Leitlinien sind wissenschaftlich fundierte, praxisorientierte Handlungsempfehlungen. Sie können Ärzten und Pflegenden im Praxisalltag Sicherheit vermitteln. Doch noch kommt das Wissen aus den Leitlinien nur begrenzt in der Praxis an, wie eine Online-Umfrage zur S2-Leitlinie Lagerungstherapie und Frühmobilisation zeigt.
Schwäche, Critical Illness Neuropathie und/oder Myopathie sowie Muskelatrophie sind bei Intensivpatienten häufig anzutreffen. Insgesamt können bis zu 80 Prozent aller Intensivpatienten neuromus- kuläre Störungen entwickeln. Diese auf der Intensivstation erworbene Schwäche – im Englischen auch als „ICU acquired weakness“ benannt – ist mit einer längeren Beatmungs- und Verweildauer im Krankenhaus sowie mit erheblichen physischen Einschränkungen für die Betroffenen verbunden. Um diese zu vermeiden, können eine frühzeitige Lagerungstherapie und Frühmobilisation wirkungsvolle Maßnahmen sein. Doch kommt dieses evidente Wissen auch in der Praxis an?
S2-Leitlinie Lagerungstherapie wurde um Frühmobilisierung erweitert
Die S2-Leitlinie „Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ besteht seit 2008. Im Jahr 2015 wurde sie federfüh- rend durch die Deutsche Gesellschaft für Anästhe- siologie und Intensivmedizin (DGAI) und unter Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Fach- krankenpflege und Funktionsdienste e. V. (DGF) revidiert und um den hochaktuellen Passus der Früh- mobilisation erweitert (1). Dass dies ein wichtiger Punkt ist, belegt die jüngste Veröffentlichung der „Outcomes After Critical Illness and Surgery“ (OACIS) Group von der Johns Hopkins University, Baltimore (2). Die Autoren stellten fest, dass mehr als ein Drittel der überlebenden ARDS-Patienten bei Entlassung aus dem Krankenhaus eine Muskelschwäche zeigen, die wiederum eine dreifach erhöhte 5-Jahres-Mortalität aufweist.
Wie werden Leitlinien in der Praxis umgesetzt?
Um dies herauszufinden, wurde 2016 eine Online-Umfrage im Vorfelde des 16. Kongresses der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) durchgeführt. Die Ergebnisse überraschen und regen zum Nachdenken an: Wie kann in Zukunft eine nachhaltige Implementierung von Leitlinien in den Kliniken gelingen? Die meisten Studien und alle Leitlinien-Empfehlungen fokussieren auf praxisrelevante Themen. Sie beruhen nicht nur auf theoretischen Überlegungen, sondern sind durch klare Auswertungen in der Praxis belegt und haben darüber hinaus eine erhebliche Outcome-Relevanz.
An der Online-gestützten Umfrage nahmen insgesamt 76 Personen aus dem deutschsprachigen Raum teil. Der größte Teil der Befragten kam aus der Pflege, davon waren 51,3 Prozent Fachpflegekräfte. 15,8 Prozent der Teilnehmer gaben an, in Führungspositionen wie Stationsleitung oder Pflegedienstleitung zu sein. Zwei Befragte kamen aus der Physiotherapie, einer aus dem ärztlichen Bereich.
Bei der Fragestellung „Welche Aussagen treffen in Ihrem Arbeitsalltag allgemein auf Leitlinien zu?“ gab es erschreckenden Aufschluss zum Theorie-Praxis-Transfer. So wurde zwar festgehalten, dass Leitlinien von den Verantwortlichen mehr umgesetzt werden müssten (53,3 %). Allerdings wurde versäumt zu fragen, wer denn diese Verantwortlichen aus Sicht der Probanden seien. Schließlich stimmten 44,7 Prozent der Aussage zu, dass Leitlinien gelesen werden, aber keine Bedeutung in der Praxis oder für den Arbeitsbereich hätten. Auch gaben 14,5 Prozent der Befragten an, dass die Leitlinien oftmals zu praxisfern seien, um sie im Stationsalltag umsetzen zu können.
Hier verwundert auch nicht die Antwort von zwölf Prozent der Teilnehmer, die der Meinung waren, dass Leitlinien alleinig im ärztlichen Bereich genutzt werden. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), die für die medizinische Leitlinienerstellung zuständig ist, formuliert zwar ausdrücklich: „Leitlinien sollen die Entscheidungsfindung von Ärzten und Patienten für eine angemessene Versorgung bei spezifischen Gesundheitsproblemen unterstützen.“ Dennoch müssen nach Auffassung der Autoren auch professionelle Pflegefachkräfte mit den Inhalten vertraut sein und diese Inhalte in der Praxis sachgerecht umsetzen.
