Um katheterassoziierte Infektionen zu vermeiden, wird die Desinfektion von Katheteröffnungen und Dreiwegehähnen empfohlen. Eine zeitsparende Möglichkeit hierzu stellen antiseptische Verschlussklappen dar, die im Inneren ein alkoholgetränktes Schwämmchen enthalten und den Katheterkonus dauernd in einem desinfizierten Zustand halten.
Laut Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) beträgt die katheterassoziierte Sepsisrate auf Intensivstationen in Deutschland im Mittel mindestens 1,1 Sepsisfälle pro 1000 ZVK-Tage (2). Eine katheterassoziierte Infektion ist als pathophysiologische Reaktion des Patientenorganismus gegen die Mikroorganismen zu verstehen, die den intravasalen Katheter kolonisieren. Sie kann sich in lokal begrenzten Infektionszeichen oder systemisch generalisierten Symptomen manifestieren. Die klinischen Zeichen sind nur im Fall der Lokalinfektion mit den Befunden der Rötung, Schwellung, Schmerz und Wundsekretion an der Kathetereintrittsstelle relativ eindeutig. Bei einer systemischen katheterassoziierten Infektion ist eine Diagnose, gestützt auf klinische Kriterien, in der Regel nur als eine Verdachts- oder Ausschlussdiagnose möglich.
Bei der Entstehung von katheterassoziierten Infektionen spielen die Konnektionsstellen von Venenkathetern und Verweilkanülen eine wesentliche Rolle. Es konnte nachgewiesen werden, dass bei kurzliegenden Kathetern mit einer Liegedauer von etwa zehn Tagen rund ein Viertel der in den Blutstrom eingetragenen Keime von einer Konnektionsstelle ausgehen (1). Eine hygienische Händedesinfektion und ein möglichst berührungsfreies Arbeiten sind daher zur Vermeidung eines Keimeintrags bei Diskonnektionen essentiell. Zusätzlich schreibt die neue Richtlinie der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) für den Umgang mit Gefäßkathetern eine Desinfektion von Katheteröffnungen und Dreiwegehähnen vor (2). Dies kann in der Praxis auf verschiedene Weise geschehen. Beispielsweise kann die Katheteröffnung mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel angesprüht oder mit einer zuvor mit Alkohol getränkten Gazekompresse abgewischt werden. Alternativ können kommerziell erhältliche, einsatzfertige Desinfektionstücher verwendet werden, die mit Isopropanol vorgetränkt sind. Sie werden aus Einzelverpackungen, ähnlich wie Brillenputztücher, entnommen.
Alle diese Methoden erfordern jedoch einige Minuten für die Vor- und Nachbereitung, sodass gerade auf einer Intensivstation durchaus eine zeitliche Mehrbelastung von bis zu einer halben Stunde und mehr pro Patient und Dienstschicht entstehen kann.
Verschlusskappen garantieren Desinfektion
Durch neuartige Verschlusskappen für Katheteröffnungen kann dieser zusätzliche Zeitaufwand vermieden werden. Die Kappen enthalten im Inneren ein mit 70 Prozent Isopropanol getränktes Schwämmchen, das den Dreiwegehahn oder Katheterkonus dauernd in einem desinfizierten Zustand hält.
Die Kappen müssen zusammen mit einem nadelfreien Konnektor verwendet werden. Die Kappen verfügen über ein Luergewinde und werden fest auf die Konnektoren aufgeschraubt. Ein Nachteil ist, dass sie bei jeder Öffnung des Systems verworfen und nach Abschluss des Zuspritz- oder Spülvorgangs wieder durch eine neue Kappe ersetzt werden müssen. Hierdurch entstehen Mehrkosten und Müll.
Auf der anderen Seite ist eine sichere Desinfektion mit einer solchen Kappe stets garantiert, während beim individuellen manuellen Vorgehen in der Hektik des Stationsgeschehens erfahrungsgemäß durchaus einmal Desinfektionen vergessen werden können.
Die Kappen wurden mit einem im Detail etwas unterschiedlichen Aufbau von zwei US-amerikanischen Herstellern entwickelt. Beide Produkte werden seit kurzem auch in Deutschland angeboten: „SwabCap“ wird von B. Braun angeboten, „Curos“ von 3M. Der innere Aufbau und die äußere Form sind etwas unterschiedlich. Beide Produkte enthalten als Wirkstoff 70 Prozent Isopropanol.
