Viele Patienten leiden postoperativ an Übelkeit und Erbrechen. Eine empathische Pflege ist essentiell, um die Beschwerden zu lindern und Sicherheit zu vermitteln. Wichtig ist zudem ein fundiertes Wissen über die pharmakologischen Interventionsmöglichkeiten.
Übelkeit und Erbrechen gehören grundsätzlich zu den natürlichen Reflexen des Körpers, um Vergiftungen bei der Nahrungsaufnahme zu vermeiden. Bauchmuskulatur, Magen und Zwerchfell ziehen sich zusammen und pumpen den Mageninhalt zurück durch den Ösophagus und über den Pharynx nach außen. Durch die aufgestoßene Magensäure entsteht regelmäßig Sodbrennen, ein brennendes Gefühl in der Speiseröhre. Die medizinischen Fachbegriffe lauten Emesis und Vomitus; das Anatmen des Erbrochenen wird als Aspiration bezeichnet.
Die physiologische Grundlage des Erbrechens bildet ein komplexer und noch nicht vollständig verstandener Reflexmechanismus in einem Anteil des Stammhirns, des sogenannten Brechzentrums.
Seine Informationen erhält das Brechzentrum aus dem Großhirn – zum Beispiel über Gerüche, Geschmack und Psyche –, dem Kleinhirn, dem Gleichgewichtsorgan und aus dem Magen-Darm-Trakt über den Vagusnerv. Auch Neurotransmitter wie Serotonin und Dopamin wirken auf das Brechzentrum. Die Area postrema bildet die Kontaktstelle zum Blutkreislauf; hier können mögliche, im Blut befindliche Gifte erkannt werden. Das Brechzentrum ist sehr druckempfindlich, sodass kleinste intrazerebrale Drucksteigerungen, zum Beispiel bei Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall und Sonnenstich, bereits zum Erbrechen führen können.
Empathische Pflege ist bedeutsam
Eine besondere, weil häufig unterschätzte, Bedeutung hat die psychische Wirkung des Erbrechens. Das Erbrechen ist ein Vorgang, der nicht nur dem Patienten, sondern auch allen in seiner Umgebung olfaktorisch und optisch höchst unangenehm ist. Nicht selten führt das Übergeben des Patienten auch dazu, dass die Helfer höchsten Ekel, Übelkeit und Würgereiz empfinden. Im schlimmsten Fall muss sich der Helfer ebenfalls übergeben.
Hinzu kommt, dass fast jeder Mensch auch schon einmal in der Situation des Helfers gesteckt hat, also genau einschätzen kann, wie unangenehm besonders die Position des Helfers und die Hilflosigkeit des Patienten ist. Peinlichkeit, Scham und ein massives Krankheitsgefühl werden gekrönt von den in der Regel angewiderten Blicken der Helfer, die leider in diesen Situationen allzu menschlich sind. Wenn dann der Helfer auch noch versucht zu beschwichtigen, indem er etwa zum Ausdruck bringt, dass alles gar nicht so schlimm sei – also ganz offensichtlich zugunsten des Patienten lügt –, ist für den Patienten häufig der Tiefpunkt erreicht.
Gerade in Bezug auf die psychische Situation des Patienten ist eine möglichst zügige und empathische Versorgung des Patienten angebracht. Zu den wichtigsten Maßnahmen gehören beim wachen Patienten die Oberkörperhochlagerung und die Abschirmung des Patienten. Bewusstseinseingetrübte oder bewusstlose Patienten werden umgehend in die Seitenlage verbracht. Zudem muss Absaugbereitschaft hergestellt werden.
Häufig werden Patienten bei Erbrechen mit einer Nierenschale versorgt. Obwohl die Schalen sicher für die Aufnahme kleinerer Mengen von Flüssigkeit geeignet sind, sollte man sie bei Erbrechen nur mit Vorsicht nutzen. Die geschwungene Form führt häufig schon beim ersten Benutzen dazu, dass das Erbrochene die Schale am gegenüberliegenden Ende wieder verlässt. Besser geeignet sind Beutel mit einer stabilen Öffnung. Diese können ein wesentlich größeres Volumen aufnehmen und sind grundsätzlich stabiler. In jedem Fall gilt es hier, nicht an der falschen Stelle zu sparen. Die Beutel sollten nach jeder, auch kleinen Benutzung gewechselt werden, da der Geruch des Erbrochenen immer wieder neues Erbrechen provozieren kann.
