Die Leitlinien zur Wieder- belebung Erwachsener der Europäischen Fachgesellschaft für Wiederbelebung (ERC) wurden nach fünf Jahren aktualisiert. Die wichtigsten Neuerungen im Überblick.
Große Änderungen sind in den Leitlinien „Reanimation 2015“ nicht zu finden. Die Ersteller betonen aber noch stärker die Maßnahmen, die bei der Reanimation wirklich wichtig und durch Studien gut nachgewiesen sind.
Basic Life Support fast unverändert
Der Ablauf der einfachen lebensrettenden Maßnahmen, auch Basic Life Support (BLS) genannt, bleibt weitgehend unverändert.
Erstmaßnahmen: Nach Kontrolle des Bewusstseins durch lautes Ansprechen und Rütteln an der Schulter erfolgt der Ruf nach Hilfe aus der näheren Umgebung. Dann wird der Atemweg des Patienten durch Überstrecken des Kopfes und Anheben des Kinns geöffnet und der Patient maximal zehn Sekunden lang durch Sehen, Hören und Fühlen auf normale Atmung und Lebenszeichen untersucht. Eine Karotispulskontrolle wird in den ERC-Leitlinien 2015 ausdrücklich nur noch Klinikpersonal empfohlen, das regelmäßig Advanced Life Support ausübt.
Spätestens nach Feststellen des Kreislaufstillstands wird das Notfallteam alarmiert. Die ERC-Leitlinien 2015 empfehlen weiterhin die Anwendung einer harten Unterlage, ohne allerdings Evidenz für ein verbessertes Langzeitüberleben zu haben. Die Reanimation startet dann mit 30 Thoraxkompressionen, gefolgt von zwei Beatmungen.
Thoraxkompressionen: Die ERC-Leitlinien 2015 betonen erneut das kräftige und schnelle Komprimieren des Thorax. Der Druckpunkt befindet sich in der Mitte der unteren Sternumhälfte, also in der Mitte des gesamten Brustkorbs. Die Eindrucktiefe soll fünf bis sechs Zentimeter betragen. Die Druckfrequenz ist mit 100 bis 120 pro Minute angegeben.
Zur Vorbeugung von Erschöpfung und damit eines Qualitätsverlusts der Thoraxkompressionen empfehlen die neuen Leitlinien, den Helfer, der die Thoraxkompressionen ausübt, nach spätestens zwei Minuten abzulösen. Dies entspricht etwa fünf Zyklen von je 30 Thoraxkompressionen und zwei Beatmungen (30:2).
Die Leitlinien empfehlen zudem den Einsatz von Feedback-Systemen zur Kontrolle der Thoraxkompressionen – auch wenn weiterhin unklar ist, ob diese das Outcome verbessern können. Die Systeme sind in manche Automatisierte externe Defibrillatoren (AED) und manuelle Defibrillatoren eingebaut, jedoch auch als eigenständige Geräte erhältlich. Sie geben akustische und/oder visuelle Rückmeldung über die erzielte Drucktiefe, -frequenz und Entlastung.
Beatmung: Die Einatemzeit soll eine Sekunde betragen, die zwei Beatmungsversuche sollen nicht mehr als zehn Sekunden Thoraxkompressionspause erzeugen. Das ideale Atemzugvolumen sind fünf bis sechs Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht. Dies entspricht 500 bis 600 Millilitern pro Atemhub bei einem 100 Kilogramm schweren Patienten.
Erweiterte Maßnahmen
Sobald der Patient an einen Defibrillator mit EKG-Monitor angeschlossen ist, beginnt der sogenannte Advanced Life Support (ALS).
Defibrillation: Zeigt sich im EKG-Monitor Kammerflimmern (VF) oder eine pulslose ventrikuläre Tachykardie (PVT), muss der Patient so schnell wie möglich defibrilliert werden. Mit jeder Minute, in der ein Patient mit defibrillierbarem Rhythmus nicht defibrilliert wird, sinken seine Überlebenschancen um zehn bis zwölf Prozent. Die ERC-Leitlinien 2015 fordern deshalb, dass die erste Defibrillation innerhalb von drei Minuten nach dem Kollaps erfolgt. Dies kann die Überlebensrate auf 50 bis 70 Prozent erhöhen.
Während der Ladezeit der Elektroden sollen Thoraxkompressionen durchgeführt werden, um die myokardiale Perfusion und Oxygenierung möglichst hoch zu halten. Unmittelbar nach dem Schock soll sofort ohne erneute Rhythmusanalyse für zwei Minuten die Herz-Lungen-Wiederbelebung (cardio-pulmonary resuscitation, CPR) mit 30:2-Zyklen weitergeführt werden. Sollte ein Defibrillator bereits an den Patienten angeschlossen sein, zum Beispiel auf der Intensivstation, im Herzkatheterlabor oder Herz-OP, können weiterhin drei Schocks hintereinander mit Rhythmuskontrolle nach jedem Schock verabreicht werden.
Für die Defibrillationen empfehlen die Leitlinien ausdrücklich selbstklebende Einweg-Defibrillator-Elektroden-Pads, über die gleichermaßen ein EKG abgeleitet und defibrilliert werden kann.
Atemwegsicherung: Für keine Form der Atemwegsicherung ist bewiesen, dass sie das Langzeitüberleben von Reanimationspatienten verbessert. Wegen der Gefahr der Aspiration, der Möglichkeit zur Durchführung ununterbrochener Thoraxkompressionen und der Möglichkeit der Anwendung der Kapnographie empfehlen die ERC-Leitlinien 2015 dennoch die Sicherung der Atemwege. Die Art der Atemwegssicherung hängt von der Qualifikation des Anwenders ab. Die endotracheale Intubation wird nur dem sehr erfahrenen Anwender empfohlen. Für den in der endotrachealen Intubation unerfahrenen Helfer wird ein supraglottischer Atemweg empfohlen, zum Beispiel mit dem Larynxtubus.