Dies scheint auch nicht am Desinteresse der Beteiligten zu liegen. 86,7 Prozent der Befragten gaben an, dass sie die Umsetzung von Leitlinien in der Praxis als grundsätzlich wichtig oder als sehr wichtig empfinden. Jedoch mangelt es hier nicht nur an der fehlenden Verantwortlichkeit, sondern auch am fehlenden Wissen. 21,3 Prozent der Beteiligten war es unbekannt, dass es zu so vielen intensivmedizinischen und pflegerischen Themen überhaupt Leitlinien gibt. Schaut man auf die Leitlinie „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ zeigte sich das eigentlich dramatische Ergebnis dieser Arbeit. Auf die Frage: „Was glauben Sie, wie viel Prozent der Mitarbeiter Ihrer Station kennen die Leitlinie?“ antworteten mehr als die Hälfte (55,3 %) der Teilnehmer, dass ihrer Meinung nach weniger als zehn Prozent ihrer Kolleginnen und Kollegen die Leitlinie und deren Inhalte überhaupt kennen. Nur 11,8 Prozent bestätigten einen Kenntnisstand von mehr als 50 Prozent.
Dies erschreckt besonders, weil viele der Maßnahmen aus der Leitlinie tagtägliche Arbeitsprozesse der Intensivpflege widerspiegeln. Oder machen wir instinktiv alles richtig? Um diese Frage näher zu beleuchten, wurden in der Umfrage nicht nur Angaben zu Leitlinien im Allgemeinen erfragt, sondern auch die inhaltlichen Aspekte der Leitlinie zur Lagerungstherapie im Speziellen beurteilt.
Inhalte der Leitlinie sind nicht umfänglich bekannt
Bauchlagerung nur zu 40 Prozent gängiges Therapiekonzept: In der Leitlinie „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ sind folgende große Themenbereiche zu finden: Bauchlagerung, Oberkörperhochlagerung, Rückenlagerung, Rotationstherapie und die Frühmobilisation. Da nicht jede Evidenzempfehlung aus der Leitlinie abgefragt werden konnte, wurden einige wichtige Aspekte herausgegriffen und nach ihrer Umsetzung in der Praxis gegliedert.
Die Leitlinie gibt an: „Die Bauchlage soll bei Patienten mit ARDS und Einschränkung der arteriellen Oxygenierung (PaO2/FIO2 < 150) durchgeführt werden (Evidenzgrad 1a, Empfehlung Grad A).“ Ein Bauchlagerungsintervall von mindestens 16 Stunden sollte angestrebt werden. Die Bauchlagerung sollte frühzeitig erwogen und nach Indikationsstellung unverzüglich umgesetzt werden (Evidenzgrad 2b, Empfehlung Grad B).
Dass dieser Theorie-Praxistransfer noch nicht ausreichend stattgefunden hat, zeigt, dass immerhin knapp die Hälfe (51,3 %) der Befragten angaben, die Bauchlage weniger als die geforderten 16 Stunden kontinuierlich durchzuführen. Diese Diskrepanz wurde ebenfalls bestätigt durch die Angabe, dass 71,1 Prozent eine individuelle Indikationsstellung entgegen der Vorgabe des Horowitz von < 150 vorziehen würden. Darüber hinaus wird eine Bauchlagerungstherapie mit 34,2 Prozent nur sehr selten angewendet, was anscheinend nicht nur durch das Patientenklientel bedingt ist. Schließlich gaben auch nur 40,8 Prozent an, dass die Bauchlagerung ein gängiges Therapiekonzept in ihrem Arbeitsbereich wäre (Abb. 1).
Oberkörperhochlagerung hat sich durchgesetzt: Erfreulich ist das Ergebnis der Oberkörperhochlagerung ausgefallen. 79,7 Prozent gaben an, auf eine 30-Grad-Oberkörperhochlagerung zu achten, 22,9 sogar auf 40 Grad. Durch mögliche Mehrfachnennungen konnte man hier einen 100-prozentigen Durchsetzungsgrad für die Oberkörperhochlagerung nachweisen.
Frühmobilisation hat einen hohen Stellenwert: Wie wichtig das Thema Frühmobilisation ist, zeigt nicht nur die Aufnahme in diese Leitlinie, sondern auch die durchschlagenden Ergebnisse der Befragten. 82,4 Prozent gaben an, dass das Thema Frühmobilisation ihnen sogar sehr wichtig sei. Diese Erfolge scheinen aber besser in der Praxis wahrgenommen zu werden als in der Theorie. Es hielten wiederum nur 45,3 Prozent die dazugehörige Leitlinie mit ihren Empfehlungen für nutzbar und somit für sehr wichtig.
