Auf der Intensivstation des Malteser-Krankenhauses St. Anna in Duisburg werden Patienten seit elf Jahren mit Inhalationsanästhetika sediert. Ein erheblicher Vorteil dieser Methode ist die gute Steuerbarkeit aufgrund des schnellen Wirkungseintritts. Daneben sind aber auch einige Nachteile zu bedenken.
Laut S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ ist das Ziel der Sedierung der ruhige, jederzeit erweckbare Patient, dessen Sedierungstiefe kurzfristig angepasst werden kann. Eine effektive Sedierung mit schnellem Wirkeintritt und kurzer Wirkdauer, ohne Akkumulation und ohne Bildung aktiver Metabolite sei erstrebenswert. Zudem soll die Spontanatmung erhalten werden und mit einer täglichen Unterbrechung der Sedierung bis zum Auftreten von Wachreaktionen – der sogenannte Daily Wake Up Call – die Gefahr von Komplikationen reduziert werden.
Diese Ziele können mit der inhalativen Sedierung gut erreicht werden. Dass beatmete Patienten alternativ zur intravenösen Sedierung auch inhalativ sediert werden können, ist in der genannten Leitlinie festgehalten. Die inhalative Sedierung erfolgt mit Inhalationsanästhetika, die allerdings in niedrigerer Dosierung als zur Anästhesie im Rahmen einer Operation appliziert werden.
In der Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass Inhalationsanästhetika zur Anwendung im Rahmen einer Anästhesie ohne zeitliche Beschränkung zugelassen sind. Die inhalative Sedierung von Intensivpatienten sei als eine andere Indikation anzusehen. Der Einsatz volatiler Anästhetika zur Sedierung stelle einen sogenannten Off-Label-Use dar. Hämodynamik, Beatmungsparameter sowie Leber- und Nierenwerte müssten daher engmaschig überwacht werden.
Inhalative Sedierung eignet sich insbesondere bei Patienten, die aus verschiedenen Gründen wie Alkoholabusus oder Gewöhnung nach intravenöser Langzeitsedierung Sedierungsprobleme aufweisen. Des Weiteren ist die inhalative Sedierung eine gute Alternative zur herkömmlichen Sedierung, wenn Organe geschützt oder ein prolongiertes Koma vermieden werden soll, beispielsweise bei multimorbiden Patienten oder nach Langzeitsedierung. Auch im Weaningprozess oder zur schnellen neurologischen Beurteilung von Patienten mit Schädigung des zentralen Nervensystems stellt die inhalative Sedierung eine sinnvolle Behandlungsoption dar.
Weniger Patienten mit Delir
Die inhalative Sedierung wurde auf unserer Intensivstation erstmals 2005 angewendet. Es handelte sich damals um eine 50-jährige Patientin mit einer ausgeprägten Chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Der entscheidende Impuls, bei dieser Patientin ein Inhalationsanästhetikum zur Sedierung einzusetzen, kam von unserem damaligen Oberarzt, der auf einem Kongress von der Möglichkeit der inhalativen Sedierung gehört hatte.
Obwohl die Patientin mit dem volatilen Anästhetikum Forene® gut behandelt werden konnte, standen die pflegerischen Kollegen der inhalativen Sedierung anfangs skeptisch gegenüber. Viele äußerten sich kritisch und äußerten Bedenken. Eine häufige Befürchtung waren beispielsweise die vermeintlich negativen Auswirkungen der Narkosegase auf Mitarbeiter und andere Patienten. Nach vermehrtem Einsatz – insbesondere bei Patienten mit COPD, Adipositas, Leber- und Niereninsuffizienz, Weaning sowie bei generell schwer sedierbaren Patienten – stieg die Akzeptanz. Dazu trugen auch intensive Schulungen bei, bei denen die Mitarbeiter über sämtliche Vor- und Nachteile sowie über das korrekte Handling aufgeklärt wurden.
Der wohl größte Vorteil der inhalativen Sedierung ist die gute Steuerbarkeit aufgrund des schnellen Wirkeintritts. Ein schnelles Abfluten der Sedierung ist ebenso möglich wie die organunabhängige Elimination. Selbst bei prolongierter Anwendung besteht keine Gefahr, dass die Patienten eine Abhängigkeit entwickeln. Weitere Vorteile sind, dass Patienten keine Toleranz entwickeln und die Organfunktionen weniger beeinträchtigt werden als bei der herkömmlichen Sedierung.
Positiv ist des Weiteren, dass der Daily Wake Up Call bei der inhalativen Sedierung problemlos und zeitnah möglich ist. Die Sedierung ist am Monitor ablesbar. Aufgrund des schnellen Wechsels von Ruhe- und Trainingsphasen ist ein Weaning gut steuerbar. Eine Extubation ist bei der inhalativen Sedierung gut planbar, was einen weiteren entscheidenden Vorteil darstellt.
