Intensivpflegende befinden sich in einem Zwiespalt: Einerseits übernehmen sie Leistungen in hochkomplexen Versorgungsprozessen, die – rein theoretisch – auf akademischem Niveau anzusiedeln sind. Andererseits verfügen sie noch immer nicht über ein eindeutig definiertes, eigenständiges Handlungsfeld. Dies ist dringend zu ändern. Advanced Nursing Practice stellt hier eine interessante Zukunftsperspektive dar.
Was ist Advanced Nursing Practice (übersetzt: erweiterte Pflegepraxis, kurz ANP)? Orientiert an der Definition des International Council of Nurses (ICN) und dem Modell der US-amerikanischen Pflegewissenschaftlerin Ann Hamric und Kollegen ist eine Advanced Practice Nurse (APN) beziehungsweise eine Pflegeexpertin ANP, wie APN in Deutschland meist genannt werden, eine Pflegeperson, die sich Expertenwissen, Fähigkeiten zur Entscheidungsfindung bei komplexen Sachverhalten und klinische Kompetenzen für eine erweiterte pflegerische Praxis angeeignet hat. Die Charakteristik der Kompetenzen wird vom Kontext und/oder den Bedingungen des jeweiligen Landes geprägt, in dem sie für die Ausübung ihrer Tätigkeit zugelassen ist. Ein Master-Abschluss in Pflege (Nursing Science) gilt als Voraussetzung. (DBfK/ÖGKV/SBK 2013)
Im Ausland seit langem etabliert
Pflegeexperten ANP sind in Deutschland noch selten. Im Ausland ist das anders. In vielen Ländern, insbesondere im angloamerikanischen Raum und in Skandinavien, sind APN seit vielen Jahren fest etabliert. Sie arbeiten im ambulanten Bereich oder der stationären Gesundheitsversorgung, beraten zur Bewältigung von akuten und chronischen Krankheitsbildern, aber auch zur Gesundheitsförderung und Prävention. Eine besondere Bedeutung kommt ihnen in ländlichen und strukturschwachen Regionen zu, zum Beispiel in ländlichen Gegenden Finnlands und Kanadas, aber auch der USA und von Australien, wo sie ähnlich wie „Landärzte“ für die Primärversorgung der Bevölkerung zuständig sind. Häufig sind sie erste Ansprechpartner für alle Fragen rund um Krankheiten und Gesundheit und fungieren als Lotse zum Haus- oder Facharzt, in die weitere stationäre oder ambulante Versorgung.
Hamric und Kollegen (2009) haben ein Modell entwickelt, das die verschiedenen Kompetenzen einer APN definiert (Abb. 1). Als Zentralkompetenz einer APN wird die direkte klinische Tätigkeit verstanden, die auf bestimmten Primärkriterien beruht: ein pflegerischer Master-Abschluss, eine Spezialisierung in einem pflegerischen Setting und Tätigkeiten, die auf Patienten und Familien fokussiert sind. Eine APN zeichnet sich, so die Auffassung Hamrics, durch Kernkompetenzen in einem bestimmten Gebiet der pflegerischen Patientenversorgung aus. Neben ihrer Rolle als Praktikerin in der direkten Patientenversorgung bringt sie ihre Kompetenzen in verschiedenen Bereichen ein. Hierbei handelt es sich um Ethische Entscheidungsfindung, Coaching und Führung, Beratung und Konsultation, Forschungsfertigkeiten, klinisches und professionelles Leadership und Zusammenarbeit mit anderen Professionen. Der konzeptionelle Gedanke dieses ANP-Modells ist eingebettet in den Kontext des Gesundheitssystems des jeweiligen Landes.