Was löst Erbrechen aus?
Die häufigsten Ursachen des Erbrechens (Abb. 1) stellen Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts dar. Beispiele hierfür sind Infektionen, chronische Speiseröhren-, Magen- und Darmerkrankungen sowie die Aufnahme von Giften, zum Beispiel Alkohol, Pilze und Zytostatika. Auch Hustenattacken können – insbesondere bei Kindern – Erbrechen auslösen. Weiterhin sind verschiedene Stoffwechselerkrankungen als mögliche Ursache in Betracht zu ziehen. Hier sind unter anderem Urikämie, Lebererkrankungen und starke Blutzuckerschwankungen zu nennen.
Eine weitere Ursache stellen Erkrankungen und Verletzungen des Gehirns dar. Sowohl direkte Reizungen, zum Beispiel durch Tumore, als auch Raumforderungen mit intrazerebraler Druckerhöhung, wie bei Blutungen, Sonnenstich, Hirnhautentzündung und Abflussbehinderungen des Liquors oder Migräne, lassen regelmäßig Erbrechen entstehen. Auch eine Unterversorgung mit Sauerstoff, bei Schlaganfällen oder plötzlicher Hypotonie, etwa bei der Narkoseeinleitung, entstehen Übelkeit und der Drang zum Erbrechen. Gelegentlich sind auch Essstörungen wie Anorexia nervosa und Bulimia nervosa als Ursache für ein jedoch in der Regel willentlich herbeigeführtes Erbrechen anzusehen. Psychisch verursachtes Erbrechen kann auch spontan auftreten. Dabei wird zumeist Ekel empfunden.
Als Schwangerschaftserbrechen (Emesis gravidarum) wird ein vor allem im ersten Trimenon vorkommendes häufiges Erbrechen auch bei leerem Magen bezeichnet und klingt in der Regel nach der 14. Woche ab. Die besonders schwere Form wird als Hyperemesis gravidarum bezeichnet. Häufig reicht hierbei die Therapie mit Flüssigkeiten und Elektrolyten aus; azusätzlich können Antiemetika zum Einsatz kommen. Dimenhydrinat und Metoclopramid finden hier sehr häufig Anwendung; aufgrund der Plazentagängigkeit seltener verwendet werden Serotoninantagonisten.
Besonders Krebspatienten leiden häufig unter Übelkeit und Erbrechen. Neben der Reaktion auf das „giftige“ Zytostatikum kommen diverse weitere Ursachen in Frage, die jedoch alle auch ohne die Grunderkrankung als separate Ursache auftreten können. Besonders bei diesen Patienten wird die zügige Anwendung von Antiemetika empfohlen. Durch Chemotherapeutika induzierte Übelkeit und Erbrechen werden als CINV (Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting) bezeichnet.
Sonderform PONV
Die nach einer Narkose auftretende Übelkeit mit begleitendem Erbrechen wird als PONV (post operative nausea and vomiting) bezeichnet, also als postoperative Übelkeit und Erbrechen. Sie tritt mittlerweile bei 20 bis 30 Prozent der Allgemein-, aber gelegentlich auch nach Regionalanästhesien auf.
Zur Risikoeinschätzung für das Auftreten von PONV wird das sogenannte Apfel-Schema (Abb. 2) genutzt. Der nach dem US-amerikanischen Mediziner Apfel benannte Score konnte in mehreren Studien als sehr effektiv bestätigt werden. Durch das Abfragen einfacher Details kann die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Übelkeit und Erbrechen im Voraus eingeschätzt und präventive Maßnahmen eingeleitet werden.
Mittlerweile werden ergänzend auch noch ein junges Lebensalter und die Verwendung gasförmiger Anästhetika als zusätzliche Risikofaktoren angesehen. Medikamentös werden Opiate und Inhalationsanästhetika für das PONV verantwortlich gemacht. Um das Auftreten von PONV zu verhindern, werden in der Regel zu Beginn der Operation ein Glukokortikoid (häufig Dexamethason) und ein Serotoninantagonist (5-HT3-Antagonist) verabreicht, was häufig zur vollständigen Reduktion des PONV ausreicht.
