"Wichtig ist, IAD von Dekubitus unterscheiden zu können"

Inkontinenz-assoziierte Dermatitis wird häufig mit Dekubitus verwechselt – ein fataler Irrtum mit schwerwiegenden Folgen. Fachtherapeutin Wunde ICW, Dorothea Hentschel, erläutert Ursachen, Präventionsmaßnahmen und effektive Behandlungsstrategien.

Frau Hentschel, Inkontinenz-assoziierte Dermatitis, kurz IAD, wird häufig mit Dekubitus verwechselt. Wie lassen sich die Hauterkrankungen voneinander unterscheiden?

Es gibt vier prägnante Differenzierungsmerkmale, die allen Pflegefachpersonen bekannt sein sollten. Als Erstes ist die Ursache zu nennen. Bei der IAD handelt es sich um eine durch Feuchtigkeit verursachte entzündliche Hautschädigung im perianalen Bereich, die durch Stuhl- und/oder Harninkontinenz ausgelöst wird. Es handelt sich somit immer um eine Top-down-Ursache. Im Vergleich dazu haben wir es bei einem Dekubitus mit einer Bottom-up-Schädigung zu tun. Ursächlich handelt es sich bei einem Dekubitus um eine Schädigung durch Druck, Zeit oder Scherkräfte; bei einer IAD hingegen um das Auftreffen schädlicher Noxen auf die Haut und deren Folgen – Stichworte Ammoniakaktivität, Fäkalenzyme, Mikroorganismen.

Was ist das zweite Unterscheidungs­merkmal?

Als Zweites ist die Lokalisation hilfreich. Während sich die Hautschäden bei einem Deku­bitus überwiegend über knochigen, prominenten Stellen oder unter medizinischen Geräten befinden, sind IAD-Schädigungen in der perianalen Umgebung, an den inneren Schenkeln und am Gesäß zu lokalisieren. Das dritte Differenzierungsmerkmal sind Wundtiefe und -fläche: Eine IAD zeigt sich normalerweise oberflächlich und weit ausgebreitet. Die dif­fusen, unregelmäßigen Wundränder weisen ebenfalls auf eine IAD hin. Bei Dekubitus können hingegen auch tiefe Hautschäden entstehen. Das vierte Merkmal ist das Wundbild. Während die Schädigungen bei einem Dekubitus meist klar abgegrenzt sind und manchmal wie ausgestanzt erscheinen, sind die Wundränder bei einer IAD unbestimmt und diffus. Häufig sind sie auch mazeriert. Unterminierungen der Wundränder sowie Tunnelbildungen oder Wundtaschen sind ausschließlich bei Dekubitus zu finden.

Welche Risikofaktoren begünstigen die Entstehung einer IAD?

Die Schädigung entwickelt sich auf Grund­lage mehrerer schädigender Faktoren. Ich sehe flüssigen Stuhl als Hauptverursacher an. Je flüssiger der Stuhl ist, desto höher ist die Gefahr für die Patientenhaut. Flüssiger Stuhl breitet sich nicht nur großflächiger im peri­analen Bereich aus, sondern enthält auch erheblich mehr kristalline Substanzen und Säuren. Medikamente wie Antibiotika, Immunsuppressiva und Katecholamine machen die Ausscheidungen zusätzlich aggressiver. Weist die Patientin oder der Patient zusätzlich eine Harninkontinenz auf, kann das Zusammentreffen von flüssigem Stuhl und Urin zu erheblichen Problemen führen. Am besten lässt sich das am Ziegelstein-Mörtel-Prinzip erklären: Normalerweise besteht unsere Hautbarriere aus einem festen Verbund von Hornzellen und Lipiden. Die Lipide fungieren dabei wie Mörtel und halten die Mauer stabil. Trifft zu viel Feuchtigkeit auf diese Barriere, werden die Lipide gelöst. Dadurch wird die Hautbarriere instabil und es entsteht eine ideale Eintrittspforte für alle Schadstoffe. Durch die Umwandlung von Harnstoff in Ammoniak werden die Stuhlenzyme aktiviert. Diese spalten Eiweiße und Fette und greifen das Stratum corneum an. Zusätzlich führt die Proteasenaktivität zu einer Erhöhung des pH-Werts der Haut. Folglich ist die Haut vermehrt Bakterien und Mikroorganismen ausgesetzt.