Was hat dies alles nun mit der Intensivpflege in Deutschland zu tun? Es ist augenscheinlich, dass sich die Charakteristika einer APN mit denen einer Intensivpflegefachperson decken. Auf der theoretischen Ebene verdeutlicht dies das Rahmenprofil einer Intensivpflegeperson, die 2013 von der European federation of Critical Care Nursing association (EfCCNa) definiert wurde. Intensivpflegende benötigen laut diesem theoretischen Konstrukt eine Spezialausbildung, in der sie eine einzigartige Kombination an Fachwissen, Fertigkeiten und Verhaltensweisen erwerben, um der steigenden Komplexität und dem ganzheitlichen Anspruch in der Intensivpflege gerecht zu werden (Georgiou et al. 2014). In dem international erarbeiteten Intensivpflegekompetenzrahmen der EfCCNa wird Intensivpflege als „komplexe Spezialform der Gesundheits- und Krankenpflege definiert, die sich mit den anspruchsvollen Gesundheitserfordernissen von akut bzw. kritisch kranken Menschen und deren Familien befasst“ (Georgiou et al. 2014). Dabei ist „die Intensivpflegeperson unverzichtbar in der Anwendung von evidenzbasierter Pflege und stellt ein Kernmitglied im multiprofessionellen Team einer Intensivstation dar“ (Georgiou et al. 2014).
Bei einer Gegenüberstellung entsprechen die Wissensgebiete, Domänen und Unterdomänen des Intensivpflegekompetenzrahmens der EfCCNa den Primärkriterien und Kernkompetenzen des ANP-Modells nach Hamric et al. (2009). Inhaltlich deckt sich das Rahmenprofil einer Intensivpflegeperson mit den konzeptionellen Inhalten von ANP, wobei der akademische Abschluss auf Master-Niveau nicht explizit von der EfCCNa gefordert wird. Auf die Kontextfaktoren des jeweiligen Landes und dessen Gesundheitssystem wird im Intensivpflegekompetenzrahmen ebenfalls nicht weiter eingegangen. Aber: Die klinische Domäne des Intensivpflegekompetenzrahmens ist inhaltlich mit der Zentralkompetenz des APN-Modells nach Hamric et al. (2009) gleichzusetzen. Die Bereiche der professionellen Domäne, Management-Domäne sowie Ausbildungs- und Entwicklungsdomäne lassen sich mühelos den Kernkompetenzen des APN-Modells nach Hamric et al. (2009) zuordnen (Abb. 2).
Strukturen in Deutschland unzureichend
Intensivpflege bewegt sich auf europäischer Ebene also längst auf der Ebene von ANP. Bezogen auf Deutschland lässt sich dies nicht feststellen, da die Strukturen noch nicht weit genug entwickelt sind. In Deutschland wird die Qualifizierung zur Fachpflegeperson für Intensiv- und Anästhesiepflege als zweijährige berufsbegleitende Fachweiterbildung angeboten, die nach bestandener Abschlussprüfung mit der Erlaubnis zur Führung einer geschützten Berufsbezeichnung abschließt.
Gesetzlich und inhaltlich wird die Fachweiterbildung auf Länderebene geregelt, sodass Unterschiede hinsichtlich der Inhalte, Strukturen und Umfängen der jeweiligen Weiterbildungen festzustellen sind. In der Zielausrichtung liegen die Weiterbildungslehrgänge jedoch nah beieinander: Die Weiterbildungsteilnehmer sollen durch die praktisch und theoretisch vermittelten pflegewissenschaftlichen, medizinischen und medizintechnischen Grundlagen zu einer selbstständigen und verantwortungsvollen Planung und Durchführung der Intensivpflege von Patienten mit akuten Störungen der Vitalfunktionen befähigt werden. Darüber hinaus zielen sozialwissenschaftliche, psychologische, betriebswirtschaftliche und rechtliche Inhalte darauf ab, Kompetenzen zu entwickeln, um psychosoziale Belastungen, Krisen und Konflikte zu meistern sowie eigenständige Problemlösungsmöglichkeiten zu entwickeln. Auch die Fähigkeit zur Zusammenarbeit im Team und der Auseinandersetzung mit der eigenen Rolle im aktuellen Berufsfeld soll auf dieser Grundlage ausgebildet werden. Nach der Weiterbildung sollen die Absolventen in der Lage sein, neue Mitarbeiter fachlich anzuleiten und einzuarbeiten. (Löffert et al. 2012).