Auch eine intraoperative Hypotonie scheint eine Ursache für PONV zu sein. Besonders wichtig ist neben der Beobachtung der Vitalfunktionen und des Blutzuckers auch die Vorbeugung einer Aspiration. Bis zur vollständigen Rückkehr der Schutzreflexe sollte eine intraoperativ gelegte Magensonde möglichst liegen bleiben, zusätzlich sollte der Oberkörper des erwachenden Patienten mindestens um 30 Grad hochgelagert werden.
Bestimmte Medikamente eignen sich zur Prävention und Behandlung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen. Die nachfolgenden Hinweise geben nur einen Teil der Wirkungen und Nebenwirkungen wieder. Sie gelten nicht als Handlungsanleitung und dürfen niemals ohne ärztliche Anordnung angewandt werden.
5-HT3-Antagonisten oder Serotoninantagonisten: 5-HT-Rezeptoren sind Rezeptoren im zentralen und peripheren Nervensystem, die durch Serotonin aktiviert werden und eine wichtige Rolle z. B. bei Gedächtnis, Stimmung, Thermoregulation, Appetit, Denken und Lernen spielen. Der 5-HT3-Rezeptor ist ein Ionenkanal, der für den Austausch von Natrium- und Kalium-Ionen verantwortlich ist. Über diesen speziellen Rezeptor wird vor allem das Brechzentrum aktiviert. Serotoninantagonisten, wie Ondansetron oder Granisetron, blockieren die Aktivierung dieser Ionenkanäle und verhindern damit die Entstehung der Übelkeit. Die Setrone wirken vor allem bei Zytostatika-verursachter Übelkeit, weniger jedoch bei Opiatinduzierter Übelkeit.
Dopaminantagonisten: Dopamin-Antagonisten wie Metoclopramid (MCP) sind Medikamente, die vornehmlich am D2-Rezeptor, einem Dopaminrezeptor, wirken. Damit verhindert das Medikament, dass der Neurotransmitter Dopamin am Brechzentrum wirken kann. Zusätzlich wirkt MCP auch als Antagonist am 5-HT3-Rezeptor – wie bereits zuvor beschrieben. Auch durch die Senkung der Aktivität des Magen-Darm-Traktes wirkt MCP antiemetisch. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Schwindel und Müdigkeit. Es kann jedoch auch häufiger zu extrapyramidalen Symptomen (Dyskinesien) und zu seltenen, aber ernsten kardiovaskulären Nebenwirkungen kommen, weshalb die Nutzungshäufigkeit abgenommen hat. MCP gehört dennoch zu den Mitteln der Wahl bei schwangerschaftsinduzierter Übelkeit und Migräne.
H1-Blocker: Dimenhydrinat (Vomex A®, Abb. 4) ist ein Histamin-Blocker der ersten Generation; es entfaltet seine Wirkung am Histamin-1-Rezeptor und verhindert den Brechreiz, der auch durch Histamine ausgelöst wird. Besonders häufig wird es zur Behandlung der Reiseübelkeit eingesetzt. Dementsprechend ist es auch in der Präklinik das mit am häufigsten verwendete Antiemetikum, da es die transportbedingte Übelkeit bekämpft. Als Nebenwirkung tritt häufig Müdigkeit auf; bei Patienten mit bekannten Herzrhythmusstörungen (QT-Verlängerung) muss in jedem Fall eine Rücksprache mit dem Arzt erfolgen. Unter anderem bei Asthmaanfall, Glaukom und Krampfanfällen darf Dimenhydrinat nicht verwendet werden.
Propofol: Propofol ist ein gängiges intravenöses Anästhetikum, das für das geringe Auftreten von Übelkeit nach der Narkose bekannt ist. Besonders in der Palliativmedizin und der Brustchirurgie wird es jedoch gelegentlich auch außerhalb des normalen Einsatzgebietes genutzt (Off-Lable-Use) und war in einer Studie sogar den Serotoninantagonisten überlegen. Als antiemetisch gelten Boli von 10 mg oder eine kontinuierliche Infusion von 1 mg pro kg Körpergewicht und Stunde.
