Der Intrahospitaltransport eines intensivpflichtigen Patienten stellt immer ein Risiko dar – insbesondere wenn die Betroffenen von einem extrakorporalen Verfahren abhängig sind.
Um die Patientensicherheit sicherzustellen, ist die sorgfältige Vorbereitung, Durchführung und Nachbereitung eines klinikinternen Transports essentiell. Der Einsatz von Checklisten ist dabei sehr hilfreich.
Wenn ein Patient mit Extrakorporalem Life Support System (ECLS) innerhalb einer Klinik transportiert werden soll, ist eine genaue Abwägung des Risikos und Nutzens unumgänglich. Denn der Vorgang ist mit ernstzunehmenden Risiken verbunden. Diese sind zusammenfassend in Abbildung 1 aufgeführt.
Typische Indikationen für einen Intrahospitaltransport (IHT) eines Patienten mit ECLS sind (Rossi 2016):
- Die geplante Diagnostik hat Auswirkungen auf das weitere therapeutische Vorgehen.
- Die geplante Intervention verbessert die Gesamtprognose des Patienten.
- Die geplante Intervention kann nicht durch eine vor Ort mögliche Maßnahme ersetzt werden.
Transport sorgfältig vorbereiten
Ist die Indikation zum IHT gestellt, muss ein geeignetes Team festgelegt werden. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) spricht dazu in ihren Leitlinien folgende Empfehlung aus (1): „Jeder Transport sollte von mindestens einem intensivmedizinisch erfahrenen und in Transportbegleitung trainiertem Arzt/Ärztin und einer intensivmedizinisch erfahrenen Pflegekraft, vorzugsweise das den Patienten betreuende Personal, durchgeführt werden. Die ärztliche Qualifikation muss die Erkennung und die Behandlung aller möglichen Notfälle wie zum Beispiel maligne Herzrhythmusstörungen, Spannungspneumothorax und akute Ateminsuffizienz sicherstellen. Telekommunikationseinrichtungen sollten ebenfalls mitgeführt werden, um zusätzliche Kräfte im Bedarfsfall zu alarmieren.“
Wenn Patienten mit ECLS innerhalb einer Klinik von A nach B transportiert werden, sollte sich im Team auch ein Mitarbeiter befinden, der für die Funktionstüchtigkeit der ECLS-Konsole verantwortlich ist. Im Universitätsklinikum Tübingen ist dies der Kardiotechniker. Das Team, das einen Transport eines Patienten mit ECLS begleitet, besteht somit aus mindesten drei bis vier erfahrenen Fachkräften.
Es ist ratsam, dass sich die beteiligten Personen im Vorfeld genau abstimmen, wer welche Aufgaben übernimmt. Alle müssen wissen, wann sie wo mit dem Patienten sein sollen.
Vorbereitung: Für die Vorbereitung eines IHT sollte – es sei denn, es handelt sich um einen Notfall – ausreichend Zeit zur Verfügung stehen. 30 bis 45 Minuten sind ein realistischer Zeitrahmen. Im Idealfall findet der Transport in der Kernarbeitszeit statt, wenn die Mitarbeiterzahl am höchsten ist.
Zur Vorbereitung des Transports werden am Patient alle Fixierungen von Tubus, Kathetern und Drainagen überprüft und bei Bedarf erneuert. Nicht benötigte Katheter und Drainagen können in Rücksprache mit dem verantwortlichen Arzt unter aseptischen Bedingungen „abgestöpselt“ werden. Dies erleichtert den Transfer des Patienten und verringert das Risiko von Dislokationen während des Transports. Der Grundsatz „Weniger ist mehr“ sollte auch für Perfusoren und Infusiomaten gelten. Infusionen und Medikamente, auf die während des IHT verzichtet werden kann, sollten auf der Station belassen werden. Hierzu zählt auch die parenterale Ernährung.
Bei allen mitzuführenden Geräten muss vor dem Transport überprüft werden, ob die Akkulaufzeit ausreichend ist. Zudem ist erforderlich, die Grenzeinstellungen zu evaluieren und den Sauerstoffverbrauch am Beatmungsgerät zu berechnen. Druckluftflaschen sind in entsprechender Größe mitzunehmen. Ebenso ist die ECLS-Konsole mit entsprechend vollen Druckluftflaschen mitzuführen.
Günstig für den reibungslosen IHT sind Transporteinheiten, Transportbeatmungsgeräte und handliche ECLS-Konsolen. Je nach stationsinternen Regelungen werden Notfallmedikamente, Volumen, Analgosedierung, Relaxierung separat oder in einem Transportrucksack mitgenommen. Unmittelbar vor dem Transport sollte eine Blutgasanalyse erfolgen.
