Delirien treten bei Patienten auf Intensivstationen häufig auf, werden jedoch selten als solche erkannt. Der Einsatz von Screening- und Assessmentinstrumenten zur strukturierten Erkennung von Delirien hat daher erheblich an Bedeutung gewonnen. Doch welche Instrumente sind am besten geeignet?
Ein Delir ist ein zeitlich begrenztes und reversibles neuropathologisches Syndrom, das durch bestehende Störungen von Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Orientierung, Sprachvermögen, Denken, Gedächtnis, Psychomotorik, Emotionalität und Schlaf-Wach-Rhythmus charakterisiert ist. Meist beginnt es akut und verläuft fluktuierend über Stunden oder Tage (1, 2). Weltweit variiert die Prävalenzrate, also die Häufigkeit des Vorkommens des Delirs in einem bestimmten Zeitraum, zwischen einem und 87 Prozent – abhängig von der Population, vom diagnostischen Verfahren, von den zum Einsatz kommenden Screening- und Assessmentinstrumenten und vom jeweiligen pflegerischen Setting (3, 4, 5, 6, 7, 8). Besonders gefährdet, ein Delir zu entwickeln, sind jedoch Patienten bei einem Aufenthalt auf der Intensivstation. Die Delir-Prävalenz auf der Intensivstation liegt bei mechanisch beatmeten Patienten zwischen 60 und 80 Prozent (6, 7, 9), bei nicht beatmeten Patienten zwischen 20 und 50 Prozent (10, 11).
Weniger als ein Drittel wird erkannt
Problematisch in diesem Zusammenhang ist entsprechend verschiedener wissenschaftlicher Studien jedoch, dass die Delir- Erkennungsrate des Pflegepersonals in unterschiedlichen pflegerischen Settings bei unter 30 Prozent liegt (12, 13, 14). Dafür gibt es unterschiedliche Erklärungen und Gründe. Einerseits liegt es am Delir selbst, das durch die drei Subtypen – hyperaktiv, hypoaktiv, Mischform – und die über den Tag nicht immer gleich stark ausgeprägten Symptome häufig nicht als solches erkannt, sondern mit einem demenziellen oder depressiven Syndrom verwechselt wird (15, 16, 17).
Deutlich leichter wird das hyperaktive Delir aufgrund der auffälligen Symptomatik von Pflegenden erkannt, als das eher unauffällige hypoaktive Delir, das im intensivpflegerischen Bereich häufiger anzutreffen ist (13, 14). Untersuchungen haben gezeigt, dass die Nichterkennung häufig am Pflegepersonal liegt, das in vielen Fällen nicht über das nötige Fachwissen verfügt (12, 13).
Dies führt in weiterer Folge dazu, dass das Delir häufig nicht diagnostiziert wird, keine passenden pflegerischen und medizinischen Maßnahmen getroffen werden und es zu schwerwiegenden Komplikationen wie höherer Pflegebedürftigkeit (8, 18), verlängerten Krankenhausaufenthalten (3, 19, 20) und erhöhter Sterblichkeit (6, 8, 18) kommt.
Die Grundproblematik scheint die Erkennung des Delirs in der pflegerischen Praxis zu sein. Vor allem im intensivpflegerischen Bereich ergibt sich eine hohe Wichtigkeit für diese Thematik, da hier die Prävalenzraten mit 50 bis 87 Prozent besonders hoch sind (8, 10, 21).
Mehrere Instrumente zur Auswahl
In den letzten 20 Jahren wurden für die Erkennung von Delir international verschiedene Screening- und Assessmentinstrumente entwickelt, die in der Pflegepraxis zum Einsatz kommen. Dazu zählen die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), die Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), die Neelon and Champagne Confusion Scale (NEECHAM), der Delirium Detection Score (DDS), die Confusion Assessment Method (CAM) und die Confusion Assessment Method for Intensive Care (CAM-ICU).
All diese Instrumente unterscheiden sich hinsichtlich des Inhalts, den zu beobachtenden Delir-Symptomen, der Erhebungsdauer sowie den getesteten wissenschaftlichen Gütekriterien wie Zuverlässigkeit (Reliabilität) und Gültigkeit (Validität).
Zu den bekanntesten Instrumenten für den Intensivbereich zählen die ICDSC und CAM-ICU. Sie wurden speziell für die Intensivpflege entwickelt und berücksichtigen somit auch die spezifischen Charakteristika der Patientenklientel. Zudem sind ICDSC und CAM-ICU die weltweit am häufigsten in Studien getesteten Instrumente, die auch in Leitlinien immer wieder empfohlen werden. Aus diesem Grund werden diese beiden Instrumente im Folgenden detailliert beschrieben und anhand ihrer jeweiligen Vor- und Nachteile miteinander verglichen.
Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC): Die ICDSC wurde von Bergeron et al. (2001) in Kanada für Pflegende auf Intensivstationen entwickelt, die über keine zusätzliche Spezialisierung im Bereich Delir verfügen. Die ICDSC setzt sich aus acht Items mit detaillierten Hinweisen zusammen (Abb. 1). Zu jedem Item wird entweder ein oder kein Punkt vergeben. Die Items lauten: „Veränderte Bewusstseinslage“, „Unaufmerksamkeit“, „Desorientierung“, „Halluzination, Wahnvorstellung oder Psychose“, „Psychomotorische Erregung“, „Unangemessene Sprechweise/Sprache“, „Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus“ und „Wechselnde Symptomatik“.
Die Erhebung erfolgt einmal täglich, wobei das Verhalten des Patienten über acht bis 24 Stunden beobachtet und erst im Anschluss in die Erhebungsskala eingetragen wird. Als Gesamtpunktzahl können Punktewerte zwischen null und acht Punkten erreicht werden. Ab einer Gesamtpunktzahl von vier Punkten liegt der Hinweis für ein bestehendes Delir vor. In diesem Fall ist eine tiefergehende Diagnosesicherung erforderlich.
Die ICDSC wurde bereits in verschiedene Sprachen übersetzt, darunter auch Deutsch. Der Zeitaufwand, der für die Anwendung der ICDSC von den Autoren angegeben wird, liegt zwischen sieben und zehn Minuten (11, 22).
Confusion Assessment Method for Intensive Care Units (CAM-ICU): Die CAM-ICU (Abb. 2) wurde 2001 in den USA von Ely et al. (2001) auf Grundlage der CAM (23) entwickelt. Der in der CAM verwendete Diagnose-Algorithmus besteht dabei aus vier Dimensionen, die mit „Ja“ oder „Nein“ beantwortet werden. Die Dimensionen des Algorithmus lauten: „Akuter Beginn/Fluktuierender Verlauf“, „Aufmerksamkeitsstörungen“, „Unorganisiertes Denken“ und „Bewusstseinsstörung“.
Da man im intensivpflegerischen Kontext auch mit maschinell beatmeten Patienten zu tun hat, mit denen keine verbale Kommunikation möglich ist, bestand die Notwendigkeit, diesen Diagnose-Algorithmus anzupassen und zu überarbeiten. Daher wurde die CAM-ICU um kurze und schnell durchzuführende Fragen erweitert, bei denen der Betroffene nicht sprechen können muss. So stellen Pflegepersonen in der Dimension „Unorganisiertes Denken“ einfache Ja-Nein-Fragen, wie „Schwimmt ein Stein auf dem Wasser?“, die mit Kopfnicken, Augenzwinkern oder Handdrücken beantworten werden können. Dadurch besteht auch die Möglichkeit, die CAM-ICU für Menschen mit Seh- und Hörstörungen anzupassen, wenn die speziell dafür entwickelten auditorischen Kurztests oder visuellen Bildersammlungen zum Einsatz kommen.
Die CAM-ICU kann sowohl von medizinischem als auch pflegerischem Personal verwendet werden. Die Erfassung sollte in jeder Schicht erfolgen, zumindest aber einmal innerhalb von 24 Stunden. Die Erhebungsdauer wird in vielen Studien mit etwa ein bis zwei Minuten angegeben.
Das Erhebungsverfahren verläuft in zwei Stufen. Im ersten Schritt wird der Sedierungsgrad des Patienten mithilfe eines weiteren Instruments eingeschätzt, zum Beispiel mit der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) oder der Glasgow Coma Scale (GCS) (7).
Der zweite Schritt setzt voraus, dass der Betroffene verbal stimulierbar ist, also auf Ansprache reagiert. Wenn diese Bedingung erfüllt ist, kann der zweite Schritt, die eigentliche Erhebung des CAM-ICU, durchgeführt werden.
Um die Diagnose Delir stellen zu können, müssen die ersten beiden Dimensionen plus entweder der dritten oder vierten mit „Ja“ beantwortet werden.
Die CAM-ICU ist eines der international meistverwendeten Erhebungsinstrumente. Es wurde zudem am häufigsten in Bezug auf wissenschaftliche Gütekriterien wie Zuverlässigkeit, Gültigkeit und Praktikabilität getestet. Zudem wurde die CAM-ICU in mehr als zehn Sprachen übersetzt, darunter auch Deutsch (7).
Worin unterscheiden sich ICDSC und CAM-ICU? Die zwei wesentlichen klinischen Unterschiede beziehen sich auf die Erhebungsdauer und die Symptome, die für die Identifizierung eines Delirs erfasst werden.
Für die ICDSC werden Informationen über acht bis 24 Stunden gesammelt und im Anschluss daran eingetragen. Die meisten Erhebungen mit der CAM-ICU hingegen lassen sich in weniger als zwei Minuten durchführen.
