Wenn ein Reanimationspatient trotz Thoraxkompressionen, mehrfacher Defibrillation, Beatmung, dem Einsatz von Adrenalin und Amiodaron im Kreislaufstillstand bleibt, kann die Identifikation und Behandlung der acht potenziell reversiblen Ursachen des Kreislaufstillstands – die sogenannten „H´s und HITS“ – Erfolg versprechend sein.
Die acht potenziell reversiblen Ursachen des Kreislaufstillstands sind seit jeher ein wesentlicher Bestandteil des weltweit angewandten Algorithmus zur Wiederbelebung erwachsener Patienten der Europäischen Fachgesellschaft für Wiederbelebung (European Resuscitation Council, ERC). Sie werden „H´s und HITS“ genannt, weil die Anfangsbuchstaben der ersten vier Ursachen mit „H“ beginnen und die Anfangsbuchstaben der weiteren vier Ursachen das Wort „HITS“ bilden.
Echte Überlebenschance
Die Identifikation und Behandlung der H´s und HITS stellen für Patienten, die einen prognostisch ungünstigen EKG-Rhythmus wie Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität (PEA) aufweisen, eine echte Überlebenschance dar. Auch bei defibrillationsrefraktären defibrillerbaren Rhythmen wie Kammerflimmern und puls-loser ventrikulärer Tachykardie sind die H´s und HITS hilfreich.
Die Methode kann zudem eine Reanimationspflichtigkeit bei kritisch kranken Menschen vermeiden und bei Patienten, die primär erfolgreich reanimiert wurden, ohne dass die Ursache bekannt war, einen erneuten Kreislaufstillstand verhindern.
Wichtig ist jedoch, sich nicht nur auf die naheliegendste Ur- sache zu fokussieren. Vielmehr müssen alle H´s und HITS systematisch durchgegangen werden, um nichts zu übersehen.
Hypoxie: Hypoxie ist eine mög- liche Ursache des Kreislaufstillstands. Sind die Atemwege des Patienten gesichert und wird er mit hochdosiertem Sauerstoff beatmet (85–100 %), hebt und senkt sich der Thorax im Rhythmus der Beatmung und sind beidseits Atemgeräusche zu hören, kann Hypoxie die Ursache des Kreislaufstillstands gewesen sein. Diese wird jetzt behandelt und kann somit als behoben betrachtet werden. Der Kreislaufstillstand aufgrund von Hypoxie hat eine sehr schlechte Prognose.
Hypovolämie: Innerklinisch lässt sich eine Hypovolämie meist auf eine Blutung zurückführen. Dehydratation allein führt selten zum Kreislaufstillstand, kann jedoch den Volumeneffekt einer Blutung verstärken. Nachblutungen nach größeren Operationen sind mitunter durch sich rasch füllende Drainagen erkennbar. Blutungsgefährdet sind auch Patienten nach Punktion der Arteria femoralis im Rahmen einer Notfall-Koronar- angiographie.
Bei Dislokation des Druckverbands wird die Blutungsquelle schnell offensichtlich. Weitere schlecht erkennbare Ursachen einer Hypovolämie können Uterus-atonien nach Geburten, gastro- intestinale Blutungen und ein rupturiertes Aortenaneurysma sein. Auch unerkannte akzidentelle Diskonnektionen von intravasalen Kathetern können eine Hypovolämie hervorrufen. Zur ausgeprägten relativen Hypovolämie kommt es beim anaphylaktischen Schock.
Laborchemische Bestimmungen des Hämoglobinwerts, Diurese und Bilanzierung sowie klinische Zeichen wie stehende Hautfalten und trockene Schleimhäute stützen den Verdacht.
Stehen keine gekreuzten Blutkonserven zur Verfügung, ist die Gabe von Erythrozytenkonzentraten der Blutgruppe 0 Rh. negativ indiziert. Bis diese vor Ort sind, werden kristalloide oder kolloidale Infusionslösungen appliziert.