Ein Transport erfolgt grundsätzlich nur, wenn der Patient kardio-respiratorisch stabil ist. Der innerklinische Zielort wird vor dem Beginn des Transports über die voraussichtliche Ankunftszeit informiert.
Durchführung: Für den Transport sollte ein Teamleader benannt werden. Dieser ist für Anweisungen während des Transports und während des Transfers zuständig.
Am Zielort müssen nach der Sicherung des Patienten die Geräte an die Stromversorgung sowie das Beatmungsgerät und die ECLS-Konsole an die stationären Gasanschlüsse angeschlossen werden.
Während der gesamten Intervention muss der Patient kontinuierlich über ein geeignetes Monitorsystem überwacht werden. Dies erfolgt über das Transportteam. Bei länger andauernden Eingriffen, zum Beispiel einer Operation, muss eine ausführliche Übergabe an das nachfolgende Team erfolgen.
Nachbereitung: Der Transport ist erst abgeschlossen, wenn der Patient wieder an alle Perfusoren, Katheter und Drainagen angeschlossen ist sowie wenn die Geräte wieder mit Strom und Gas versorgt sind. Hilfreich ist ein systematischer „Patienten- und Gerätecheck“, um sicherzustellen, dass nichts vergessen wurde.
Checklisten verbessern Patientensicherheit
Checklisten sind ein wichtiges Instrument, um Fehler beim IHT zu vermeiden und die Patienten- sicherheit zu erhöhen (2). Am Universitätsklinikum Tübingen wurden entsprechende Checklisten von der „Arbeitsgruppe ECMO“ erstellt. Diese besteht aus einem interdisziplinären Team aus Pflegenden, Stationsärzten, Kardiotechnikern und Kardiochirurgen.
Die Anwendung der Checklisten ist für Mitarbeiter hilfreich, um einen sicheren IHT zu gewährleisten. Abbildung 2 zeigt beispielhaft die Checkliste für einen IHT eines pädiatrischen Patienten mit ECLS.
Die Checklisten der Arbeitsgruppe ECMO werden laufend verbessert und an neue Umstände angepasst. Dabei sind die Rückmeldungen der Pflegenden und Ärzte besonders wichtig.
Zusätzlich finden in der Pädiatrie des Universitätsklinikums Tübingen stationsinterne ECLS-Workshops statt. Es handelt sich hierbei um zweitätige Veranstaltungen, in denen der IHT eines Kindes mit ECLS gezielt trainiert wird. Die Teamtrainings zielen primär darauf ab, den Umgang mit Checklisten zu üben.
Neben dem praktischen Teil des Workshops, der den Umgang mit den verschiedenen ECLS-Konsolen und das Handeln im Notfall beinhaltet, werden im theoretischen Teil Vorträge zu den Grundlagen extrakorporaler Verfahren, allgemein zum Thema Beatmung und zu den verschiedenen Kanülierungsarten gehalten. Hinzu kommen Referate zu speziellen Inhalten wie Blutgerinnung und ethische Aspekte. An den Workshops nehmen durchschnittlich zehn Pflegende und Ärzte teil. Voraussetzungen für die Teilnahme an den Workshops ist für Pflegende eine abgeschlossene Fachweiterbildung und für Ärzte eine einjährige Erfahrung in der Intensivmedizin. Diese Voraussetzungen gelten auch für die Versorgung von ECLS-Patienten.
Aufgrund des Personalmangels können die Workshops derzeit leider nicht regelmäßig stattfinden. Am Ziel, jeden qualifizierten Mitarbeiter im Rahmen des Workshops zu schulen und anschließend eine jährliche Auffrischungsfortbildung anzubieten, wird dennoch festgehalten.
Die positiven Rückmeldungen des Teams bestärken die Verantwortlichen, weiter an der Verbesserung der Checklisten und Trainings zu arbeiten. Denn sie tragen entscheidend dazu bei, den Mitarbeitern ein sicheres Gefühl bei der Versorgung von ECLS-Patienten zu geben.
(1) Empfehlung der DIVI zum innerklinischen Transport kritisch, kranker, erwachsener Patienten. Abruf: 6.2.2018
(2) Hales, B.M.; Pronovost, P.J. (2006): The checklist--a tool for error management and performance improvement. In: Journal of critical care 21 (3): 231–235. DOI: 10.1016/ j.jcrc.2006.06.002