Stark betont wird in den ERC-Leitlinien 2015 die Anwendung der Kapnographie, also der grafischen Darstellung des endexpiratorischen Kohlenstoffdioxid(CO2)-Werts des Patienten. Mit ihr kann nicht nur die endotracheale Lage eines Endotrachealtubus zweifelsfrei bewiesen werden, sie lässt auch Rückschlüsse auf die Qualität der Thoraxkompressionen zu.
Die vollständigen ERC-Leitlinien 2015 „Leitlinien kompakt“ finden Sie zum Download in deutscher Sprache auf der Webseite des German Resuscitation Council e.V.: www.grc-org.de
Weitere Empfehlungen
Medikamentengabe während der Reanimation: Trotz nach wie vor geringer Evidenz empfehlen die ERC-Leitlinien weiterhin die Anwendung von Adrenalin und Amiodaron. Für beide Medikamente ist nachgewiesen, dass bei Verabreichung präklinisch häufiger ein spontaner Kreislauf erreicht und mehr Patienten die Klinik lebend erreichen. Jedoch konnte für kein Medikament nachgewiesen werden, dass es das Langzeitüberleben der Patienten verbessert. Präzisiert wurde in den ERC-Leitlinien 2015 der Zeitpunkt einer zweiten Gabe von 150 Milligramm Amiodaron bei refraktärem defibrillierbaren Kreislaufstillstand. Diese soll nun einmalig nach dem fünften Schock erfolgen.
Ultraschall-Untersuchung: Eine Sonografie zum Ausschluss oder zur Bestätigung einer potenziell reversiblen Ursache (Perikarderguss, Spannungspneumothorax, Lungenembolie, innere Blutung) soll laut den ERC-Leitlinien 2015 erwogen werden. Diese kann in einer sehr kurzen Thoraxkompressionspause von einem erfahrenen Anwender durchgeführt werden. Die Pause sollte maximal zehn Sekunden dauern.
Mechanische Geräte zur Thoraxkompression: Die ERC-Leitlinien 2015 sprechen keine generelle Empfehlung für die Anwendung mechanischer Geräte zur Thoraxkompression aus. Bisher ist nicht bewiesen, dass sie der konventionellen manuellen Thoraxkompression überlegen ist. Sie sollte aber erwogen werden, wenn die Durchführung anhaltend guter manueller Kompressionen nicht praktikabel ist.
Koronarangiographie und PCI: Da die Mehrzahl aller Kreislaufstillstände Erwachsener auf einem koronaren Problem beruhen, empfehlen die ERC-Leitlinien 2015 eine möglichst frühe Koronarangiographie, gegebenenfalls mit perkutaner Intervention, durchzuführen. Dies sollte auch unter laufender Reanimation erwogen werden, wenn der hochgradige Verdacht auf ein Akutes Koronarsyndron besteht und ein Spontankreislauf durch Reanimation nicht erreicht werden kann.
Extrakorporale CPR (eCPR): Extrakorporale Reanimation meint den Anschluss des Patienten an eine Herz-Lungen-Maschine. Dies soll nach den ERC-Leitlinien 2015 erwogen werden, wenn konventionelles ALS nicht zum Erfolg führt und eine reversible Ursache vorliegt, deren Behandlung entweder Zeit erfordert, zum Beispiel Intoxikation, Hypothermie, oder eine schwierige Intervention, zum Beispiel PCI bei Myokardinfarkt, pulmonale Thrombektomie bei Lungenembolie. Die eCPR ist nur unter speziellen Voraussetzungen indiziert:
- Es sind nur wenige Komorbiditäten vorhanden.
- Es wurde ein Kreislaufstillstand beobachtet.
- Die Betroffenen erhalten eine qualitativ hochwertige CPR.
- Die eCPR gelangt frühzeitig zum Einsatz (innerhalb einer Stunde nach dem Kollaps).
- Sie wird von Notfall- oder Intensivmedizinern eingeleitet.
Postreanimationstherapie: Der Postreanimationstherapie wird in den ERC-Leitlinien 2015 wegen seiner großen Bedeutung für das Outcome des Reanimationspatienten erstmals ein eigenes Kapitel gewidmet.
Die bedeutendste Änderung in der Postreanimationstherapie ist die Ablösung der therapeutischen Hypothermie durch die ziel- gerichtete Temperaturkontrolle. Demnach ist es statthaft, Patienten nach Kreislaufstillstand mit ROSC, die komatös bleiben, sowohl für 24 Stunden auf 32 bis 34 Grad zu kühlen als auch die Körpertemperatur auf 36 Grad zu halten. Eine große Studie hatte beide Methoden miteinander verglichen, konnte jedoch keinen Unterschied im Outcome finden.
Perkins et al.: Basismaßnahmen zur Wiederbelebung Erwachsener und Verwendung automatisierter externer Defibrillatoren. Notfall und Rettungsmedizin, 11/2015, Springer-Verlag
Soar et al.: Erweiterte Reanimationsmaßnahmen für Erwachsene („adult advanced life support“). Notfall und Rettungsmedizin, 11/2015, Springer-Verlag
Nolan et al.: Postreanimationsbehandlung. Notfall und Rettungsmedizin, 11/2015, Springer-Verlag
