Anästhesien sind in der Vergangenheit sehr sicher geworden – aber noch nicht sicher genug, meint Professor Hugo Van Aken, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). Eine aktuelle Empfehlung der DGAI soll die Narkosesicherheit nun weiter erhöhen.
Herr Professor Van Aken, wie häufig kommen töd- liche Anästhesiezwischenfälle in Deutschland vor?
Die Sterblichkeit durch eine Anästhesie ist – seit der ersten Äthernarkose im Jahr 1846 – massiv gesunken. Für gesunde Patienten, die operiert werden, beträgt das Risiko, durch eine Anästhesie zu versterben oder eine schwere Komplikation zu erleiden, 1:150 000. Bei gesunden Patienten lag das Risiko für Tod oder andere schwerwiegende Komplikationen durch Anästhesie bei 10 pro einer Million Fälle. Bei 7 von 10 Verstorbenen bestanden Probleme mit dem künstlichen Luftweg. Diese Zahlen beziehen sich auf eine Untersuchung der Ärztekammer Baden-Württemberg aus 2014. Mehr als 1,37 Millionen Patienten mit einer Anästhesie waren in diese Studie einbezogen.
Wie viele Operationen mit Anästhesie werden in Deutschland pro Jahr durchgeführt?
In den wohlhabenden Ländern werden rund 11 % aller Menschen pro Jahr operiert. Hochgerechnet auf Deutschland mit knapp 82 Millionen Menschen bedeutet dies: Es finden jedes Jahr rund 9 Millionen Operationen mit Anästhesie statt. Das ist eine Menge! Gehen wir dabei von 4 Millionen gesunden Menschen und einer Narkosesterblichkeit von 1:100 000 aus, sind das 40 gesunde Menschen pro Jahr, die an einer Narkose versterben – und 80 Tote in 2 Jahren. Das ist ein Flugzeug, das abstürzt! Das sage ich gerne in Vorträgen, um die Dimension zu verdeutlichen: Die Luftbehörde würde bei solchen Zahlen sofort alle Flugzeuge aus dem Verkehr ziehen! Aber die Narkosesterblichkeit ist ja nur ein Bruchteil der allgemeinen Mortalität nach einer Operation.
Wie viele Menschen versterben denn nach einer Operation?
Eine große Studie aus dem Jahr 2012 hat die 30-Tage-Mortalität nach einer Operation an ungefähr 500 Krankenhäusern in 28 EU-Staaten untersucht. Ich war sehr betroffen, als ich die Ergebnisse gesehen habe: Von allen Patienten, die eine Operation bekommen haben, sind 4 % innerhalb der ersten 30 Tage nach der Operation verstorben. Wir als Anästhesisten sehen das nicht. Natürlich werden heutzutage auch viele schwerstkranke und terminale Patienten operiert. Aber 4 %! Das ist eindeutig zu hoch.
Wo lag Deutschland in dieser Studie?
Die 30-Tage-Mortalität lag hier bei 2,5 %. Rechnet man dies auf 9 Millionen Operationen hoch, kommt man immerhin auf 225 000 Patienten, die pro Jahr innerhalb von 30 Tagen nach einer Operation versterben! Die niedrigste Mortalitätsrate hatte Island mit 1,2 %; in Belgien lag sie bei 3,2 % und in Großbritannien bei 3,6 %.
Wie hat sich die Narkosesicherheit in den vergangenen Jahrzehnten entwickelt?
Sie hat sich in den Industrienationen deutlich verbessert. 1954 lag die Sterblichkeit durch eine Anästhesie noch bei 6,4 Patienten pro 10 000. In den darauffolgenden Jahren ist sie durch die Einführung von Sicherheitsstandards immer weiter gesunken und lag dann Ende der 1980er-Jahre bei 1: 150 000–200 000. In den vergangenen Jahren hat sie allerdings wieder zugenommen. Heute liegt sie bei etwa 1:50 000.
Woran liegt das?