Trotz dieser bestehenden Charakteristika in Bezug auf die länderspezifischen Fachweiterbildungen ist der Aufgaben- und Kompetenzbereich nach Abschluss der Fachweiterbildung nicht genau definiert. Rechtlich gesehen arbeiten alle Pflegenden in ärztlicher Delegation. Unabhängig vom Qualifikationsgrad wird Pflegepersonal derzeit gleichwertig in der Patientenversorgung auf den Intensivstationen eingesetzt; dies bedeutet, dass sich der Aufgaben- und Kompetenzbereich einer fachweitergebildeten Intensivpflegeperson praktisch nicht von dem eines Gesundheits- und Krankenpflegers unterscheidet (Löffert et al. 2012).
Dies ergibt aus berufspolitischer Sicht ein schiefes Bild, das so gar nicht dem pflegerischen Alltag auf Intensivstationen entspricht: Die Ergebnisse einer bundesweiten Befragung des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung (DIP) aus dem Jahr 2010 bestätigen, dass Intensivpflegende bereits heute weitaus mehr Verantwortung im Versorgungsalltag übernehmen, als ihnen berufsrechtlich zugestanden wird. Dies unterstreichen ebenfalls die Ergebnisse des Pflege-Thermometers 2012. Laut dieser Studie, die ebenfalls vom DIP durchgeführt wurde, entwickelt die Berufsgruppe eine zunehmende Eigenständigkeit und übernimmt längst steuernde, klinisch einschätzende und therapieführende Aufgaben in der Akutversorgung von Intensivpatienten.
Insbesondere bei der Beatmungstherapie werden Intensivpflegepersonen in erheblichem Maß in den Entscheidungsfindungsprozess von Ärzten miteinbezogen. Intensivpflegende nehmen durch den kontinuierlichen Patientenkontakt eine entscheidende Schlüsselposition im multiprofessionellen Team der Intensivstation ein. Durch ihre ständige Präsenz im Umfeld der Patienten gewinnen sie fortlaufend einen genauen und immer aktuellen Überblick der Patientensituation. So können sie auf Veränderungen des Patientenzustandes sofort reagieren.
Diese Tatsache bedingt, dass Intensivpflegepersonen vielerorts eigenverantwortlich Leistungen ausführen, die in der Diskussion um delegierbare Leistungen immer noch dem ärztlichen Dienst zugeschrieben werden. Mit Übernahme dieser Leistungen verfolgen Intensivpflegende jedoch keinen Selbstzweck, um ihre eigene Person aufzuwerten oder ihre Kompetenzen zu überschreiten. Sie leisten vielmehr einen sinnvollen und notwendigen Beitrag, um den Behandlungsprozess zu optimieren (Isfort et al. 2012).
Beispiel Weaning: Leistungen auf ANP-Niveau
Im Alltag einer Intensivstation übernehmen Pflegende längst Leistungen, die auf dem Niveau einer APN anzusiedeln sind. Dies lässt sich beispielhaft am Weaning-Prozess multimorbider Intensivpatienten festmachen. Intensivpflegende übernehmen hier bereits heute Tätigkeiten auf einem akademischen Master-Niveau, die einen eigenständigen intensivpflegerischen Bereich umfassen.
Bezogen auf die spezielle Beatmungs- und Weaning-Situation werden von Intensivpflegenden folgende Aufgaben ausgefüllt, die im Intensivpflegekompetenzrahmen der EfCCNa als eigenständiger Handlungsspielraum festgelegt sind (Georgiou et al. 2014):
- fachgerechte Betreuung invasiv beatmeter Patienten und Entwöhnung vom Respirator
- umfassende Beurteilung der Atemsituation
- Einleitung, Betreuung und Entwöhnung der nicht-invasiven Beatmung
- Sicherstellung der Beatmung während und nach Anlage einer Punktionstracheotomie
- Sicherstellung der Beatmung und des Atemwegsmanagements unter Sedation
- Analyse des Sauerstoffbedarfs und Anpassung der Sauerstofftherapie
- Durchführung des Atemwegsmanagements in Notfallsituationen laut ALS-Provider.
In den komplexen Situationen eines Weaning-Prozesses kann die Beatmungssituation jedoch nicht isoliert betrachtet werden, sondern muss auf die gesamte Patientensituation angepasst werden. Dies beinhaltet unter anderem Entscheidungen in Bezug auf den Flüssigkeitshaushalt der Patienten, die Ernährung, die Katecholamintherapie, die Sedierung, die Schmerztherapie, den Säure-Basen- und Elektrolythaushalt, die Lagerung und Mobilisation sowie die psychische Betreuung.