Trotz aller Euphorie zeigt sich bei der Frühmobilisation die Kehrseite der Medaille. Besonders für die Pflege kristallisierten sich in der Umfrage zu diesem Thema einige Hürden heraus. So gaben 28,9 Prozent an, dass ein Tubus und 7,9 Prozent, dass Katecholamine immer noch Hinderungsgründe für eine Mobilisationsmaßnahme seien. 17,1 Prozent bestätigten sogar, dass aufgrund von Personalmangel diese Maßnahmen gänzlich ausfallen müssen. Auf die Frage, wer denn die Frühmobilisation durchführt, wurden folgende Angaben gemacht: 40,8 Prozent nur Pflegekräfte, 2,6 Prozent Physiotherapeuten und 69,7 Prozent Pflegekräfte und Physiotherapeuten gemeinsam. In 7,9 Prozent waren auch ärztliche Kollegen daran beteiligt.
Im Grunde ließe sich annehmen, dass diese Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen fruchtbar sein sollte – doch warum gaben dann 30,3 Prozent der Befragten an, dass sie mit der Arbeit der Physiotherapie auf ihrer Station eher nicht zufrieden bis gar nicht zufrieden seien? Diese Schnittstelle ist laut Leitlinie eigentlich ein wichtiger Erfolgsfaktor. So wird empfohlen, dass die Physiotherapeuten mit den Pflegenden mindestens zweimal am Tag die therapeutischen Maßnahmen am Patienten durchführen sollten. Ein Umstand, der im Übrigen nicht neu ist und bereits seit 1968 in gängigen Lehrbüchern, zum Beispiel „Praxis der Intensivtherapie“ von Peter Lawin, publiziert wurde.
Das Umfrageergebnis wich auch hier von der Empfehlung ab: 72 Prozent gaben an, dass Physiotherapeuten nur einmal am Tag die Intensivpatienten behandelten. Es zeigte sich ebenfalls ein Verbesserungsbedarf bei der Empfehlung, einen Stufenplan zur Frühmobilisation zu entwickeln. Nur bei 29,7 Prozent der Befragten gab es schon einen solchen Plan, 48,7 äußerten den Wunsch, diesen zu erarbeiten und 12,2 Prozent waren der Meinung, dass ein Stufenplan in ihrem Arbeitsbereich überflüssig sei.
Leitlinien sollten festen Platz bekommen
Natürlich werden mehr Studien veröffentlicht, als der Einzelne zu lesen und umzusetzen vermag. Auch die Bewertung einzelner Punkte unter praktischen Aspekten ist zuweilen schwierig. Demnach müsste der klinische Praktiker ein hohes Interesse an dem Wissen aus Leitlinien haben. Schließlich stellen diese unter den veröffentlichten Studien, Metaanalysen und Reviews eine klar nachvollziehbare systemische Auswahl dar und gewichten darüber hinaus auch noch die einzelnen Empfehlungen, kommentieren diese und stellen sie zusammenfassend bereit.
Man könnte also aus der Umfrage den Rückschluss ziehen, dass es schlicht und ergreifend an zuständigem Fachpersonal mangelt, das den Theorie-Praxis-Transfer übernimmt. Diese müssten für die Implementierung der Leitlinien in der Praxis verantwortlich sein, den Auftrag durch die Klinikleitung haben, vorab selektieren, die Kernaussagen oder zumindest für ihren Bereich wichtige Punkte herausfiltern und sich an der Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen beteiligen. Inwieweit dies im organisatorischen Setting zu implementieren ist, steht noch aus. Zu diskutieren wäre, ob die Absolventen der verschiedenen Pflegestudiengänge durch ihren wissenschaftlichen Hintergrund nicht sogar diese Lücke schließen könnten.
Festzuhalten ist, dass Leitlinien ihren festen Platz in der täglichen Routine bekommen sollten, auch wenn sie keinen rechtsverbindlichen Standard darstellen. Leitlinien können nicht nur zur Weiterentwicklung der jeweiligen Therapien beitragen, sondern vielen Mitarbeitern auch eine Art Sicherheit vermitteln, sodass sie ihr Tun und Handeln auf gestütztes Wissen stützen können.
(1) Bein T et al. (2015): S2e-Leitlinie: „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“. Revision 2015 – gültig bis 04/2019 – Online Verfügbar unter: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 001–015l_S2e_Lagerungstherapie_Fr%C3% BChmobilisation_pulmonale_Funktionsst% C3%B6rungen_2015–05.pdf
(2) Dinglas VD et al. (2017): Muscle Weakness and 5-Year Survival in Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors; Crit Care Med., Mar; 45 (3): 446–453