Es werden immer mehr ältere und schwerkranke Menschen operiert, und es gibt immer mehr chirurgische Eingriffe, die früher gar nicht denkbar waren. Ich erinnere mich noch gut an meine Facharztausbildung als Anästhesist. Wir hatten damals einen Patienten mit Colon-Karzinom und einer schweren COPD; der Mann war vielleicht Ende 70. Da hat der Chirurg gesagt: „Wir können nicht operieren, das ist zu gefährlich.“ Heutzutage wird alles operiert – ganz gleich, wie schwer jemand erkrankt und wie schlecht die Prognose ist. Ob das gut ist, ist eine ganz andere Frage.
Was waren wichtige Meilensteine, die zur Narkosesicherheit beigetragen haben?
Ein wichtiger Meilenstein war die Einführung der Kapnografie und der Pulsoxymetrie in der Anästhesie ab Mitte der 1980er-Jahre. Man hatte festgestellt, dass viele Anästhesiezwischenfälle immer durch eine Hypoventilation, also eine nicht ausreichende Atmung, sowie eine Hypoxämie, also eine O2-Not, ankündigt werden. Über die Messung des CO2-Gehalts in der Ausatemluft und der peripheren Sauerstoffsättigung hatte man nun wichtige Alarmfaktoren.
Wurden die Kapnografie und Pulsoxymetrie in der Anästhesie dann in allen Ländern verbindlich eingeführt?
Nicht sofort. Als erste Klinik hatte das Boston General Hospital in Massachusetts diese Sicherheitsstandards im Juli 1985 eingeführt. Der Grund: Die Versicherung wollte den Vertrag für die Anästhesie mit dieser Klinik aufkündigen – es hatte in den vergangenen Jahren 10 Zwischenfälle und 5 Todesfälle durch Anästhesien gegeben. Durch die Einführung der Kapnografie und der Pulsoxymetrie gab es in den darauffolgenden 3 Jahren nur noch einen Zwischenfall und keinen einzigen Todesfall mehr in diesem Krankenhaus. Aufgrund dieser vielversprechenden Ergebnisse haben auch andere Länder diese Sicherheitsstandards verpflichtend eingeführt, in Belgien bereits 1989, in Deutschland dann im Jahr 1994.
Was sind Ursachen für Narkosezwischenfälle?
Die Hauptursachen sind Intubationsprobleme, menschliches Versagen, aber auch technische Probleme. Anfang 2000 kam es in Deutschland beispielsweise zu mehreren tödlichen Zwischenfällen, weil die Schläuche für Lachgas und Sauerstoff in den Narkosegeräten vertauscht waren. Die Patienten haben dann anstelle von Sauerstoff Lachgas erhalten. Das kam vor allem bei Kaiserschnitten vor. Damals hat man den Frauen gerne 100 % Sauerstoff gegeben – das sollte die Oxygenierung des Neugeborgenen unter der Geburt verbessern. Waren die Schläuche in dem Narkosegerät vertauscht, haben die Frauen 100 % Lachgas bekommen – eine tödliche Dosis.
Wie konnte das passieren?
Das kam in Einzelfällen nach einer technischen Prüfung durch eine Firma oder den technischen Dienst vor, bei der die Anschlüsse für Lachgas und Sauerstoff im Gerät selbst vertauscht wurden. Von außen konnte man das dem Gerät nicht ansehen. Man hätte aber den Sauerstoffgehalt, den FiO2, messen müssen, der aus dem Gerät kam. Das ist in Deutschland zwar Pflicht, wurde aber nicht in allen Fällen praktiziert. So ist es zu einigen tödlichen Zwischenfällen gekommen, vor allem bei Kaiserschnitten. Wir an der Uniklinik Münster haben daraufhin ab 2004 kein Lachgas mehr verwendet. Wir machen alle Narkosen mit Sauerstoff und Luft, das geht ohne Probleme. Mittlerweile nutzen etwa 70 % aller Kliniken in Deutschland kein Lachgas mehr.
