer sank um 3,6 Tage (nicht signifikant) und der Gesamtaufenthalt um 2,2 Tage. Andere Berufsgruppen wurden nicht betrachtet. Somit kann keine klare Aussage getroffen werden, dass zusätzliche Physiotherapie zu einem besseren Outcome führt.
[1] Krupp A, Steege L, King B. A systematic review evaluating the role of nurses and processes for delivering early mobility interventions in the intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs 2018
[2] Corner EJ, Murray EJ, Brett SJ. Qualitative, grounded theory exploration of patients‘ experience of early mobilisation, rehabilitation and recovery after critical illness. BMJ Open 2019; 9 (2): e026348
[3] Schaller SJ, Scheffenbichler FT, Bose S et al. Influence of the initial level of consciousness on early, goal-directed mobilization: a post hoc analysis. Intensive Care Med 2019; 45 (2): 201–210
[4] Rebel A, Marzano V, Green M et al. Mobilisation is feasible in intensive care patients receiving vasoactive therapy: An observational study. Aust Crit Care 2018
[5] Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018; 46 (9): e825-e873
[6] Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA et al. Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Crit Care Med 2018
[7] Clarissa C, Salisbury L, Rodgers S et al. Early mobilisation in mechanically ventilated patients: a systematic integrative review of definitions and activities. J Intensive Care 2019; 7: 3
[8] Eggmann S, Verra ML, Luder G et al. Effects of early, combined endurance and resistance training in mechanically ventilated, critically ill patients: A randomised controlled trial. PLoS One 2018; 13 (11): e0207428
[9] Sarkies MN, White J, Henderson K et al. Evidence Translation in Allied Health (EviTAH) Group. Additional weekend allied health services reduce length of stay in subacute rehabilitation wards but their effectiveness and cost-effectiveness are unclear in acute general medical and surgical hospital wards: a systematic review. J Physiother 2018; 64 (3): 142–158
[10] Rotta BP, da Silva JM, Fu C et al. Relationship between availability of physiotherapy services and ICU costs. J Bras Pneumol 2018; 44 (3): 184–189
[11] Johnson JK, Lohse B, Bento HA et al. Improving Outcomes for Critically Ill Cardiovascular Patients through Increased Physical Therapy Staffing. Arch Phys Med Rehabil 2018
Die Frühmobilisierung kritisch kranker Patienten ist eine herausfordernde und komplexe Aufgabe. Pflegende und Physiotherapeuten müssen ihr spezifisches Wissen stets auf dem aktuellen Stand halten.
