Ein operativer Eingriff geht mit zahlreichen Risiken einher. Patientensicherheit in diesem Hochrisikobereich zu gewährleisten, ist eine große Herausforderung. Doch es gibt Möglichkeiten, um zu nachhaltigen und messbaren Verbesserungen zu kommen. Am Evangelischen Krankenhaus Mülheim an der Ruhr wurden wirksame Ansatzpunkte identifiziert und erfolgreich umgesetzt.
Patientensicherheit im OP ist eine komplexe Herausforderung, die vor allem ein optimales interprofessionelles Arbeiten voraussetzt. Gemeinsam gilt es vor allem, postoperative Wundinfektionen (surgical site infections, SSI) zu vermeiden. Sie gehören zu den möglichen Komplikationen jedes chirurgischen Eingriffs und zählen in Deutschland nach wie vor zu den häufigsten Krankenhaus-Infektionen. Vergleichbar viele Fälle werden nur bei nosokomialen Infektionen der unteren Atemwege und bei Harnwegsinfektionen registriert (1).
Insgesamt gibt es im OP zahlreiche Risiken für SSI, von denen jedoch viele mit einer guten Hygiene vermeidbar sind. Folgende Faktoren haben einen direkten Einfluss auf die Entstehung von SSI:
Personell:
- Verantwortungsbewusstsein und Disziplin aller Beteiligten
- Teamarbeit
- aseptisches Arbeiten
- die korrekte Durchführung der Händedesinfektion
- das Tragen von Handschuhen
- das korrekte An- und Auskleiden der Bereichskleidung
Strukturell:
- bauliche Strukturen, unter anderem im Zusammenhang mit der Lüftungsanlage
- Abläufe, die den baulichen Strukturen angepasst sind
Organisatorisch:
- Abläufe mit möglichst wenig Störungen
- das Einhalten von perioperativen Pflegestandards
- Team-Time-Out
- Abarbeiten der präoperativen Checkliste
- sachgerechte Aufbereitung von Medizinprodukten
Patientenbezogen:
- sachgerechte Haarentfernung
- Hautdesinfektion
- OP-Abdeckung
- Normothermie
- Antibiotika-Prophylaxe
- Dekolonisierung, insbesondere bei MRSA-Nachweis
- Hyperoxygenierung
- perioperative Blutzucker-Einstellung
- Darm-Dekontamination beziehungsweise Darmreinigung/Darmvorbereitung.
Null-Toleranz für vermeidbare Infektionen
Am Evangelischen Krankenhaus Mülheim an der Ruhr (EKM), einem Akutkrankenhaus mit 600 Betten sowie 7 700 ambulanten und 9 600 stationären operativen Eingriffen pro Jahr, hat die Patientensicherheit seit langem erste Priorität. Für vermeidbare Krankenhaus-Infektionen gilt eine Null-Toleranz.
Wichtigste Voraussetzung für eine gelebte Sicherheitskultur ist eine positive Grundhaltung aller Beteiligten, die nur unter einer entsprechenden Führung gedeihen kann. Diese muss stets auf dem Laufenden und in puncto Entscheidungen souverän sein; sie muss „Spielregeln“ definieren und für Transparenz sorgen.
Eine große Rolle spielen zudem gegenseitige Wertschätzung und eine Kommunikation auf Augenhöhe. Ganz wesentlich ist dafür die Organisationsstruktur des Hauses. Beispielsweise ist das OP-Management am EKM, anders als in vielen anderen Häusern, auf der gleichen hierarchischen Stufe angesiedelt wie die medizinische Versorgung und das Pflegema- nagement. Das vereinfacht die Entscheidungsfindung in Konfliktsituationen und die Umsetzung neuer Konzepte.
Zu den Zielen am EKM gehört, dass sich die Pflegenden im Zentral-OP, in den OP-Sälen der ambulanten Tagesklinik und in der Augenklinik – dies sind insgesamt zwölf OP-Säle und ein Eingriffsraum – als ein Team verstehen. Nur lässt sich Teamarbeit nicht verordnen; sie muss wachsen. Und erst unter denselben Arbeitsbedingungen für alle können der Einsatz und das persönliche Engagement der Beteiligten maximal wirken. So sind seit Mitte 2016 alle der – zusammen mit der Anästhesiepflege – rund 70 Teammitglieder Angestellte des EKM. Leasingpersonal wird seitdem nicht mehr beschäftigt.
