In einem Notfall ist Teamwork und rasches Handeln gefragt. Wenn hier Informationen falsch aufgefasst werden, kann das schwerwiegende Folgen für den Patienten haben. Eine gelungene Kommunikation ist daher das A und O. Hierbei helfen die Grundregeln der Verständigung.
Als Kommunikation bezeichnet man den Austausch oder die Übertragung von Informationen zwischen zwei oder mehreren Personen. Sie ist Teil unseres Alltags und scheinbar selbstverständlich und unproblematisch. In der Regel wird die Kommunikation selbst erst beim Entstehen von Fehlern, Missverständnissen oder Zwischenfällen hinterfragt und gegebenenfalls problematisiert.
Von Piloten lernen
Vor jedem Start eines Flugzeugs geht die Cockpit-Besatzung alle möglichen Funktionstests durch und checkt das Flugzeug. Hierzu gehört neben einem kurzen Rundgang um das Flugzeug, bei dem auf mögliche Beschädigungen geachtet wird, auch das Besprechen möglicher Notfallszenarien und wie darauf zu reagieren ist. Egal wie häufig das Team schon zusammen geflogen ist, die Checkliste mit diesen Punkten wird vor jedem Start abgearbeitet. Was sich in der Luftfahrt als „Crew Ressource Management“ durchgesetzt hat und einen festen Bestandteil der täglichen Routine bildet, ist in der Medizin als Team Ressource Management (TRM) bekannt geworden. Dieses behandelt die Einflussfaktoren, die durch das Agieren von Menschen als Teammitglieder in komplexen Strukturen entstehen. Ziele des TRM sind letztendlich das Erkennen und Vermeiden von Fehlern durch deren Dokumentation und Aufarbeitung. Seit der Jahrtausendwende hat sich, besonders in Bereichen von OP und Anästhesie, das TRM immer weiter etabliert und zeigt mittlerweile deutliche Veränderungen zugunsten der Patientensicherheit.
Das sogenannte Kommunikationsmodell nach Shannon und Weaver (Sender-Empfänger-Modell, Abb. 1) beschreibt die Übertragung einer Nachricht zwischen zwei Personen. Dabei wird die Nachricht vom Absender codiert. Als Mittel der Codierung kommen neben der Sprache selbst auch noch zum Beispiel die Tonlage, Gestik, Mimik und Körpersprache zum Einsatz. Die Information wird nun über ein Medium transportiert, zum Beispiel die Luft bei direkter Ansprache, aber auch das Telefon, eine Notiz oder eine E-Mail sind mögliche Medien. Beim Empfänger angekommen, wird die Nachricht von diesem wieder decodiert und verarbeitet. Den gleichen Schritten folgend gibt der Empfänger der Nachricht nun ein Feedback an den Absender.
Schon bei der Beschreibung dieser Theorie wird deutlich, wie viele mögliche Störungen bei einer solchen Kommunikation eintreten können: Der Sender nutzt eine ungenaue Formulierung, seine Gestik und Mimik passen ungewollt nicht zum codierten Inhalt der Nachricht, die Übermittlung der Nachricht wird durch die Umgebungslautstärke gestört oder der Empfänger interpretiert die Tonlage des Gesagten anders, als sie gemeint ist, und es entstehen inhaltliche Missverständnisse. Umso wichtiger ist es, in besonders stressbehafteten und damit fehleranfälligen Situationen ein paar richtungsweisende Grundlagen der gemeinsamen Kommunikation bei Notfällen zu befolgen.
Effektiv kommunizieren
Die Kommunikation während der Notfallbehandlung stellt besonders hohe Ansprüche – sowohl an den Teamleiter als auch an die Teammitglieder. Jede Notfallbehandlung stellt eine erneute Stress- und Ausnahmesituation dar, auf die man sich nie optimal vorbereiten kann. Dabei hat jeder seinen ganz persönlichen Stress: Der Teamleiter trägt die Verantwortung für den Patienten und seine Teammitglieder. Diese wiederum tragen Mitverantwortung für den Patienten und müssen die zugewiesenen Aufgaben extrem gewissenhaft und präzise ausführen, um dem Teamleiter die Durchführung seiner Rolle überhaupt zu ermöglichen. Jeder Fehler kann – und das ist dem Team jederzeit bewusst – ein Menschenleben kosten.