Insgesamt kann nach zehn Jahren Erfahrung festgehalten werden, dass all diese Vorteile dazu beitragen, dass wir auf unserer Station eine wesentlich geringere Inzidenz von Delir haben.
Als Nachteil der inhalativen Sedierung ist die teilweise starke Hypotension aufgrund der vasodilatatierenden Wirkung zu nennen. Das schnelle Aufwachverhalten kann zudem zu Tachykardie und Hypertonie führen. Nachteilig ist auch, dass das große Totraumvolumen von 100 Millilitern einen Anstieg des CO2 begünstigen kann. Wird Sevofluran angewendet, sind des Weiteren tägliche Bestimmungen der Serumfluoridkonzentration notwendig.
Zudem müssen bei der inhalativen Sedierung deutliche Kontraindikationen bedacht werden. Diese sind:
- maligne Hyperthermie,
- nicht behandelte Dekompensation des Herz-Kreislauf-Systems,
- Cuff-Undichtigkeiten,
- offene Lungenverletzungen mit Fistelbildung und Drainagen.
Was ist pflegerisch zu beachten?
Kommt die inhalative Sedierung bei einem Patienten zur Anwendung, muss die therapeutische Maßnahme regelmäßig zwischen Ärzten und Pflegenden evaluiert werden. Die Initialisierung und Dosierung des volatilen Anästhetikums erfolgt nach Arztanordnung beziehungsweise nach den Vorgaben in der Literatur. Die Sedierung wird am Perfusor über das Einstellen der Infusionsrate gesteuert. Das System wird gemäß der Kurzanweisung und des technischen Handbuchs aufgebaut und initialisiert. Die Platzierung erfolgt wie beim klassischen Beatmungsfilter.
Während der Sedierung sind die Pflegenden für die regelmäßige neurologische Beurteilung zuständig. Diese erfolgt mithilfe von Sedierungsscores wie RASS und Ramsey.
Dem Absaugmanagement kommt bei der inhalativen Sedierung – je nach Patient und Krankheitsbild – eine wichtige Bedeutung zu. Da geschlossene Systeme verwendet werden, erfolgt die Absaugung konventionell. Bei der Diskonnektion darf kein Flow durch den Filter fließen.
Wichtig sind regelmäßige Vitalzeichenkontrollen. Aufgrund der Gefahr einer Hypotension muss eine invasive Blutdruckmessung erfolgen. Obligat sind auch kontinuierliche Temperatur- und CO2-Messungen. Des Weiteren muss auf Muskelkrämpfe geachtet werden. Bei Verdacht auf eine maligne Hyperthermie ist das Applikationssystem umgehend zu entfernen.
Raumluftbelastungen vermeiden
Eine häufige Befürchtung beim Einsatz der inhalativen Sedierung ist, dass Narkosegas in die Raumluft entweicht. Diese Gefahr ist grundsätzlich gegeben, jedoch fast immer auf fehlerhaftes Handeln des Personals zurückzuführen. Ein Entweichen des Anästhetikums in die Raumluft kann beispielsweise dann entstehen, wenn die Spritze falsch aufgezogen und ein Überdruck in der Flasche erzeugt wird. Zum Entweichen von Narkosegas kann es auch bei offener Absaugung, Diskonnektion, Leckagen, Fistelung und Unfällen kommen.
Die Erfahrung hat gezeigt, dass Raumluftbelastungen vermieden oder zumindest auf ein Minimum reduziert werden können. Eine wichtige Grundvoraussetzung ist die sorgfältige und lückenlose Einweisung des Personals. Zudem ist es wichtig, auf die korrekte Reihenfolge bei der Diskonnektion des Filters zu achten. Jede Diskonnektion beginnt zuerst am Y-Stück. Erst dann wird das AnaConDa®-Gerät von der Gänsegurgel oder vom Tubus gelöst.
Sogenannte Restgase können durch die sogenannte aktive Eliminierung ausgeschaltet werden, etwa über das Anästhesiegas-Fortleitungssystem (AGS) von Dräger. Eine passive Elimierung ist mittels Filter möglich – zum Beispiel FlurAbsorb, Contrafluran® und Novamed.
Fester Bestandteil
Im Laufe der vergangenen zehn Jahren haben wir auf unserer Station rund 180 Patienten mit der inhalativen Sedierung erfolgreich behandelt. Das System ist heute fester Bestandteil unseres Therapie-Portfolios und aus unserer Sicht bei Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern sehr gut anwendbar. Wichtig ist in jedem Fall die gewissenhafte Schulung des Personals. Unschlagbare Vorteile sind aus unserer Sicht der flexible Einsatz sowie die Tatsachen, dass die inhalative Sedierung ohne elektronische Bauteile und ohne Akku auskommt.
Weitere Vorteile sind die kurzen Aufwachzeiten und die Möglichkeit der umgehenden neurologischen Beobachtung. Patienten, die mit volatilen Anästhetika sediert werden, weisen eine bessere Compliance auf und können in die Intensivtherapie wesentlich besser und zeitnah eingebunden werden.