Ebenso essentiell: Die Führung muss nah an den Mitarbeitenden sein. Zum Beispiel wurden in Mülheim an der Ruhr Mitarbeitersprechstunden für das OP-Team eingeführt. Außerdem – und nicht weniger wichtig – wurde eine telefonische Rufbereitschaft für organisatorische Fragen im Bereitschaftsdienst etabliert. Bei unvorhersehbaren Situationen im OP, die sich nie vermeiden lassen, ist so der OP-Manager erreichbar und kann Entscheidungen treffen.
Defizite frühzeitig erkennen
Am EKM erfolgen alle Maßnahmen mit Blick auf die Patientensicherheit in enger Zusammenarbeit von OP-Management und der Stabsstelle Hygienemanagement. Beispielsweise wurde bereits 2013 ein internes Hygienenetzwerk installiert, dem inzwischen 52 Personen angehören: 34 Pflegende und 18 Ärzte. Dies macht es möglich, über alle Funktionsbereiche und Stationen hinweg Synergien zu nutzen, voneinander zu profitieren und eine hierarchiefreie „Hinweiskultur“ zu etablieren.
Von den Hygienebeauftragten aus der Pflege gehören allein fünf zum OP-Team. Durch die Ausübung ihrer Kontroll- und Schulungsfunktionen tragen sie dazu bei, Defizite frühzeitig zu erkennen und die Gründe dafür zu identifizieren. Dafür haben sie ausreichend zeitliche Ressourcen zur Verfügung, nämlich zehn Stunden pro Monat.
Das mag im Vergleich zu anderen Krankenhäusern viel erscheinen. Es ist aber realistisch, sofern die Geschäftsleitung dahinter- steht und sich für ein effizientes, nachhaltiges Hygienemanagement entschieden hat, statt es als notwendigen, aber wirkungslosen Papiertiger „mitlaufen“ zu lassen. Das gilt auch für die Durchführung der sogenannten Hygienetage, die am EKM jährlich als bereichs- und funktionsübergreifende Aktionstage auf dem Programm stehen.
OP-Abläufe stets kritisch hinterfragen
Um die Ist-Situation sichtbar zu machen, Optimierungsansätze zu erkennen und Fortschritte einzuschätzen, müssen die Situation und Abläufe im OP unter dem Blickwinkel der Patientensicherheit kontinuierlich überprüft werden. Das geschah am EKM in der Vergangenheit ausschließlich durch unangekündigte Audits von Mitgliedern des Hygienenetzwerks. Zusätzlich wurde im vergangenen Jahr in Zusammenarbeit von OP- und Hygienemanagement begonnen, ein spezifisches Hygiene-Audit einzuführen.
Eine auf das Haus zugeschnittene standardisierte Checkliste wurde bereits im Excel-Format erarbeitet und Mitte 2017 erstmals im Zentral-OP erprobt. Sie soll mit angepassten Parametern künftig auch in den anderen OP-Bereichen eingesetzt werden. Geprüft wird nach nationalen und internationalen Leitlinien und Standards, beispielsweise den Leitlinien des Aktionsbündnisses Patientensicherheit. Geprüfte Aspekte sind unter anderem:
- Reinigungsstand morgens und mittags,
- Disziplin im OP, zum Beispiel Tragen der Bereichskleidung, chirurgische und hygienische Händedesinfektion und Türbewegungen,
- präoperative Haarentfernung und Hautdesinfektion,
- Hypothermie-Prävention,
- Anlage von peripheren Verweilkanülen und ZVK,
- allgemeine aseptische Techniken.
Eine Besonderheit dieser Prüfungen ist die kritische Selbsteinschätzung der möglichen Defizite durch die Mitarbeiter. Sie sind dadurch nicht nur „Kontrollierte“, sondern aktiv involviert – die beste Voraussetzung für eine hohe Compliance. Es folgt die Vor-Ort-Prüfung und Auswertung, wobei es nie um die „Schuldfrage“ geht. Daraus werden Interventionsmaßnahmen abgeleitet, in der Regel verbunden mit gezielten Schulungen.