Der autonome Handlungsspielraum, der im Kompetenzrahmen der EfCCNa definiert ist, muss vor diesem Hintergrund um folgende Aspekte erweitert werden, die ebenfalls als eigenständiger Handlungsbereich zu werten sind (Georgiou et al. 2014):
- Steuerung der Flüssigkeitszufuhr und Therapie mit vasoaktiven Medikamenten
- Messung des Herzzeitvolumens und Interpretation des Ergebnisses
- Erkennung und Korrektur von Störungen im Elektrolyt-, Säure-Basen- und Glukosehaushalt
- Erhebung des Ernährungszustandes und Einleitung einer darauf abgestimmten Ernährungstherapie
- Steuerung und Durchführung einer Nierenersatztherapie
- Einschätzung des Sedierungsbedarfs und Anpassung der Sedierungsmedikamente
- individuelles Schmerzmanagement
- psychische Betreuung des Patienten und der Angehörigen.
APN sinnvoll für Intensivstationen
Das Beispiel des Weaning-Prozesses zeigt: Intensivpflegekräfte erwerben mit zunehmender Praxiserfahrung Handlungskompetenzen, die theoretisch akademischem Niveau gleichzusetzen sind. Dabei nutzen sie neben den Inhalten aus ihrer Fachweiterbildung auch verstecktes Wissen, das aus der Auseinandersetzung mit der konkreten und realen Pflegesituation entsteht (Benner 2012, Lauber 2007).
Auch wenn die akademische Qualifikation der Pflegenden mittlerweile zunehmend die evidenzbasierte Pflege in der gelebten Praxis in den Blick nimmt, hat akademisch ausgebildetes Pflegepersonal in der breiten Versorgungsstruktur der Intensivpflege noch keinen Platz gefunden. Intensivpflegende nehmen den Zwiespalt ihrer Situation deutlich wahr. Sie sehen ihre vorhandenen Kompetenzen, können sie aber nicht offiziell einsetzen. So entsteht Unzufriedenheit und Enttäuschung, da sie ihrer individuellen Vorstellung einer professionellen Pflege nicht gerecht werden können. Sie sehnen sich nach Anerkennung ihrer vorhandenen Berufs- und Handlungskompetenz. Diese soll selbstverständlich auch berufsrechtlich und haftungsrechtlich abgesichert sein. Zudem soll für die Ausübung der Kompetenzen genügend Zeit zur Verfügung stehen.
Vor diesem Hintergrund regte die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF) schon vor zehn Jahren eine Neuverteilung der Verantwortlichkeiten in der Intensivpflege und -medizin an. Die angestrebte Neustrukturierung der Aufgabenverteilung auf Intensivstationen war damit verbunden, eine realitätsangepasste Allokation von Aufgaben zu erreichen, die bisher primär dem medizinischen Bereich zugeordnet wurden. Damit sollten die vorhandenen juristischen, haftungsrechtlichen, versicherungsrechtlichen und arbeitsrechtlichen Unklarheiten für die Intensivpflegenden bereinigt werden. Die Fachgesellschaft plädierte schon damals für eine Anerkennung der vorhandenen Kompetenzen in der Fachkrankenpflege und schlug eine Implementierung von Vorbehaltsaufgaben für Intensivfachpflegende vor, um die Versorgung von kritisch Kranken ökonomisch sinnvoll und zukunftsfähig zu gestalten (DGF 2007).