Hyper- und Hypokaliämie sowie andere metabolische Ursachen:
Hyperkaliämie: Von einer schweren Hyperkaliämie wird ab einer Serumkaliumkonzentration von mehr als 6,5 mmol/l gesprochen. Ursachen der Hyperkaliämie sind:
- Nierenversagen und -insuffizienz,
- Medikamente wie ACE-Hemmer, nicht-steroidale Antiphlogistika und Betablocker,
- Gewebeuntergang aufgrund von Verbrennungen und/oder langer Immobilisierung,
- metabolische Azidose aufgrund von Nierenversagen und/oder diabetischer Ketoazidose.
Eine schnelle Diagnose kann durch die Abnahme einer venösen Blutgasanalyse erfolgen. Bei stationären Patienten liegen unter Umständen vorherige Blutwerte vor, die eine steigende Tendenz des Kaliumwertes anzeigen.
Möglicherweise sind Zeichen der Hyperkaliämie auch in einem zuvor geschriebenen EKG erkennbar: AV-Block ersten Grades, flache oder fehlende P-Wellen, hohe und steile T-Wellen, ST-Senkungen, breiter QRS-Komplex. Auch die Anamnese des Patienten (Niereninsuffizienz, Dialyse) kann zum Verdacht auf Hyperkaliämie führen.
Die Therapie der Wahl im Kreislaufstillstand ist zum einen die Gabe von 10 ml zehnprozentiger Calciumchloridlösung. Diese senkt zwar nicht das Kalium, antagonisiert jedoch die toxischen Effekte der Hyperkaliämie an der myokardialen Zellmembran.
Zum anderen ist die Gabe von 50 mmol Natriumbikarbonat indiziert, wenn eine schwere Azidose oder ein Nierenversagen vorliegt. Durch einen Bolus Glucose-Insulin (10 IE kurzwirksames Insulin in 25 g Glucose, z. B. 500 ml Glucose 5 %) unter Beachtung des Blutzuckerspiegels wird Kalium in die Zellen verschoben. Beim therapieresistenten hyperkaliämischen Kreislaufstillstand bietet die Dialyse eine Möglichkeit, den Kaliumspiegel zu senken.
Erreicht der Patient die Rückkehr eines Spontankreislaufs (return of spontaneous circulation, ROSC), kann der Kaliumspiegel durch die Vernebelung von 10 bis 20 mg Salbutamol durch Verschiebung des Kaliums nach intrazellulär weiter gesenkt werden.
Hypokaliämie: Hauptursachen der Hypokaliämie, die ab einem Serumkalium von < 2,5 mmol/l als schwer bezeichnet wird, sind gastrointestinale Verluste, zum Beispiel aufgrund von Durchfall, Medikamente (Diuretika, Abführmittel, Steroide), Dialyse, metabolische Alkalose und zu geringe Nahrungszufuhr. Im EKG sind U-Wellen, flache T-Wellen., ST-Streckenveränderungen und Rhythmusstörungen als Zeichen der Hypokaliämie erkennbar.
Eine Hypokaliämie lässt sich am einfachsten durch eine venöse Blutgasanalyse (BGA) diagnostizieren. Zuvor bestehende Labor-ergebnisse und die Anamnese stützen die Diagnose.
Die Substitution des Kaliums erfolgt durch Injektion von 2 mmol Kalium pro Minute über einen Zeitraum von zehn Minuten, gefolgt von 10 mmol Kalium über fünf bis zehn Minuten.
Hypoglykämie: Die Hypoglykämie ist eine mittels eines Blutzuckermessgeräts leicht zu diagnostizierende reversible Ursache des Kreislaufstillstands. Die Behandlung besteht in der Injektion von 20 ml Glucose 50 %. Bei fehlendem Erfolg wird die Injektion nach spätestens fünf Minuten wiederholt.
Hypo- und Hyperthermie:
Hypothermie: Innerklinisch ist eine Hypothermie sehr selten. Dennoch ist es möglich, dass die Notaufnahme vom Rettungsdienst unterkühlte Personen bekommt, die auf dem Transport noch am Leben waren, aber beim Umlagern einen Kreislaufstillstand erleiden.
Eine schwere Hypothermie beginnt bei einer Kerntemperatur von 28 Grad Celsius. Es wird ein Thermometer benötigt, das auch sehr tiefe Temperaturen messen kann. Am besten korreliert das untere Drittel des Oesophagus mit der Temperatur des Herzens.