Umso wichtiger ist es, durch die eigene Art zu sprechen, nicht noch zusätzlichen Druck aufzubauen. Eine laute, deutliche und vor allem emotionsfreie Aussprache ist für alle Anwesenden optimal. Auch inhaltlich sollte man seine Aussagen innerhalb einer Notfallbehandlung optimieren:
Vereinzelt werden Anweisungen auch als Kommandos, also ohne Begründung und irgendeine Form von Höflichkeitsfloskeln formuliert. Je stressbehafteter die Situation, desto häufiger tauchen solche Kommandos auf. In den meisten Fällen ist die Ausführung eines solchen Kommandos jedoch selbstverständlich und wird auch nicht hinterfragt. Der Mitarbeiter, der dem Patienten die Defibrillations-Paddles auf den Thorax drückt und das Kommando „Weg vom Patienten!“ gibt, wird in der Regel nicht gerügt, dass er doch auch höflicher darum hätte bitten können. In der Regel spielt bei der Entscheidung zur Erteilung eines Kommandos der Zeitfaktor die größte Rolle.
Aufgrund der in der Regel hohen Personenzahl an einem solchen Einsatzort, herrscht immer ein gewisser Grundpegel an Lärm. Hier gilt es, die Kommunikation untereinander ausreichend laut zu gestalten, damit alle Anwesenden auch die Möglichkeit haben, die gesprochenen Informationen auch zu erhalten. Jeder achtet auf sich selbst und seine Teammitglieder und prüft jederzeit kritisch, ob die Kommunikation der Situation noch angemessen ist. Letztendlich obliegt es dem Teamleiter, bei zu lauten Umgebungsgeräuschen die Teammitglieder aufzufordern, den Geräuschpegel zu senken. Genauso sollte jeder Helfer auf die genannten Grundregeln achten, um Missverständnissen vorzubeugen.
Die Emotionsfreiheit des Gesagten ist eine zweite große Herausforderung, sowohl für den Sender als auch für den Empfänger einer Nachricht. Ein Beispiel hierfür ist die Beobachtung des Teamleiters, dass ein bereits erschöpftes Teammitglied eine immer schlechter werdende Kompressionstiefe bei der CPR erreicht und auch nicht mehr richtig entlastet. Die Anweisung an den Helfer, sich umgehend ablösen zu lassen, darf also weder vom Teamleiter vorwurfsvoll formuliert werden, noch vom Teamhelfer als möglicher Vorwurf hinterfragt werden. Wird eine Anweisung im Stress der Situation doch einmal zu vorwurfsvoll formuliert, liegt es am Empfänger der Nachricht, jene ausschließlich auf die darin enthaltene Anweisung zu reduzieren und ebendiese umgehend auszuführen. Eine mögliche Klärung solcher Sachverhalte bietet die gemeinsame Nachbesprechung.