Ein Autorenteam der Erasmus-Universitätsklinik in Amsterdam/Niederlande hat kürzlich in Form einer Meta-Analyse die bislang zu beiden Typen von Verschlusskappen vorliegenden klinischen Studien ausgewertet (3). Hierzu führten die Autoren eine Stichwortsuche in medizinisch-wissenschaftlichen Datenbanken wie Medline, CINAHL und Embase sowie in der Cochrane-Bibliothek durch. Als Suchworte wurden die englischen Begriffe für katheterassoziierte Blutstrominfektionen, Desinfektionsmittel, Kappe, Konusöffnung, Katheter und Infektion verwendet. Aufgefundene Studien wurden in die Auswertung aufgenommen, wenn sie folgende Kriterien erfüllten:
- Durchführung in einem Krankenhaus,
- Nutzung der antiseptischen Verschlusskappen auf Zuspritzöffnungen von zentralen Gefäßkathetern,
- Darstellung der Häufigkeit katheterassoziierter Blutstrominfektionen in einer Patientenkohorte mit den Kappen versus in einer Vergleichs-Kohorte mit manueller Desinfektion von Katheteröffnungen oder nadellosen Konnektoren.
Ausgeschlossen wurden Studien, in denen die Kappen auf Magensonden oder anderen, nicht im Gefäßsystem liegenden Kathetern verwendet wurden. Endpunkte der Studie waren die Rate gefäßkatheter-assoziierter Septikämien in den Vergleichsgruppen, die Compliance mit manueller Desinfektion versus Gebrauch der Kappen und das Kosten-Nutzen-Verhältnis.
Es wurden 953 Artikel aufgefunden, von denen nach Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien neun in eine systematische Auswertung aufgenommen werden konnten. Da zwei Studien nicht die Rate gefäßkatheterassoziierter Septikämien bezogen auf 1 000 Katheterliegetage angaben, konnten nur sieben in eine formale Meta-Analyse aufgenommen werden. Die beiden übrigen wurden lediglich deskriptiv dargestellt. Acht Studien waren in den USA und eine in England durchgeführt worden. Die Studienzeiträume lagen zwischen 2009 und 2015. Bei allen Studien handelte es sich um Interventionsstudien – sogenannte Vorher-Nachher-Studien –, acht davon waren monozentrisch, eine multizentrisch. Die manuelle Desinfektion in den Vergleichsgruppen erfolgte mit Tupfern, Schwämmchen oder einer mit Alkohol befeuchteten Kompresse. In sechs Studien wurde die CDC-Definition für Gefäßkatheter-assoziierte Butstrominfektionen verwendet, in drei weiteren wurde die Definition nicht angegeben. In vier Studien wurde die Compliance mit der Verwendung der Antiseptika-imprägnierten Kappen durch Audits ermittelt. Geprüft wurde in drei Studien das Produkt Curos, in sechs das Produkt SwabCap..
Alle sieben Studien, die in die Meta-Analyse aufgenommen werden konnten, zeigten einen Vorteil der Nutzung der antiseptischen Kappe gegenüber der vorangegangenen Phase mit manueller Desinfektion. Wurden die Studien zusammen statistisch bewertet, ergab sich eine entsprechend Studienumfang gewichtete Risikoreduktion für gefäßkatheterassoziierte Blutstrominfektionen von 59 Prozent. Zwischen den beiden Verschlusskappentypen Curos und Swabcap ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied. Zwei Studien wurden an einem onkologischen Behandlungszentrum durchgeführt und schlossen auch neutropenische beziehungsweise immunsupprimierte Patienten ein. In dieser Subgruppe zeigte sich ebenfalls ein positiver Effekt der Verschlusskappen mit einer Risikoreduktion von 55 Prozent, der allerdings aufgrund der kleinen Fallzahl dieser beiden Studien keine Signifikanz erreichte.
Eine Kostenanalyse wurde in fünf von neun Studien durchgeführt. Hierbei zeigte sich, dass die Kosten für die verwendeten Verschlusskappen pro vermiedenem Fall einer katheterassoziierten Septikämie bei etwa 2 000 bis 3 500 US-Dollar lagen. Da in der Literatur allgemein davon ausgegangen wird, dass eine katheterassoziierte Septikämie rund 10 000 US-Dollar kostet, war die Nutzung der Kappen somit in allen vier Studien, die diese Berechnung durchführten, kosteneffektiv.
Eine wirksame Möglichkeit
Die Ergebnisse legen nahe, dass die antiseptischen Verschlusskappen in den Studien gut angenommen wurden. Obwohl die Compliance mit der manuellen Desinfektion nicht durch Audits gemessen wurde, dürfte die Akzeptanz der Kappen nach aller Erfahrung höher gewesen sein als die Compliance einer regelmäßigen und hinsichtlich der Einwirkzeit korrekten manuellen Desinfektion.