Übelkeit kann auf Komplikation hindeuten
Insbesondere bei weiblichen Patienten kann die Übelkeit ein wichtiger Hinweis auf einen schwerwiegenden Notfall sein. Bauchschmerzen, Unruhe und Übelkeit bis hin zum Erbrechen scheinen erst einmal auf eine Magen-Darm-Erkrankung hinzuweisen. Besonders wenn die Symptomatik in einer bisher nicht bekannten Intensivität auftritt, muss dringend ein Hinterwandinfarkt ausgeschlossen werden.
Bluterbrechen wird als Hämatemesis bezeichnet. Die Lokalisation der Blutung im oberen Magen-Darm-Trakt kann aus der Farbe des Blutes geschlossen werden. Sobald Blut mit der Magensäure in Kontakt kommt, verklumpt es und färbt sich schwarz. Frisches Blut stammt also in der Regel aus der Speiseröhre und kann zum Beispiel bei Ösophagusvarizen auftreten. Das Erbrechen von dunkelbraun-schwarzem Blut kann wiederum auf ein Magengeschwür hinweisen. Dieses Erbrechen wird auch als „kaffeesatzähnlich“ bezeichnet. Das Erbrechen von hellrotem, schaumigem Blut weist wiederum auf eine Lungenblutung hin.
Zusammenfassend sollten Pflegende folgende grundlegende Hinweise beachten:
- Intensive Gerüche, die gegebenenfalls auch zu Erbrechen führen können, sollten vermieden oder zügig beseitigt werden. Hierzu gehört neben dem Lüften des Zimmers, zum Beispiel nach der Versorgung eines Patienten, auch der Verzicht auf die Verwendung stark duftender Parfums.
- Übelkeit und Erbrechen stellen eine für Patienten und Helfer psychisch und körperlich belastende Situation dar. Nur der möglichst ehrliche Umgang mit der Situation ist für beide Seiten hilfreich.
- Wenn es zum Erbrechen kommt, müssen die Patienten umgehend, möglichst mit einem Brechbeutel, versorgt werden. Sobald das Erbrechen abklingt, erhält der Patient einen neuen Beutel, egal wie voll der erste Beutel ist. Nierenschalen sind weniger geeignet.
- Postoperatives Erbrechen kann prophylaktisch mit der präoperativen Applikation von Medikamenten reduziert werden. Zur Risikoabwägung sollte der Apfel-Score genutzt werden.
- Bei der Übernahme des Patienten in den Aufwachraum oder auf Station sollte darauf geachtet werden, dass ein Antiemetikum bei Bedarf, möglichst als Kurzinfusion, angeordnet ist. Eine orale Applikation ist in der Regel nicht sinnvoll.
- Bei anhaltender Übelkeit muss schnellstmöglich eine medikamentöse Therapie durchgeführt werden. Wirkt diese Therapie nicht innerhalb kurzer Zeit, ist der Arzt zu informieren.
- Beim Auftreten von Erbrechen in Kombination mit bisher nicht bekannten Bauchschmerzen und starker Unruhe bei weiblichen Patienten muss immer auch an einen Herzinfarkt gedacht werden.
- Ebenso muss in Erwägung gezogen werden, dass Übelkeit und Erbrechen ein Symptom sowohl für Hypotonie – zum Beispiel ausgelöst durch eine Spinalanästhesie – als auch für eine intrakranielle Raumforderung sein kann, die beispielsweise durch ein Trauma ausgelöst wird.
- Nicht vollständig wache Patienten müssen ständig überwacht werden. Hier ist auch bei leichter Übelkeit unbedingt an eine effektive Aspirationsprophylaxe zu denken.
Eberhart LH, Morin AM. Übelkeit und Erbrechen bei Analgesie und Analgosedierung in der Notfallmedizin. Intensiv- und Notfallbehandlung, 41 (04/16); 162–169
Herold. Innere Medizin.
Tonner PH, Hein L (Hrsg). Pharmakotherapie in der Anästhesie und Intensivmedizin. Grundlagen und klinische Konzepte. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg, 2011.
Eberhart LH, Högel J, Seeling W, Staack AM, Geldner G, Georgieff M. Evaluation of three risk scores to predict postoperative nausea and vomiting. Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Apr;44 (4): 480–8