Auffällig ist, dass die Selbsteinschätzung des OP-Teams zu den möglichen Defiziten an vielen Punkten äußerst kritisch ausfiel und sich wesentlich negativer darstellte als bei der Prüfung. So hatten 30 Prozent der Mitarbeiter vermutet, dass die Hauben nicht korrekt getragen werden; es waren jedoch nur acht Prozent. Beim korrekten Tragen von Mund-Nasen-Schutz waren es in der Selbsteinschätzung 22 Prozent gegenüber 15 Prozent in der Realität. Bei der hygienischen Händedesinfektion glaubten 36 Prozent, sie nicht sorgfältig genug durchzuführen; tatsächlich waren es aber nur 17 Prozent.
Bessere Kommunikation, mehr Zufriedenheit
Die Besetzung aller Stellen in der OP- und Anästhesiepflege ohne den Einsatz von Leasingkräften hat die Zusammenarbeit innerhalb des Teams spürbar verbessert. Dass dadurch die finanziellen Mittel positiv beeinflusst wurden, kommt hinzu. Zugleich zeigt sich: Auch in Ballungsräumen wie dem Ruhrgebiet lassen sich qualifizierte und engagierte Pflegekräfte finden. Dabei steht die Frage des Gehalts nicht an erster Stelle. Vielmehr geben die Arbeitsbedingungen, der respektvolle Umgang im Team und die Wertschätzung durch die Führungskräfte den Ausschlag bei der Entscheidung für einen Arbeitsplatz.
Die Maßnahmen im OP-Bereich könnten ohne den hohen personalpolitischen Anspruch des EKM in dieser Form nicht verwirklicht werden. Das Krankenhaus will ein guter Arbeitgeber sein und strebt kontinuierliche Verbesserungen an.
Dazu werden beispielsweise die Mitarbeitenden regelmäßig befragt, wie sie ihren Arbeitsplatz einschätzen, unter anderem in Zusammenarbeit mit dem renommierten „Great Place to Work“-Institut. Bei dessen jüngster Benchmarkstudie „Beste Arbeitgeber Gesundheit und Soziales 2017“ fiel die Mitarbeiterbefragung für das OP-Team am EKM erfreulich positiv aus: 86 Prozent der zu Befragenden beteiligten sich, und 70 Prozent von ihnen würden ihren Arbeitsplatz weiterempfehlen – ein Anstieg um 20 Prozentpunkte gegenüber der Befragung im Jahr 2015.
An einem Strang ziehen
Maximale Patientensicherheit im OP-Saal lässt sich nur erreichen, wenn alle Akteure an einem Strang ziehen. Es muss eine Atmosphäre herrschen, die von Offenheit und Transparenz geprägt ist. Am EKM ist eine solche positive Entwicklung deutlich erkennbar.
Doch natürlich gibt es weiterhin Handlungsfelder: Bearbeitet wird zum Beispiel das Qualitätsmanagement mit Blick auf die Professionalität der Reinigungskräfte – wohl in der Mehrzahl der Kliniken ein ungelöstes Problem. Dies zeigten die lebhaften Diskussionsbeiträge zu diesem Thema beim OP-Treff am 16. Januar 2018 in Neuss. Reinigungskräfte gehören ebenso zum Team wie andere Beteiligte auch, und es muss möglich sein, sie in Schulungen einzubeziehen. Hier darf man sich nicht selbst Grenzen setzen.
Perspektivisch wäre es wünschenswert, die zurzeit eingesetzte Excel-Tabelle „Hygiene-Audit im OP“ durch eine App für Mobilgeräte abzulösen. Sie könnte das kontinuierliche Monitoring vereinfachen und beschleunigen, etwa durch das Hinterlegen von Richtlinien und normativen Vorgaben.
Der Einsatz einer solchen App, die in anderen Ländern schon verfügbar ist, könnte gerade bei größeren Projekten hilfreich sein, beispielsweise beim zurzeit laufenden Planungsverfahren für den OP-Neubau des EKM.
Auch künftig ist die Sicherstellung einer wertschätzenden Kommunikation über hierarchische Ebenen hinweg und berufsgruppenübergreifend eine fortlaufende Aufgabe. Dazu bedarf es zum einen einer werteorientierten Führung und zum anderen Mitarbeitender, die die Idee des Miteinanders zusammen tragen.
(1) Punkt-Prävalenzerhebung des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2016
Dieser Artikel entstand auf Grundlage des Vortrags „Messung der Patientensicherheit im OP“, den der Autor am 16. Januar 2018 in Neuss auf dem 3M OP Treff 2.0 gehalten hat.
