Behandlungsfehler in der Intensivmedizin und Anästhesie können fatale Folgen haben. Oft passieren sie im Handlungsbereich der Pflege. Wie können Fehler vermieden und die Patientenversorgung sicherer gemacht werden? Hierzu befragten wir Johannes Gerhäuser, der sich in einer prämierten Abschlussarbeit mit dem Thema auseinandergesetzt hat.
Herr Gerhäuser, für Ihre Abschlussarbeit zum Thema Fehlermanagement, die Sie Mitte September auf dem Hauptstadtkongress der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin vorstellten, wurden Sie mit dem Thieme Intensivpflegepreis 2018 ausgezeichnet. Warum haben Sie sich für dieses Thema entschieden?
Mich hat gereizt, ein brisantes Thema zu beleuchten, das aus meiner Sicht noch immer weitgehend tabuisiert ist. Angesichts des heutzutage wachsenden Bewusstseins für das eigene Recht auf Unversehrtheit, suchen sich immer mehr Menschen Hilfe bei Fachanwälten für Medizinrecht. Dieser „mündigen“ Gesellschaft steht ein Krankenhauspersonal entgegen, das trotz sämtlicher Sicherheitsbarrieren und Standard Operating Procedures, kurz SOP, immer wieder Fehler begeht, obwohl jeder Schritt nach Maßgabe des Qualitätsmanagements fest geplant, evaluiert und verankert ist.
Wie ist es zu erklären, dass Behandlungsfehler trotzdem auftreten?
Komplexe Arbeitsbereiche, wie die der Anästhesie- und Intensivpflege, sind für Zwischenfälle generell sehr anfällig. Hinzu kommen die hohe Arbeitsbelastung, krankheitsbedingte Personalengpässe und Fehler in der Kommunikation. All dies belastet den Arbeitsalltag und erhöht das Risiko, dass Fehler geschehen.
Lässt sich beziffern, wie häufig Fehler im Intensiv- und Anästhesiebereich auftreten?
Leider sehr häufig, wie verschiedene Studien zeigen. Valentin konnte beispielsweise mit seiner Studie aus dem Jahr 2006 zeigen, dass bei 100 Patiententagen, also Tagen, die der Patient auf einer Intensivstation betreut wird, sich im Schnitt 38,8 unerwünschte Ereignisse ereignen. Jeder fünfte Patient erleidet laut dieser Studie zudem ein sogenanntes unerwünschtes Ereignis, das als Konsequenz aus einem Fehler oder einer Fehlbehandlung resultiert.
Gibt es bestimmte Tätigkeiten, die besonders fehleranfällig sind?
Fehler treten besonders häufig bei Tätigkeiten an Drainagen und Kathetern, bei der Applikation von Medikamenten sowie bei Verrichtungen an künstlich geschaffenen Atemwegen auf. Da es sich hierbei um Tätigkeiten handelt, die auf Intensivstationen in der Regel von Pflegenden ausgeführt werden, ist es notwendig, dass sich diese Berufsgruppe verstärkt damit befasst, wie Fehler reduziert werden können.
Welche Strategie ist erfolgversprechend?
Zunächst einmal ist es wichtig, dass sich jeder einzelne Mitarbeiter darüber bewusst wird, dass Fehler im eigenen Handeln jederzeit auftreten können. Wer sich selbst für unfehlbar hält, lernt nicht dazu. Ob es uns gefällt oder nicht: Menschen, auch Pflegende und Mediziner, sind für Fehler anfällig.
Warum ist das eigentlich so?
Menschen werden täglich von zahlreichen inneren und äußeren Faktoren beeinflusst, die die Fehlerwahrscheinlichkeit signifikant erhöhen. Dies betrifft beispielsweise Gefühlszustände wie Angst oder Unwohlsein.
Welche Faktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass Pflegenden Fehler unterlaufen?