Der Effekt hinsichtlich einer Reduktion gefäßkatheterassoziierter Septikämien war bei zusammenfassender Bewertung aller sieben Studien, die in die formale Meta-Analyse einbezogen werden konnten, signifikant und betrug im Mittel 59 Prozent.
Bereits die im Jahr 2002 erschienene erste KRINKO-Richtlinie zur Prävention gefäßkatheterassoziierter Infektionen diskutierte die Bedeutung von Katheteröffnungen als Eintrittspforte für Bakterien und Pilze (3). Obwohl schon damals gezeigt worden war, dass sowohl Dreiwegehähne als auch die Öffnungen von Verweilkanülen häufig mikrobiell besiedelt sind, war nicht klar, ob eine alkoholische Desinfektion dieser Zugangsstellen tatsächlich klinische Septikämieereignisse verhindern kann. Die Desinfektion erreicht in der Regel nur die Außenseite der Zugangsstellen, während das Innere des Konus nicht desinfiziert wird. Die damalige Richtlinie gab daher keine Empfehlung für die Desinfektion von Zuspritzöffnungen, sondern klassifizierte das Problem als widersprüchliche Datenlage (4).
In der Zwischenzeit sind mehrere US-amerikanische Richtlinien erschienen, die zu einer Desinfektion von Zugangsstellen raten. Sie empfehlen dabei eine kräftige Wischdesinfektion mit einem alkoholgetränkten Tüchlein. Als alternative Desinfektionsmittel führen sie auch PVP-Jod und Alkohol mit Zusatz von Chlorhexidin an. Die Evidenz hierfür stammt aus Studien mit Membrankonnektoren. Diese können durch eine Wischdesinfektion gut dekontaminiert werden, da sie eine flache und im Ruhezustand geschlossene Oberfläche haben. In Analogie zu diesen Studien wurde eine Wischdesinfektion auch für offene Luer-Verbindungen empfohlen (5, 6).
Ein wesentlicher Nachteil der manuellen Desinfektion von Zuspritzöffnungen ist allerdings nach wie vor der erhebliche Zeitbedarf. Das Zubehör – Tüchlein oder Kompressen und Desinfektionsmittel – muss erst bereitgestellt und dann geöffnet werden. Die Trockenzeit beträgt etwa 15 Sekunden.
Eine ungeklärte Frage ist, ob der farbige Kombi-stopfen zunächst entfernt und die Desinfektion bei geöffnetem Konus durchgeführt oder der geschlossene Konus desinfiziert werden soll. Letzteres dürfte weniger effektiv sein, vermeidet aber eine Alkoholansammlung im Konus. Diese müsste vor der Nutzung zunächst durch Ausklopfen entfernt werden.
Alle genannten Probleme werden durch die neuen antiseptischen Verschlusskappen vermieden, deren einziger Nachteil lediglich der Preis ist. Je nach Abnahmemenge kosten sie aktuell zirka 30 Cent, sodass bei zehnmal täglicher Öffnung eines Systems bereits Kosten von drei Euro entstehen. Ob diese Investition vertretbar ist, müsste jede Intensivstation anhand der eigenen Basis-Bakteriämierate für sich entscheiden. Die vorliegende Studie zeigt, dass pro vermiedener Blutstrominfektion (katheterassoziierte Sepsis) etwa Kosten für 8 000 bis 10 000 Verschlusskappen anfallen, also 2 000 bis 3 000 Euro. Sofern die Basisrate hoch genug ist, um diese Fälle tatsächlich zu vermeiden, dürfte sich der Gebrauch der Kappen finanziell lohnen.
Die aktuelle KRINKO-Richtlinie gibt allerdings dazu noch keine Empfehlung ab, sondern erwähnt die Kappen lediglich als eine in der Literatur beschriebene Präventionsmöglichkeit (2). Demgegenüber wird die Verwendung der Kappen in der aktuellsten US-Richtlinie empfohlen, wenn der einrichtungsintern festgesetzte Zielwert für die katheterassoziierter Bakteriämie nicht durch die klassischen Bündelmaßnahmen erreicht wird (6).
(1) Safdar N, Maki D. The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Med 2004; 30: 62–67.
(2) Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut. Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen. Bundesgesundheitsbl 2017; 60: 171–206.
(3) Voor in’t holt AF et al. Antiseptic barrier cap effective in reducing central line-associated bloodstream infections: a systematic review and meta-analysis. Int J Nursing Studies (in press)
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut. Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen. Bundesgesundheitsbl 2002; 45: 907–924.
(4) O’Grady NP et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-associated infections. Clin Infect Dis 2011; 52: e162-e193.
(5) Marschall J et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35: 753–771.
(6) Bach IA, Borneff M. Infektionen durch intravasale Katheter. Anästhesist 1996; 45: 1111–1126.