Inwiefern spielen Intubationsprobleme bei Zwischenfällen eine Rolle?
70 % aller tödlichen Narkosezwischenfälle gehen bei gesunden Patenten auf Intubationsprobleme zurück. Das kann beispielsweise durch eine ungewöhnliche Anatomie des Patienten der Fall sein oder auch durch Unerfahrenheit des Anästhesisten. Aus diesem Grund haben wir uns von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) dafür eingesetzt, einen verpflichtenden Luftweg-Management-Kurs für die Weiterbildung von Anästhesisten einzuführen.
Was sind Gründe für menschliches Versagen bei einem Narkosezwischenfall?
Jeder Anästhesist bringt unterschiedliche Erfahrungen und Kenntnisse mit. Aber auch seine Vigilanz, also seine andauernde Aufmerksamkeit bei eintöniger Reizfrequenz, spielt eine wichtige Rolle. Anästhesisten müssen bei jeder Operation mit allen 5 Sinnen zu 100 % anwesend sein. Denn gerade bei langen und scheinbar ungefährlichen Operationen kann es zu Müdigkeit und Langeweile des Anästhesisten kommen.
In den vergangenen 2 Jahren wurde über mehrere tödliche Zwischenfälle bei der Narkoseeinleitung berichtet. Was waren hier die Gründe?
In den Jahren 2017 und 2018 ist es zu insgesamt 6 Todesfällen bei der Narkoseeinleitung gekommen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, kurz BfArM, hat uns, die DGAI, Ende Dezember 2018 darüber informiert. Es gab Hinweise darauf, dass Beatmungsschläuche falsch konnektiert waren. Wir als DGAI haben das zum Anlass genommen, die vorhandene Empfehlung zur Funktionsprüfung des Narkosegeräts zur Gewährleistung der Patientensicherheit sofort zu überarbeiten. Diese Empfehlung ist nun seit Ende Januar 2019 veröffentlicht (siehe TIPP, Anm. d. Red.). Alle Mitglieder der DGAI wurden zudem per E-Mail auf die neue Empfehlung hingewiesen.
Was ist neu an der Empfehlung?
Vor jedem Einsatz am Patienten muss nun, unabhängig von der Situation, immer eine Funktionsprüfung des Anästhesiegeräts erfolgen, ein sogenannter KURZcheck. Dieser Check ist eine zusätzliche Sicherheitsmaßnahme im laufenden Betrieb sowie in Notfallsituationen, der nun zwingend erforderlich ist. Auch ist sicherzustellen, dass an jedem Narkosegerät ein Ambubeutel ist, damit im Zweifelsfall, wenn der Patient zyanotisch wird, direkt mit dem Ambubeutel ventiliert und so überprüft werden kann: Liegt es am Patienten oder am Gerät?
Wie sieht der KURZcheck genau aus?
Der KURZcheck umfasst 3 wichtige Aspekte: 1. Es wird geprüft, dass der Gasfluss des Atemsystems einwandfrei funktioniert, ob er korrekt montiert ist und ob große Leckagen oder Obstruktionen vorhanden sind. 2. Anhand der FiO2-Messung wird sichergestellt, dass das farb- und geruchlose Gasgemisch, das dem Patienten zugeführt wird, genug Sauerstoff enthält. 3. Mittels Kapnometrie wird sichergestellt, dass die Lungen ventiliert werden. Dieser KURZcheck kann auch an ausgebildetes und am jeweiligen Gerät eingewiesenes nicht-ärztliches Fachpersonal delegiert werden.
Gibt es Risikogruppen, die von Zwischenfällen häufiger betroffen sind?