Wie können Pflegefachpersonen einer IAD vorbeugen?

Wichtig ist, dass Pflegefachpersonen eine IAD von Dekubitus unterscheiden sowie das IAD-Risiko individuell einschätzen können. Am Klinikum Leer arbeiten wir hierzu mit dem Inkontinenz-assoziierten Interventionstool, kurz IADIT-D. Damit lässt sich nicht nur das Risiko erfassen, sondern anhand von Bildern auch das Ausmaß einer IAD einschätzen. Hilfreich sind bei diesem Tool außerdem die Interventionsvorschläge. Der Hautzustand ist dabei in regelmäßigen Abständen zu begutachten. Ich empfehle jeder Einrichtung, einen für sie realistischen und individuellen Standard zu erstellen. Dieser sollte Risikoeinschätzung, Prävention und Therapie einer IAD be­inhalten. Somit wird der Handlungsrahmen für Pflegefachpersonen genau definiert. An unserem Haus habe ich bereits vor Jahren einen entsprechenden Standard eingeführt. Dabei habe ich mich am bereits erwähnten IADIT-D orientiert und für jedes IAD-Sta­dium die notwendigen Interventionen für unsere Klinik festgelegt. Dadurch werden Unsicherheiten minimiert und den Mitarbeitenden stehen die entsprechenden Materialien zur Verfügung. Die Pflegefachpersonen wurden entsprechend geschult und sind mit den einsetzbaren Materialien vertraut. Selbstver­ständlich steht über allen einzuleitenden Interventionen die Ursachenminimierung. Die fach­gerechte Inkontinenzversorgung hat dabei höchste Priorität! Parallel dazu ist alles zu tun, um die perianale Haut zu schützen.

Was genau ist bei der Inkontinenz­versorgung wichtig?

Pflegefachpersonen sollten regelmäßig das Inkontinenzmaterial prüfen. Gute Produkte zeichnen sich durch eine hohe Aufnahme­kapazität und den Einschluss von Feuchtigkeit aus. Besonders empfehlenswert sind citrat­gepufferte Materialien, da sie das schädliche Ammoniak bereits im Produkt eliminieren.

Wie gestaltet sich die optimale Wund­versorgung bei einer IAD und welche Produkte oder Techniken haben sich dabei als besonders effektiv erwiesen?

Alle Inkontinenzbetroffenen sollten vorbeugend eine Barrierecreme im perianalen Bereich erhalten, auch bei intakter Haut. Die sofortige, vorsichtige Entfernung der Ausscheidungen ist hierbei unerlässlich. Wichtig ist, auf Wasser und Seife zu verzichten. Alternativ empfehle ich entsprechende Pflegetücher, die bereits leicht okklusive und pflegende Eigenschaften aufweisen. Sollte sich die Haut weiter röten, wie im Fall einer beginnenden IAD, kann ein Barrierefilm mittels Applikator oder Spray aufgetragen werden. In diesem Fall ist das Spray dem Applikator vorzuziehen, da der Sprühnebel die Haut weniger irritiert als das Auftragen mit dem Applikator. Diese Produkte haften allerdings nur auf intakter Haut. Schreitet die Schädigung weiter voran – die Rede ist dann von einer mäßigen IAD – und die Haut erscheint feucht und nässend, empfehle ich die Anwendung des Produkts „Cavilon Advanced“ von 3M. Dieser Schutzfilm haftet sehr gut auf der geschädigten Haut, wodurch die Patientin oder der Patient sofortige Schmerzlinderung erfährt. Die atmungsaktive, elastische Schutzschicht ermöglicht es der irritierten Haut darunter, abzuheilen. Das zu­sätzliche Auftragen anderer therapeutischer Substanzen entfällt. Die Anwendung eines Fäkalkollektors ist an dieser Stelle gut zu überdenken. Denn die Applikation und die Halteeigenschaften dieser mit einer Hautschutzplatte versehenen Stuhlauffangbeutel gestalten sich auf der bereits schmerzhaft irritierten Haut problematisch. Zudem übt der Wechsel des Kollektors eine zusätzliche Irritation und Reizung auf die defekte Haut aus.