Konzentrationsschwäche, Müdigkeit, hohe Arbeitsbelastung und das Arbeiten gegen den Biorhythmus haben einen unvorteilhaften Einfluss auf das tägliche Arbeiten am und mit dem Patienten. Der bekannte Schweizer Anästhesist Daniel Marx, der das aus der Luftfahrt inspirierte Ausbildungsformat „Faktor Mensch“ für medizinische Fachpersonen entwickelt hat, formulierte dies folgendermaßen: Vor allem der Faktor Übermüdung wirke sich stark negativ auf das Arbeits- und Leistungsvermögen aus. Zu wenig Schlaf habe einen ähnlichen Effekt auf die Leistungsfähigkeit wie Alkohol. Eine Woche mit durchschnittlich nur fünf Stunden Schlaf in der Nacht wirke sich auf die Leistungsfähigkeit des Menschen aus wie ein Promille Alkohol im Blut. Nach aktuell gültiger richterlicher Rechtsprechung ist man mit 1,1 Promille im Blut absolut fahruntüchtig.
Wie sieht für Sie ein professionelles Fehlermanagement aus?
Wichtig sind zum einen eine aktive Fehlerprävention und andererseits ein Post-Event-Management, das – wie der Name schon sagt – auf die Betrachtung des Fehlers aus der Retrospektive fokussiert.
Was verstehen Sie unter aktiver Fehlerprävention?
Eine herausragende Bedeutung hat hier das sogenannte Crew Resource Management, kurz CRM. Es zielt primär auf eine bessere Kommunikation und Kooperation im Team ab, um die Aufmerksamkeit der Mitarbeiter insbesondere in stressigen Situationen zu erhöhen und so Fehler zu vermeiden. CRM beinhaltet Techniken und Verfahren, um negativen Einflüssen entgegenzuwirken. Es umfasst zudem Verhaltensprinzipien, die die Sicherheit durch Prävention und Bewältigung von kritischen Situationen erhöhen sollen. Rall und Gaba haben hierfür 15 Prinzipien des CRM als eine Art Leitlinie für den teamdynamischen Prozess erstellt. Diese stellen meiner Meinung nach die Grundlage für jede akute und subakute Patientensituation dar.
Gibt es Studien, die die Wirksamkeit von CRM belegen?
Dass das regelmäßige Trainieren mit den Schwerpunkten des CRM eine Verbesserung der Patientensicherheit bewirkt, zeigt unter anderem eine niederländische Studie des Radboud Universitätsklinikums Nimwegen. Dort nahmen alle Mitarbeiter an einem zweitätigen CRM-Starttraining teil. Die Auswirkungen waren eindrücklich: Die Rate der Herz-Kreislauf-Stillstände wurde nahezu halbiert, die Rückkehrrate eines Spontankreislaufs nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand wiederrum stieg von anfänglich 19 auf 67 Prozent. Die Rate von Reanimationen sank zudem, während die Erfolgsquote von Reanimationen stieg.
Welche Bedeutung haben für Sie Checklisten?
Checklisten bieten sowohl im Routinebetrieb als auch in zeitkritischen Situationen eine einfache und strukturierte Hilfestellung. Gerade in komplexen, unübersichtlichen und dynamischen Arbeitsbereichen kommt die menschliche Wahrnehmung und Leistungsfähigkeit schnell an ihre Grenzen. Diese kognitiven Schwächen können mithilfe einer Checkliste mit klaren Anweisungen kompensiert werden. Während Stress häufig zu emotionalen, spontanen Bauchentscheidungen führt, drohen im Routineablauf eher die Bagatellisierung und der Disziplinverlust. Beide menschlichen Faktoren sind durch Checklisten reduzierbar.
Welchen Beitrag leisten Leitlinien und SOP, um Fehler zu vermeiden?
Leitlinien und SOP sind systematisch entwickelte Aussagen mit dem Ziel, die Entscheidungen von medizinischem Fachpersonal über eine angemessene klinische Versorgung zu unterstützen. Sie beruhen meist auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis auf bewährten Verfahren. Leitlinien können allerdings, da sie nicht bindend sind, nur Wirkung zeigen und zur Erhöhung der Patientensicherheit beitragen, wenn sie im Pflegealltag auch angewendet und umgesetzt werden. Eine Strategie zur Implementierung ist daher zwingend erforderlich. Ein wichtiger Aspekt im Rahmen der Implementierung ist, dass Algorithmen und Standards vom Anwender in Sinn und Zweck verstanden werden müssen.
Wie sollte man sich verhalten, wenn es zu einem Fehler gekommen ist?
