Von der Industrie werden verschiedene Systeme zur kontinuierlichen Stuhldrainage angeboten. Diese Systeme bieten für die Intensivbehandlung zahlreiche Vorteile. Dennoch handelt es sich um eine invasive Maßnahme, die bei unsachgemäßer Anwendung zu Komplikationen führen kann.
Kontinuierliche Stuhldrainagesysteme (KSS) sind für die Therapie von kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation sehr nützlich. Zu den Vorteilen der industriell gefertigten Systeme zählt, dass sie die Gefahr von stuhl- inkontinenzbedingten Komplikationen vermindern. Hierzu zählen beispielsweise Hautschäden, wie Mazeration und Dermatitis, sowie die Kontamination der umgebenden Haut und des unmittelbaren Patientenumfeldes mit Stuhlbakterien, zum Beispiel Enterokokken, und pathogenen Keimen, wie ESBL-bildenden Bakterien.
KSS ermöglichen zudem eine Flüssigkeitsbilanzierung, was insbesondere bei Patienten mit sehr flüssigen Stuhlabgängen therapeutisch sinnvoll ist. Die kontinuierliche Stuhlableitung bringt zudem den für Patienten, Mitarbeiter und Angehörige positiven Effekt mit sich, dass Scham- und Ekelgefühl minimiert werden (Pernlochner-Kügler 2010).
Wann ist KSS indiziert?
Die moderne Medizin und der Einsatz von invasiven Komponenten, wobei hier der Einsatz von kontinuierlichen Stuhlableitungssystemen explizit zu nennen ist, sind Teil eines Hochrisikobe-reichs (Lazarovici 2017).
Die Patientensicherheit muss stets Vorrang haben, wenn KSS eingesetzt werden. Eine sorgfältige Indikationsstellung unter Berücksichtigung der Kontraindikationen ist obligat. Dies gilt umso mehr, wenn Patienten aufgrund ihrer Erkrankungen oder Medikation sich nicht äußern und auf Beschwerden hinweisen können, die auf den Einsatz der Systeme zurückzuführen sind.
Werden KSS indikationsgerecht eingesetzt, können sie maximal 29 Tage verbleiben (Müller-Wolff et al. 2013). Die Indikation von KSS wird im multiprofessionellen Team gestellt.
Die Indikationen von KSS sind:
- Vermeidung einer Wundinfektion bei bestehendem Dekubitus im Sakralbereich (z. B. Dermatitis, Pilzinfektion)
- Kanülierung der Leistengefäße mit großlumigen Kathetern zur Ermöglichung einer Extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO/ECLS),
- operative Eingriffe im Urogenitalbereich,
- Vermeidung der Feuchtigkeitsexposition zur Dekubitusprophylaxe (z. B. bei starker Diarrhoe, häufig applizierten Einläufen),
- Vermeidung von Umgebungs- und Kreuzkontaminationen (alle Formen der Hepatits, VRE, ESBL, Clostridium difficile, Norovirus, Rotaviren)
- Unvermögen einer zeitnahen Umpositionierung aufgrund von Bettlägerigkeit (Adipositas per magna, Polytrauma, Schädel-Hirn-Trauma, Bauchlagerung, kinetische Rotationstherapie etc.).
Es müssen grundsätzlich die Herstellerangaben des eingesetzten Systems hinsichtlich der Kontraindikationen beachtet werden. Zu den Kontraindikationen zählen:
- erfolgte Operationen im Peri-anal- oder Rektalbereich
- Stuhlimpaktionen und andere pathologische Veränderungen im Insertionsgebiet
- pädiatrische Patienten unter zwölf Jahren
- Patienten mit Analstrikturen, Morbus Crohn, ischämischer Proktitis, Stenosen und Tumore im Bereich von Anus und Rektum
- Blutung im Analbereich
- chirurgische Eingriffe am Rektum oder unterem Dickdarmabschnitt (weniger als ein Jahr zurückliegend),
- fehlende Einwilligung oder fehlende Toleranz des Patienten.