Respektvoller miteinander umgehen
Der gegenseitige Respekt in einem Notfallteam ist eine Grundvoraussetzung für effektives Arbeiten in zugeteilten Positionen. Zum einen der Respekt des Teams gegenüber dem Teamleiter, dessen Entscheidungen zu akzeptieren sind. Die Äußerung eines Zweifels ist jederzeit gestattet – umso wichtiger ist aber die Akzeptanz bei einer Zurückweisung des Einwands durch den Teamleiter, auch wenn dem zweifelnden Teammitglied selbst der Einwand als besonders wichtig erscheint. Derartige Äußerungen dürfen aber nur erfolgen, wenn sie der weiteren Behandlung dienlich sind, nicht um im Nachhinein eine Maßnahme zu kritisieren. Die Anmerkung: „Sollen wir nicht zuerst die Defibrillation durchführen?“, ist also durchaus sinnvoll. Die Anmerkung: „Wir hätten die Defibrillation vorher durchführen sollen“, definitiv nicht. Zum anderen hat auch der Teamleiter im Gegenzug respektvoll mit allen Teammitgliedern umzugehen, ebenso wie alle Teammitglieder untereinander. Insbesondere kommt dies bei der Äußerung von „Bauchgefühlen“ und bei der Bitte um Unterstützung zum Tragen. Eine solche Bitte ist immer eine Offenbarung einer mutmaßlichen Schwäche gegenüber dem Team – zum Beispiel, dass es nicht möglich ist, einen Zugang zu legen. Diese gilt es zu akzeptieren und dem Teammitglied schnellstmöglich und ohne wertende Kommentare Hilfe zukommen zu lassen.
Ein weiteres wichtiges Element einer gelungenen Kommunikation in Stresssituationen ist die gezielte Ansprache. In einem Notfallteam darf keine Anonymität herrschen, alle tragen gemeinsame Verantwortung und müssen miteinander an Lösungen arbeiten. Um effektiv zu kommunizieren, ist es unverzichtbar, den Adressaten einer Anweisung oder einer Information genau zu bestimmen. Sind die Namen von Teammitgliedern bekannt, so sollten diese auch für die Ansprache genutzt werden. Wünscht der Teamleiter zum Beispiel die Applikation von 1 mg Suprarenin, so sollte er diese Aufgabe auch gezielt vergeben. Die Anweisung sollte also lauten: „Herr Müller, bitte applizieren Sie sofort 1 mg Adrenalin auf 10 ml mit isotoner Kochsalzlösung verdünnt!“. In diesem Moment weiß Herr Müller genau, dass diese Aufgabe an ihn gerichtet ist und wann und wie genau sie durchzuführen ist. Eine Aussage dagegen wie: „Bitte mal jemand Adrenalin injizieren!“, ist ungezielt und beinhaltet in jeder Hinsicht nicht ausreichend Informationen. Dementsprechend kann die Aufgabe zu spät, in fehlerhafter Dosis oder auch im schlimmsten Fall einfach gar nicht ausgeführt werden. Schwieriger wird das Ganze, wenn das Team unbekannt ist. Hier gilt es, beim Erteilen von Weisungen Blickkontakt aufzunehmen, das Gegenüber mit einem möglichst einzigartigen Merkmal zu charakterisieren und ihm bei fortbestehendem Blickkontakt die entsprechende Anweisung zu erteilen.
Der Kreis schließt sich zu einer optimalen Kommunikation, wenn der Angesprochene auch noch eine optimale Antwort gibt. Während ein: „wird erledigt“ oder „verstanden“, dem Teamleiter zumindest reflektiert, dass er den richtigen Adressaten erreicht hat, sollte die optimale Antwort die wesentlichen Inhalte der Anweisung beinhalten. Im Rahmen des oben genannten Beispiels wäre eine Antwortmöglichkeit: „Verstanden, ich appliziere sofort 1 mg Suprarenin auf 10 ml mit isotoner Kochsalzlösung verdünnt!“, oder in einer möglichen Kurzform: „Verstanden, Supra eins auf zehn jetzt sofort!“. Der Kommunikationskreis schließt sich damit; der Anwesende kann sich sicher sein, dass alle Details seiner Anweisung verstanden wurden und gibt seinem Gegenüber nun die Zeit zur Durchführung. Im Gegenzug erfolgt ein Feedback nach der Durchführung der angewiesenen Tätigkeit. Herr Müller spricht den Teamleiter also gezielt mit dem Namen oder mit der Anrede „Teamleiter“ an: „Teamleiter, 1 mg Supra auf 10 ml verdünnt wurde soeben appliziert“. Der Teamleiter bestätigt auch diese Meldung, indem er die wesentlichen Teile wiederholt: „Verstanden, Supra eins auf zehn soeben appliziert!“.