Unabhängig von den Folgen oder einem eventuellen Schaden aus einem Fehler ist es obligat, eine adäquate Fehlernachsorge zu betreiben. Hier gilt der Grundsatz: „Don´t shoot the messenger!“. Will sagen: Eine offene Fehlerkultur kann nur gedeihen, wenn die Einstellung und die Sichtweise der Unternehmensführung dieser nicht kontrakonstruktiv entgegensteht. Anstatt einer direkten Bestrafung des Verursachers muss die Fehleranalyse und Prävention im Mittelpunkt aller Maßnahmen stehen. Hier ist die Unternehmensführung aufgefordert, Maßnahmen zur Förderung einer offenen und sanktionsfreien Fehlerkultur zu schaffen.
Was ist bei der Fehlernachsorge wichtig?
Das lernende Team ist das Ziel! Der Umgang mit Fehlern sollte bereits zu Beginn der Pflegeausbildung erlernt werden. Junge Auszubildende sollen im Rahmen der Praxiseinsätze auf mögliche Fehlerquellen aufmerksam gemacht werden. Wenn Komplikationen aufgetreten sind, ist es wichtig, aus den individuellen oder institutionellen Fehlern zu lernen.
Ein Critical Incident Reporting System, kurz CIRS, ist ein Berichtssystem zur anonymisierten Meldung von kritischen Ereignissen. Was halten Sie von dieser Variante der Fehlernachsorge?
Da bestimme Ereignistypen aus Scham oder Schuldgefühle nicht erfasst werden, verfügt das CIRS nur über eine geringe Sensitivität. Es unterschätzt die wahre Inzidenz und unterliegt der Verzerrung aufgrund der unterschiedlichen Berichtbereitschaft zwischen Ärzten und Pflegenden. Die Etablierung und auch Nutzung von CIRS wird daher kontrovers diskutiert, da die Zuverlässigkeit durch den Benutzer selbst beeinflusst wird. Aus Angst vor rechtlichen Konsequenzen, unterschiedlichen Auffassungen und fehlendem Feedback oder auch Zeitmangel, werden Fehler teilweise nicht berichtet, was eine stark negative Auswirkung auf solche Erfassungssysteme ausmacht. Ein weiteres Defizit ist, dass Fehlermeldesysteme wie CIRS lediglich Risiken identifizieren, aber nicht beheben, und sogar das wahre Ausmaß eines Problems verschleiern können. Positiv hingegen sind die potenzielle Steigerung der Patientensicherheit, die Erhöhung der Qualität, die Kostensenkung sowie die Steigerung der Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit.
In Ihrer Abschlussarbeit heben Sie die Bedeutung einer guten Sicherheitskultur hervor. Was verstehen Sie konkret darunter?
Der Idee einer guten Sicherheitskultur lebt von dem korrekten Umgang von Personen und Institutionen mit Risiken und Fehlern. Leider wird dies oftmals noch durch das Unfehlbarkeitsdogma negativ beeinflusst. Leape hat dies als „Perfectibility Model“ bezeichnet. Dies besagt, dass das Krankenhauspersonal nur durch Training und Bestrafung keine Fehler mache.
Was halten Sie dem entgegen?
Eine Nullfehlermentalität führt dazu, dass Fehler nicht erkannt bzw. nicht gemeldet werden. Ein konstruktives Aufarbeiten wird so be- oder verhindert. Es bedarf eines sanktionsfreien Ansatzes, um die Konsequenzen aus Zwischenfällen zu reduzieren. Zwischenfälle werden vielfach noch aus Versagen eines Individuums betrachtet. Jedoch sollte doch klar sein, dass Fehler meist multifaktoriell bedingt sind. Sie sind meist nicht Probleme eines Einzelnen, sondern die Abfolge mehrerer Fehler oder eines ganzen Systems. Haller und Fink setzen für eine Sicherheitskultur drei Aspekte voraus: Eine gerechte „No Blame Culture“, ein anonymes Fehlermeldesystem sowie die gezielte Ausbildung in Teamarbeit“. Der Begriff der Sicherheitskultur sollte also ein Synonym für ein sicheres Krankenhaus sein.
Herr Gerhäuser, vielen Dank für dieses Gespräch.
Johannes Gerhäuser, 28, ist Fachgesundheits- und Krankenpfleger für Anästhesie- und Intensivpflege und arbeitet auf einer interdisziplinären operativen Intensivstation im Universitätsklinikum Heidelberg.
Mail: johannes.gerhaeuser@googlemail.com