Sollte stattdessen bei anhaltendem flüssigem Stuhlgang ein Stuhldrainage-system zum Einsatz kommen?

Ja, das ist sehr überlegenswert. In unserem Haus setzen wir relativ frühzeitig ein Stuhldrainagesystem ein. Auf diese Weise wird flüssiger Stuhl mittels eines weichen Silikonschlauchs, der vorsichtig ins Rektum eingeführt wird, in einen Auffangbeutel abgeleitet. Der Silikonschlauch passt sich den anatomischen Verhältnissen gut an und wird am Kopf des Schlauchs durch einen Retensionsballon blockiert. Somit werden die fäkalen Ausscheidungen effektiv von der Haut zurückgehalten. Ein zusätzlicher Effekt ist die Reduzierung von Gerüchen und potenziell schädlichen Noxen in der Umgebung, was besonders bei infektiös bedingten Diarrhöen von Vorteil ist. Bei den von unserer Klinik angewandten Systemen ist die Verabreichung von Medikamenten und Spülungen durch einen integrierten Medikamenten- und Spülport möglich.

Stichwort Patientenedukation – wie können Betroffene und Angehörige an der Prävention und Behandlung von IAD mitwirken?

Die Patientin oder der Patient sollte angeleitet werden, seine Feuchtareale möglichst trocken zu halten. Hierbei müssen ihr oder ihm entsprechende Pflegematerialien, inklusive hochwertiger Inkontinenzprodukte, zur Verfügung stehen. Je nach Erkrankung spielt auch die Ernährung eine wichtige Rolle. Bei nichtinfektiösen Diarrhöen kann beispielsweise ein geriebener, ungeschälter Apfel kleine Wunder bewirken. Das in der Apfelschale enthaltene Pektin bindet Wasser und beeinflusst somit die Konsistenz des Stuhls. Die Wirksamkeit des Pektins erhöht sich, wenn der geriebene Apfel etwa 15 Minuten stehen gelassen wird. Durch zusätzliches Schwitzen kann die Gefahr eines IAD noch verstärkt werden, weshalb auf Kleidung und Raumtemperatur zu achten ist. Überflüssige Materialien, auf die Patientinnen und Patienten aus Sicherheitsgründen zurückgreifen, sind zu entfernen. Wir alle kennen das Phänomen, dass Betroffene zusätzlich zur Inkontinenzhose noch Vorlagen tragen. Auch in den Patientenbetten sind überflüssige Wärme­speicher – etwa gummierte Unterlagen – möglichst zu entfernen. In diesem Fall profitiert die Patientenhaut von der Luft. Weniger ist hierbei mehr – besonders wenn durch einen Dauerkatheter und eine Stuhldrainage das Risiko einer Verunreinigung stark minimiert wurde. Patientinnen und Patienten sollten ein großes Augenmerk auf die Hautpflege sowie den Hautschutz legen. Hier sind wir Pflegefachpersonen unbedingt gefordert, Patientinnen und Patienten zu diesem Thema zu informieren. Kurze, gut verständliche Informationsbroschüren können dabei unterstützen.

Können Sie Fallbeispiele aus Ihrer Praxis teilen, die erfolgreiche Strategien im Umgang mit IAD veranschaulichen?

Tatsächlich hatten wir vor einigen Jahren in einer Abteilung auffällig viele Dekubitusfälle. Nach intensiver Sichtung sämtlicher gemeldeten Fälle der vergangenen Monate wurde deutlich, dass es sich dabei häufig um Verwechslungen mit einer IAD handelte. Daraufhin erstellte ich eine entsprechende Verfahrensanweisung zur Prophylaxe und Behandlung einer IAD und schulte alle Pflegefachpersonen der Abteilung. Im Folgejahr gingen die Dekubitusmeldungen fast auf null zurück.