KSS richtig einsetzen
Der Einsatz von KSS gilt als sicher, wenn nach Vorgaben der Hersteller verfahren wird (Kowal-Vem et al. 2009). Die Recherche in der Datenbank des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) mit dem allgemeinen Suchbegriff Drainage sowie mit den Schlagworten Stuhldrainage, Stuhlgangsdrainage und Stuhlableitungssysteme konnten keine relevanten Warnhinweise für die zum Zeitpunkt dieser Publikation auf dem Medizinproduktemarkt in Deutschland erhältlichen Systeme identifiziert werden (www.bfarm.de, Zugriff vom 1.3.2018).
Durch Produktschulungen durch den Hersteller lässt sich das Risiko möglicher Komplikationen minimieren (Eisold/Heller 2016, Eisold/Heller 2017). Zu diesen zählen Rektalnekrosen, Funktionsverlust des Sphinkters, Schleimhautverletzungen und -blutungen, Hämorrhoidalblutungen, mechanischer Ileus und eine Darmperforation. Hämorrhoiden stellen für den Einsatz von KSS keine absolute Kontraindikation dar; sie setzen jedoch eine konsequente Beurteilung und Beobachtung durch qualifizierte Anwender während der Anwendung voraus.
KSS bedürfen einer ärztlichen Anordnung. Die Aufklärung des bewusstseinsklaren und entscheidungsfähigen Patienten ist Pflicht. Unmittelbar vor der Anlage des KSS ist eine orientierende digitale rektale Untersuchung durchzuführen, um den Tonus zu beurteilen und Kontraindiktionen auszuschließen (Rothaug et al. 2010). Hierbei ist darauf zu achten, dass das Rektum frei von geformten Stuhl ist sowie ausreichend Platz für den im Rektum ankernden Ballon besteht. Des Weiteren muss beobachtet werden, ob Schmerzen auftreten und ob sich eine Blutauflage auf dem Finger darstellt.
Die Beschreibung der Anlagetechnik muss genau befolgt werden, um Schmerzen und Verletzungen zu vermeiden. Je nach Produkt sind die Anlagetechniken unterschiedlich. Es muss deutlich darauf hingewiesen werden, dass derzeit Systeme erhältlich sind, bei denen der Rückhalteballon mit Luft oder Wasser befüllt wird.
Woraus bestehen KSS?
KSS sind Komplettlösungen, die bei Patienten mit länger andauernder Diarrhoe, infektiösen Stuhlausscheidungen oder dauerhafter Stuhlinkontinenz nicht nur in der Intensivpflege, sondern bei bestimmten Indikationen auch im häuslichen Bereich eingesetzt werden können. KSS bestehen aus Spülzugängen, einer Probeentnahmeoption, Ableitungsschlauch und genügend groß dimensionierten Auffangbeuteln.
Zubehör: Der Lieferumfang von KSS ist je nach Produkt unterschiedlich. Eine Fehlbefüllung des Rückhalteballons kann durch die Kennzeichnung der maximal zu verwendenden Füllmenge (Markierung der Blockerspritze) sowie des Füllmediums (Flüssigkeit oder Luft) vermieden werden.
Um Materialschädigungen am Rückhalteballon sowie eine fehlerhafte Verwendung von Substanzen, die an die Schleimhaut des Enddarms gelangen, zu vermeiden, ist es notwendig, ausschließlich das vom Hersteller im Lieferumfang bereitgestellte und für dieses Produkt zugelassene Gleitmittel zu verwenden. Wenn im Lieferumfang kein Gleitmittel enthalten ist, muss aus den Herstellerangaben in der Produktinformation für den Anwender ersichtlich werden, welche Arten von Gleitmittel zugelassen sind und verwendet werden können. Hersteller bieten zum Teil Systeme mit Einführhilfen in Form von Fingertaschen an. Hierdurch kann möglicherweise eine genauere Platzierung des Systems gewährleistet werden.
Pilotballon: Vorteilhaft ist eine eindeutige Kennzeichnung des Pilotballons, der mit dem Rückhalteballon verbunden ist. Idealerweise enthält dieser die Angabe der maximalen Füllmenge für den Rückhalteballon. Dies ist insbesondere dann hilfreich, wenn die zur Befüllung des Rückhalteballons zu verwendende Spritze keine Angaben zum maximalen Füllvolumen aufweist oder diese zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr zur Verfügung steht. Einzelne Hersteller bieten einen Überblockungsschutz an, um rektalen Nekrosen zu vermeiden.