Da Defibrillationen das Herz schädigen, sollten – vorausgesetzt, der Patient hat einen defibrillierbaren EKG-Rhythmus –, unterhalb von 30 Grad Celsius nicht mehr als drei Defibrillationen erfolgen. Ab 30 Grad Celsius kann wieder in den üblichen Intervallen defibrilliert werden (1 Defibrillation alle 2 Minuten, solange der Patient einen defibrillierbaren EKG-Rhythmus aufweist).
Ebenso sollte unterhalb von 30 Grad Celsius kein Adrenalin verabreicht werden, da dieses nicht abgebaut wird und kumuliert. Ab 30 Grad Celsius sollen die Dosierungsintervalle der Medikamente gegenüber der Normothermie verdoppelt werden. Erst bei Erreichen von 34 Grad Celsius wird Adrenalin wieder in der Standarddosierung verabreicht (1 mg Adrenalin alle 3–5 Minuten).
Die Wiedererwärmung des Patienten kann durch warme Infusionen, warme Blasen- und Magenspülungen, Wärmedecken (Warmtouch®) sowie vor allem durch externe oder interne aktive Wärmezufuhr mittels Arctic Sun® oder Coolgard® – dies sind Geräte, die ursprünglich für die therapeutische Hypothermie entwickelt wurden. Wo vorhanden, funktioniert die Wiedererwärmung am besten unter extrakorporaler Zirkulation. Da das Wiedererwärmen hypothermer Patienten im Kreislaufstillstand erhebliche Zeit in Anspruch nimmt, bietet sich der Einsatz mechanischer Geräte zur Thoraxkompression an.
Hyperthermie: Bei der Hyperthermie wird zwischen Hitzeerschöpfung (Körpertemperatur unter 40 Grad Celsius) und Hitzschlag (Körpertemperatur über 40 Grad Celsius) unterschieden. Während die Hitzeerschöpfung kein lebensbedrohlicher Zustand ist und durch Flüssigkeits- und Elektrolytersatz behandelt wird, hat der Hitzschlag eine Letalität von zehn bis 20 Prozent.
Symptome des Hitzschlags sind heiße, trockene Haut, extreme Müdigkeit, Kopfschmerzen, Ohnmacht, Erbrechen und Durchfall, Herzrhythmusstörungen und Hypotonie, ARDS, Krämpfe und Koma, Leber- und Nierenversagen sowie Gerinnungsstörungen. Im Fokus der Behandlung steht die rasche Abkühlung mittels kalter Infusionen, dem Auflegen von Eisbeuteln in gut durchblutete Regionen wie Axilla, Leiste und Nacken sowie dem Einsatz von Geräten zur Temperatursteuerung wie Arctic Sun® und Coolgard®.
Herzbeuteltamponade (Perikardtamponade): Perikardtamponaden kommen nach stumpfen und penetrierenden Thorax- und Oberbauchtraumen sowie nach kardiochirurgischen Eingriffen und kardiologischen Interventionen wie Koronarangiografien und Schrittmacheranlagen vor. Die Diagnose erfolgt durch eine Sonographie in einer sehr kurzen Thoraxkompressionspause. Eine Perikardpunktion mit einer Nadel unter Ultraschallkontrolle misslingt häufig, da das Blut im Perikard zumeist bereits geronnen ist.
Die Indikation für eine Notfallthorakotomie ist gegeben beim stumpfen Trauma mit weniger als zehn Minuten Reanimationsdauer und beim penetrierendem Rumpftrauma mit weniger als 15 Minuten Reanimationsdauer. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Notfallthorakotomie sind Erfahrung, Ausrüstung, strukturierte Rahmenbedingungen und eine möglichst geringe Zeitverzögerung. Die Verzögerung vom Eintreten des Kreislaufstillstands bis zum Beginn der Thorakotomie sollte nicht mehr als zehn Minuten betragen. Wann immer möglich, sollte die Thorakotomie im OP durchgeführt werden.