Trotz ihrer Sinnhaftigkeit sind die Forderungen der DGF allenfalls wohlwollend von den Verantwortlichen zur Kenntnis genommen worden. An der rechtlichen Grauzone, in der sich Intensivpflegende im Rahmen ihrer Leistungserbringung befinden, hat sich immer noch nichts geändert. ANP kann hier eine Lösung sein. ANP ist international anerkannt und auf Master-Ebene definiert. Auf dieser Grundlage können APN einen eindeutig formulierten eigenständigen Kompetenz- und Aufgabenbereich erhalten, der sich durch Expertenwissen, Entscheidungsfindung bei komplexen Sachverhalten und klinische Kompetenzen im Rahmen einer erweiterten pflegerischen Praxis auszeichnet. Damit würde Intensivpflegenden eine autonome Kompetenz zugesprochen bekommen und sie würden aus der rechtlichen Grauzone herausgeholt werden. Dies ist eine sinnvolle Strategie, die für alle Beteiligten – Pflegende, Ärzte, Patienten und Kliniken selbst – mit Vorteilen verbunden ist.
Um dies zu erreichen, kann auf der Grundlage des Intensivpflegekompetenzrahmens der EfCCNa ein spezialisiertes Tätigkeitsprofil für APN in der Intensivpflege erstellt werden. Dieser beschreibt einen eigenständigen intensivpflegerischen Handlungsspielraum, der die ganzheitliche Betreuung der multimorbiden Intensivpatienten ermöglicht.
Bestmögliche Evidenz nutzen
Um dem Anspruch einer optimalen Patientenversorgung gerecht zu werden, sollte die bestmögliche Evidenz genutzt und alle möglichen Ressourcen mit einbezogen werden. Hier kann sich die pflegerische Berufsgruppe allerdings durchaus noch weiterentwickeln, denn die Einbeziehung von Assessmentinstrumenten, Assessmenttechniken, wissenschaftlichen Erkenntnissen und die gelebte Praxis des pflegediagnostischen Prozesses kann noch nicht als typisches Verhalten von Intensivpflegenden bezeichnet werden. Auch hier könnte ANP viel leisten, um die Leistungserbringung von Intensivpflegenden voranzutreiben und die Fachpflege zukunftsfähig zu machen.
Von dieser Entwicklung profitieren eindeutig auch die bereits vorhandenen Qualifikationen, wie zum Beispiel die Fachweiterbildung für Intensivpflege, denen berufsgruppenintern ebenfalls eigene Handlungskompetenzen in einem weniger komplexen Umfeld zugesprochen würden. Nicht zuletzt profitieren Intensivpatienten in ihrem konkreten Genesungs- und Behandlungsprozess von dieser Weiterentwicklung, wenn sofort und adäquat auf Veränderungen in ihrer speziellen Patientensituation reagiert werden kann.
Benner, P. (2012): Stufen zur Pflegekompetenz. Bern: Huber
DBfK; ÖGKV; SBK (2013): Positionspapier zu Advanced Practice Nursing in Deutschland, Österreich und der Schweiz. www.dbfk.de/download/download/ANP-DBfK-OeGKV-SBK-2013-ffinal.pdf, Zugriff: 30.8.2016
DGF (2007): Berliner Erklärung zu Pflegequalität und Patientensicherheit im Intensivpflegebereich. wordpress.p133885.webspaceconfig.de/wp-content/uploads/DGF_Berliner_Erklaerung_April_2007.pdf, Zugriff: 30.8.2016
EfCCNa (2012): Position Statement on Nurses` Role in Weaning from Ventilation. http:// www.efccna.org/images/stories/publication/2012_ps_weaning.pdf, Zugriff: 30.8.2016
Georgiou, E. et al. (2013): EfCCNa – Competenceies for European Critical Care Nurses – German Version. Übersetzt aus dem Englischen von Klas, K., Schäfer, A. (2014). www.efccna.org/images/stories/publication/2014_CC_Competencies_German.pdf, Zugriff: 30.8.2016
Hamric, A. et al. (2009): Advanced Nursing Practice: An integrative approach. St. Louis: Sounders
Isfort, M. et al. (2012): Pflege-Thermometer 2012. www.dip.de/fileadmin/data/pdf/projekte/Pflege_Thermometer_2012.pdf, Zugriff: 30.8.2016
Lauber, A. (2007): Grundlagen beruflicher Pflege. Stuttgart: Thieme
Löffert, S. et al. (2012): Grundständige Ausbildungen in der Intensiv- und Psychiatriepflege. www.dki.de/sites/default/files/downloads/intensiv_und_psychiatriepflege.pdf, Zugriff: 30.8.2016