Beide Vorgehensweisen bringen Schwierigkeiten mit sich. Die ICSDC erfasst das Verhalten eines Patienten über einen langen Zeitraum, was bei einem fluktuierenden Delir-Verlauf dazu führen kann, dass ein Patient in den letzten 24 Stunden Symptome eines Delirs zeigte, zum gegenwärtigen Zeitpunkt aber nicht mehr. Dies kann zu einer höheren Zahl falsch-positiven Erhebungen führen. Dies bedeutet, dass ein positives Testergebnis vorliegt, obwohl der Patient keine Delir-Symptomatik mehr aufweist.
Die CAM-ICU birgt die Gefahr, dass sie aufgrund der kurzen Erhebungsdauer nur eine Momentaufnahme des Patienten abbildet. Auch das kann zu verzerrten Ergebnissen führen.
Der zweite Unterschied bezieht sich auf die Erfassung und Überprüfung der Delir-Symptome selbst. Die diesbezügliche Herangehensweise ist bei der ICDSC und CAM-ICU grundlegend unterschiedlich.
Die ICDSC beruht auf klassischen Beobachtungskriterien wie Unaufmerksamkeit, Halluzinationen, Desorientierung, Sprechweise und Schlafverhalten. Die Erfassung dieser Kriterien ist bei mechanisch beatmeten Patienten jedoch stark erschwert, was dazu führt, dass die ICDSC sehr viel klinische Erfahrung vom Pflegepersonal voraussetzt. Dies führt wiederum zu einer eher subjektiven Einschätzung der Situation und weniger zu einer objektiven Erfassung von Kriterien.
Die CAM-ICU arbeitet hingegen mit vordefinierten und evaluierten Kriterien, die durch Interaktion mit dem Patienten erhoben werden. Dies führt zu einer deutlich objektiveren Einschätzung und bietet zudem eine erhöhte Zuverlässigkeit in der Wiederholung der Erhebung. Jede Pflegeperson stellt die gleichen Fragen und beobachtet die gleichen vordefinierten Kriterien. Die klinische Erfahrung des jeweiligen Pflegenden ist hier nicht bedeutsam.
Für welches Instrument entscheiden?
Es stellt sich nun die Frage, welches Instrument aus praktischer und wissenschaftlicher Sicht zu empfehlen ist und welches nicht. Eine Übersicht der jeweiligen Vor- und Nachteile zeigt Abbildung 3.
Die ICDSC wurde ursprünglich als ausführliches Assessment entwickelt, das die Delir-Diagnose erleichtern sollte (11). Internationale Studien zur ICDSC zeigen jedoch, dass es aufgrund der subjektiv beobachteten Kriterien sehr häufig zu falsch-positiven Ergebnissen kommt (25, 26). Daher kann die ICDSC lediglich als schnell durchzuführende, grobe Ersteinschätzung – also als Screening – empfohlen werden. Es dient somit lediglich der Ersterfassung von Symptomen und führt bei positivem Ergebnis zu einer ausführlicheren und detailreicheren Erhebung – also einem Assessment. Hier würde beispielsweise die CAM-ICU zum Einsatz kommen.
Die CAM-ICU ist ein sehr gut geprüftes und weitverbreitetes Assessmentinstrument. Es verfügt über die entsprechenden wissenschaftlichen Gütekriterien wie Zuverlässigkeit, Gültigkeit und Praktikabilität, um für die Anwendung in der Intensivpflege empfohlen zu werden (7, 25, 26, 27, 28).
Dennoch ist anzumerken, dass man bei einer einmaligen Durchführung der CAM-ICU Gefahr läuft, einen Zeitpunkt zu erwischen, in dem keine Symptome beim Patienten zu erfassen sind. Daher bietet sich beispielsweise eine wiederholte Erhebung in vier-, acht- oder zwölfstündigen Intervallen an.
Denkt ans Delir!
Das Delir-Management ist eine große Herausforderung für die Intensivpflege. Der professionelle Umgang mit diesem schwerwiegenden neuropathologischen Syndrom ist nur dann möglich, wenn es durch das Pflegepersonal erkannt und durch geeignete Screening- und Assessmentinstrumente objektiv verifiziert wurde.
Erst dann können adäquate pflegerische und intensivmedizinische Maßnahmen eingeleitet werden. Daher der Appell an alle Pflegenden auf einer Intensivstation: Denkt ans Delir!