Intoxikationen: Intoxikationen entstehen sowohl beabsichtigt als auch akzidentell. Nicht selten stimmen die Dosierungen verordneter Medikamente nicht oder die Patienten beachten die Dosierungen nicht. Auch Inkompatibilitäten verschiedener Präparate können auftreten.
Bei Intoxikationen sollte die Medikamentenliste des Patienten hinsichtlich Indikation, Dosierung und Kompatibilität geprüft werden. In jedem Fall sollte Kontakt mit einer Giftnotrufzentrale aufgenommen werden. Abhängig vom jeweiligen Giftstoff sind Dekontamination mit Aktivkohle und die gesteigerte Elimination mehrfacher Gabe von Aktivkohle, Urinalkalisierung, und extrakorporale Elimination geeignete Maßnahmen. Für einige Medikamente gibt es Antidote.
Die Behandlung einer schweren Intoxikation kann erhebliche Zeit in Anspruch nehmen, daher sollte man auf lange Reanimationszeiten eingestellt sein. Wo möglich, sollte der Anschluss des Patienten an eine extrakorporale Zirkulation wie ECMO erwogen werden.
Thromboembolien:
Myokardinfarkt: Rund 70 Prozent aller Kreislaufstillstände sind auf ein kardiales Problem zurückzuführen. Im günstigen Fall ist der Herzinfarkt bereits durch ein entsprechendes EKG oder positive Troponinwerte bewiesen, bevor der Patient reanimationspflichtig wird. Ist dies nicht der Fall, müssen alle anderen potenziell reversiblen Ursachen ausgeschlossen werden, bevor der vermutete Myokardinfarkt behandelt wird.
In beiden Fällen ist die Behandlung der Wahl eine perkutane koronare Angioplastie, gegebenenfalls mit Stenteinlage. Diese kann dank der im Absatz zur Hypo- und Hyperthermie genannten mechanischen Geräte zur Thoraxkompression auch unter Reanimationsbedingungen durchgeführt werden.
Sollte ein Herzkatheterlabor nicht in 90 Minuten erreichbar sein, besteht die Möglichkeit, den Thrombus mit rekombinantem gewebespezifischen Plasminogen-Aktivator (r-tPA) aufzulösen.
Lungenembolie: Eine Lungenembolie im Kreislaufstillstand zu beweisen, ist schwierig. Häufig finden sich in der Anamnese Hinweise: Kollaps beim ersten Aufstehen nach längerer Immobilisierung oder OP, nachgewiesene tiefe Venenthrombose, Langstreckenflug, bei Frauen orale Kontrazeptiva und Rauchen. In der Sono- grafie während einer kurzen Thoraxkompressionspause finden sich Zeichen der Rechtsherzbelastung. Auch den Thrombus, der die Lungenembolie auslöst, kann man mit r-tPA auflösen. So eine Behandlung braucht allerdings seine Zeit. Daher ist bei der Lyse von einer Reanimationsdauer von 60 bis 90 Minuten auszugehen. Abermals erweisen sich hier die mechanischen Geräte zur Thoraxkompression als sehr hilfreich.
Spannungspneumothorax: Ein Spannungspneumothorax entsteht unter anderem durch Traumen, Asthmaanfälle und insbesondere bei der Beatmung mit hohen Drücken. Die Diagnosestellung ist verhältnismäßig einfach: auf der betroffenen Thoraxhälfte abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch, abgeschwächte oder fehlende Exkursionen unter der Beatmung, hypersonorer Klopfschall bei der Perkussion, Deviation der Trachea zur Gegenseite. Die Behandlung besteht in einer Entlastungspunktion mit einer langen Nadel im zweiten Interkostalraum in der Medioklavikularlinie auf der betroffenen Seite. Später benötigt der Patient dann eine Thorax- drainage.
Teamarbeit ist essentiell
Das Abarbeiten der potenziell reversiblen Ursachen ist Aufgabe des Teamleiters, der im Krankenhaus immer ein Arzt ist. Aber auch dieser ist dankbar, wenn er von pflegerischer Seite unterstützt wird, falls ihm eins von den H´s und HITS nicht einfällt. Eine gute Teamarbeit ist essentiell, um Fixierungsfehler zu vermeiden.