Zehn Sekunden für zehn Minuten
Besonders kritisch kann es bei Notfallbehandlungen werden, wenn der Teamleiter keine Ideen mehr hat, wie er dem Patienten weiterhelfen kann oder wenn alle getroffenen Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben. Eine besonders wichtige Maßnahme während einer laufenden Notfallbehandlung stellt die Methode „Zehn Sekunden für zehn Minuten“ dar. Diese wird vom Teamleiter laut angekündigt. Nach der Ankündigung treten alle Teammitglieder, außer der reanimierenden Person, einen Schritt vom Patienten zurück und unterbrechen alle Tätigkeiten. Der Teamleiter stellt das aktuelle Problem vor und fasst die bisher getroffenen Maßnahmen zusammen. Anschließend gibt er das Wort an die Gruppe weiter. Jeder kann nun das Gesagte ergänzen oder korrigieren und Lösungsvorschläge einbringen. Hier ist es besonders wichtig, auch das zum Ausdruck zu bringen, was einem das Bauchgefühl sagt. Der Teamleiter hat nun innerhalb weniger Sekunden eine Art Brainstorming durchgeführt und im besten Fall eine große Anzahl neuer Denkansätze und gegebenenfalls auch schon neue Therapiemöglichkeiten erhalten. Auf seine Anweisung hin nehmen alle Teammitglieder wieder ihre Arbeit auf und die Behandlung kann fortgesetzt werden.
Eine Nachbesprechung mit möglichst allen Teilnehmern der Notfallbehandlung ist mittlerweile als obligat anzusehen. Bei einer strukturierten Nachbesprechung fasst der Teamleiter die stattgefundene Notfallbehandlung noch einmal zusammen und stellt mögliche Verdachtsdiagnosen sowie Informationen zum Verbleib des Patienten vor. Anschließend wird allen Teilnehmern die Möglichkeit gegeben, Fragen zur abgelaufenen Notfallbehandlung zu stellen, die dann vom Teamleiter beantwortet werden. Nicht gestattet in einer solchen Nachbesprechung ist Kritik an Einzelpersonen vor der gesamten Gruppe, solche Kritiken können anschließend separat unter vier Augen besprochen werden. Der Teamleiter beendet die Nachbesprechung mit einem möglichst positiven Feedback an die gesamte Gruppe. Bei der Nachbesprechung darf durchaus die Beantwortung einzelner Fragen auf später verschoben werden.
Rituale geben Sicherheit
Ähnliche Rituale wie in der Luftfahrt sind auch in der Pflege bekannt. Bei der morgendlichen Übergabe wird, nach einer kurzen Wiederholung von Aufnahmegrund und Vorerkrankungen, zu jedem Patienten der aktuelle Zustand besprochen. Ziel ist es, dass jede Pflegekraft zumindest oberflächlich über den Zustand jedes Patienten auf der Station informiert ist. Aber haben Sie schon einmal erlebt, dass sich nach der Übergabe das gesamte Team einmal gemeinsam zum Standort des Notfallmaterials begibt und die Schichtleitung mit dem Team den Ablauf des Notfalls kurz bespricht? Und wenn, wurde dann tatsächlich die Tasche mit den Notfallmaterialien geöffnet und vom ganzen Team gemeinsam betrachtet? Bei drei Übergaben am Tag würde jede Pflegekraft tatsächlich zweimal täglich mit dem Ablauf und den Materialien für Notfälle konfrontiert werden. Und wir wissen ja auch, was durch ständige Wiederholung geschieht: Es tritt ein Merkeffekt ein, der Ablauf wird bei der nächsten Notfallbehandlung automatisch verbessert. Und länger als eine Minute würde ein solcher Check nicht dauern.