(1) Schimböck, F. (2016): Screening- und Assessmentinstrumente zur Erkennung von Delirien – Eine systematische Literaturübersicht. Wiesbaden: Springer
(2) Cerejeira, J.; Mukaetova-Ladinska, E. (2011): A clinical update on delirium: From early recognition to effective management. Nursing Research and Practice 2011 (2), 1–12
(3) Travers, C.; Byrne, G.; Pachana, N., et al. (2013): Prospective observational study of dementia and delirium in the acute hospital setting. Internal Medicine Journal 43 (3), 262–269
(4) Collins, N.; Blanchard, M.; Tookman, A., et al. (2010): Detection of delirium in the acute hospital. Age & Ageing 39 (1), 131–135
(5) Eeles, E.; Hubbard, R.; White, S., et al. (2010): Hospital use, institutionalisation and mortality associated with delirium. Age & Ageing 39 (4), 470–755
(6) Ely E.; Shintani A.; Truman B., et al. (2004): Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. Journal of the American Medical Association 291 (14), 1753–1762
(7) Ely, E.; Margolin, R.; Francis, J., et al. (2001): Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine 29 (7), 1370–1379
(8) Inouye, S. (2006): Delirium in older persons. New England Journal of Medicine 354 (11), 1157–1165
(9) Pandharipande P.; Cotton, P.; Shintani A., et al. (2008): Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patients. Journal of Trauma 65 (1), 34–41
(10) Salluh J.; Soares M.; Teles J., et al. (2010): Delirium epidemiology in critical care (DECCA): an international study. Critical Care 14 (6), R210
(11) Bergeron, N.; Dubois, M.; Dumont, M., et al. (2001): Intensive Care Delirium Screening Checklist – Evaluation of a new screening tool. Intensive Care Medicine 27 (5) 859–864
(12) Wand, A.; Thoo, W.; Ting, V., et al. (2014): A multifaceted educational intervention to prevent delirium in older inpatients – A before and after study. International Journal of Nursing Studies 51 (4), 974–982
(13) Lemiengre, J.; Nelis, T.; Joosten, E., et al. (2006): Detection of delirium by bedside nurses using the confusion assessment method. Journal of the American Geriatric Society 54 (4), 685–689
(14) Inouye, S.; Foreman, M.; Mion, L., et al. (2001): Nurses’ recognition of delirium and its symptoms – comparison of nurse and researcher ratings. Archives of Internal Medicine 161 (20), 2467–2473
(15) Bickel, H. (2007): Deutsche Version der Confusion Assessment Method (CAM) zur Diagnose eines Delirs. Psychosomatik und Konsiliarpsychiatrie 1 (3), 224–228
(16) Fann, J. (2000): The epidemiology of delirium – a review of studies and methodological issues. Seminars in Clinical Neuropsychiatry 5 (2), 64–74
(17) Lindesay, J.; Rockwood, K.; MacDonald, A. (2002): Delirium in old age. Oxford University Press, 51–90
(18) Inouye, S.; Rushing, J.; Foreman, M. et al. (1998): Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A three-site epidemiological study. Journal of General Internal Medicine 13 (4), 234–242
(19) Whittamore, K.; Goldberg, S.; Gladman, J., et al. (2013): The diagnosis, prevalence and outcome of delirium in a cohort of older people with mental health problems on general hospital wards. International Journal of Geriatric Psychiatry 29 (1), 32–40
(20) Thomason, J.; Shintani A.; Peterson J., et al. (2005): Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay – a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Critical Care 9 (4), 375–381
(21) Siddiqi, N.; House, A.; Holmes, J. (2006): Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients – a systematic literature review. Age & Ageing 35 (4), 350–364
(22) Radtke, F.; Seeling, M.; Franck, M., et al. (2009): Die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) Richtlinienkonforme Übersetzung und Validierung einer intensivmedizinischen Delirium-Checkliste. Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie 44 (2), 80–86
(23) Inouye, S.; van Dyck, C.; Allessi, C., et al. (1990): Clarifying confusion: the confusion assessment method – A new method for detection of delirium. Annuals of Internal Medicine 113 (12), 941–948.
(24) Klugkist, H. (2008): Diagnostik des postoperativen Delirs bei kardiochirurgischen Patienten mit der Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Lübeck: Dissertationsschrift
(25) Gusmao-Flores D.; Salluh, J.; Challhub, R., et al. (2012): The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium – a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Critical Care 16 (4), R115
(26) Tomasi, C.; Grandi, C.; Salluh, J., et al. (2011): Comparison of CAM-ICU and ICDSC for the detection of delirium in critically ill patients focusing on relevant clinical outcomes. Journal of Critical Care 27 (2), 217–227
(27) Ejik van, M.; van Marum, R.; Klijn, I., et al. (2009): Comparison of delirium assessment tools in a mixed intensive care unit. Critical Care Medicine 37 (6), 1881–1885
(28) Pun, B.; Gordon, S.; Peterson, J., et al. (2005): Large-scale implementation of sedation and delirium monitoring in the intensive care unit – a report from two medical centers. Critical Care Medicine 33 (6), 1199–1205