Das Alter und die medizinische Vorgeschichte spielen in jedem Fall eine Rolle. Patienten mit ASA 4 und ASA 5 beispielsweise – das ist die Risikoklassifizierung der „American Society of Anesthesiologists“ – sind schwerstkranke Patienten. Ihr Risiko, an einer Anästhesie zu versterben, ist natürlich größer. Auch kleine Kinder, vor allem Frühgeborene und Neonaten, sind eine Risikogruppe. Deshalb ist es wichtig, dass bei großen pädiatrischen Operationen nur Anästhesisten zum Einsatz kommen, die viel Erfahrung mit kleinen Kindern haben. Das muss nicht jeder Facharzt und auch nicht jeder Oberarzt können. Wir an der Uniklinik Münster haben deshalb in Zusammenarbeit mit der Landesärztekammer Westfalen-Lippe ein besonderes Fellowship-Programm ins Leben gerufen, in dem sich Anästhesisten für Operationen bei Neonaten und kritisch kranken Kindern spezialisieren können. Auch sollte die Indikation für solche Operationen sehr eng gestellt werden. Nicht jede OP muss im ersten Lebensjahr erfolgen.
Was sind die häufigsten nicht-tödlichen Komplikationen unter der Narkose?
Dazu zählen vorübergehende Befindlichkeitsstörungen wie Übelkeit und Erbrechen, Halsschmerzen – meist vom Tubus und der Larynxmaske –, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit und Shivering, also ein Zittern, das nach der Narkose auftreten kann. Diese Erscheinungen haben keine bleibenden Folgen. Weitere Komplikationen sind geringfügige Schäden wie Zahnschäden, z. B. wenn bei einer Intubation ein Zahn oder ein Stück eines Zahns abbricht. Auch passagere Nervenschäden gehören zu den geringen Komplikationen, beispielsweise durch Fehllagerung eines Arms, die zu einer vorübergehenden Plexuslähmung führt. Diese gibt sich zwar meist nach 2–3 Monaten wieder, ist für die Betroffenen aber trotzdem ein Problem. Auch eine intraoperative Wachheit und eine kognitive Dysfunktion, gerade bei älteren Menschen, können vorkommen.
Was sind schwere Komplikationen?
Lebensbedrohlich sind der Herzstillstand, der Myokardinfarkt, die Lungenembolie, massive Blutungen und der anaphylaktische Schock. Auch kann es durch einen langandauernden Sauerstoffmangel zu bleibenden Schäden des zentralen Nervensystems kommen. Diese Patienten verbleiben dann in einem vegetativen Zustand, im sogenannten Wachkoma – das ist die schlimmste Komplikation, die es überhaupt gibt. Und die letzte Komplikation ist dann der Tod selbst.
Wird in Zukunft eine 100-prozentige Sicherheit für Anästhesien erreicht werden können?
Das wäre zu wünschen. Schon Sir Robert McIntosh, der erste Anästhesie-Professor außerhalb der USA, sagte 1949: „No patient has to die of anaesthesia“, also „Kein Patient sollte an einer Anästhesie sterben.“ MacIntosh war der Lehrmeister meines ersten Chefs – und mit diesem Anspruch bin ich großgeworden. Generell haben wir aber bereits eine sehr niedrige Anästhesie-assoziierte Mortalität. Daran können wir zwar noch etwas schrauben, aber die Ursachen für Anästhesiezwischenfälle sind vor allem menschlicher Natur: nicht schnell genug reagiert, nicht aufmerksam genug gewesen. Das wird nicht komplett aus der Welt zu schaffen sein. Wenn man aber die postoperative Krankenhaus-Mortalität von 4, in Deutschland 2,5 % betrachtet, wird deutlich: Hier muss etwas passieren! Die wahren Gefahren, die zu Todesfällen nach einer Operation beitragen, sind dabei unerfahrenes Personal, Nachtdienste mit schlechter Besetzung und Notfalleingriffe. Auch Operationen mit eingeschränkter Prognose finden sehr häufig statt. Man sollte sich bei jeder Operation bewusst sein: Eine Operation ist und bleibt ein Risiko!
Vielen Dank für das Gespräch, Professor Van Aken.