Es sollte eine farbliche Unterscheidung zwischen den einzelnen sich am System befindlichen Zugängen vorhanden sein – insbesondere dann, wenn ein zusätzlicher Zugang zur Instillation von Medikamenten oder Flüssigkeiten in den Enddarm vorhanden ist.
Um Fehlbenutzungen der Zuleitungen zu vermeiden, bedarf es einer deutlichen Beschriftung zur Funktion und Verwendung. Fehlende Beschriftungen können eine Fehlerquelle darstellen.
Rückhalteballon: Der Rückhalteballon liegt über die Dauer der Anwendung permanent im Enddarm. Eine Überfüllung des Rückhalteballons kann zu Komplikationen führen, insbesondere dann, wenn bei einer Undichtigkeit der Rückhalteballon zusätzlich befüllt wird. Wenn keine Anzeige oder Markierung vorhanden ist, die den aktuellen Füllstand des Rückhalteballons darstellt, müsste in einer solchen Situation der Rückhalteballon regelmäßig entleert und wieder befüllt werden.
Der Rückhalteballon ist je nach Produkt unterschiedlich. Allen Varianten ist jedoch gemein, dass sie den vom Ballon ausgehenden Druck auf den Enddarmbereich verringern und das System insgesamt so gut wie möglich abdichten. Vorteilhaft erscheint hier die Verwendung von dünnen Materialien aus Polyurethan, die mit Luft geblockt werden und sich der anatomischen Struktur besser anpassen können.
Auffangbeutel: Der Auffangbeutel sollte die Entweichung von Gasen ermöglichen. Dadurch wird das Aufblähen des Beutels vermieden, was beim Wechsel eine Kontaminationsgefahr darstellen kann. Eine geruchsneutralisierende Filterung ist hier ebenfalls von Vorteil.
Geruchsentwicklung: Es gibt verschiedene Gründe, warum bei KSS Fäkalgerüche entstehen können – zum Beispiel eine Antibiotikatherapie, eine Clostridium-difficile-Infektion und der Verbleib von Fäkalien im Ablaufschlauch. Ob die technische Konstruktion einzelner Systeme oder Ablaufschläuche (Einsatz von Kohlefiltern, Beschichtungen, Materialauswahl) die Geruchsentwicklung gegenüber einer regelmäßigen Spülung des Ablaufschlauchs effektiver ist, müssen die Anwender für sich entscheiden.
Probeentnahme: Das jeweilige Produkt sollte eine Probeentnahme ermöglichen, ohne dass die Probe aus dem Auffangbeutel entnommen werden muss. Der Zugang für die Probeentnahme muss so konstruiert sein, dass nach Benutzung eine Umgebungskontamination sicher ausgeschlossen werden kann.
Lazarovici M et al. Human factors in medicine. Anaesthesist 2017; 66: 63–80
Pernlochner-Kügler C. Körperscham und Ekel. Wesentliche menschliche Gefühle und ihre Schutzfunktion: GRIN Verlag, 2010
Müller-Wolff T et al. Behandlungsstandardisierung in der Intensivpflege. IntensivNews 2013; 17: 23–25
Rothaug O et al. Kontinuierliches Stuhldrainagesystem im intensivtherapeutischen Bereich. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2010; 47: 452–462
Kowal-Vem A et al. Fecal containment in bedridden patients. Am J Crit Care 2009; 18: S2–14: quiz S15
Eisold C, Heller AR. Risk management in anesthesia and critical care medicine. Anaesthesist 2016; 65: 473–488
Eisold C, Heller AR. Risk management in anesthesia and critical care medicine. Med Klin Intensivmed Notfmed 2017; 112: 163–176
Interessenskonflikt: Die Autoren erhielten in der Vergangenheit Honorare, die im Zusammenhang mit den im Artikel aufgeführten Produkten stehen.
