Wichtiger Leitfaden

In der aktualisierten S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ nehmen nicht-medikamentöse Strategien zur Vermeidung von Delir, Schmerz, Stress und Angst einen zentralen Raum ein. Die wichtigsten Schwerpunkte und Neuerungen im Überblick.

Schmerzen, Stress, Angst, Orientierungs- und Schlaflosigkeit treten bei einer intensivmedizinischen Behandlung häufig auf. Ein kontinuierliches Scoring mit geeigneten Messinstrumenten kann beim Management von Analgesie, Sedierung und Delir helfen. Der Heilungsverlauf und das Behandlungsergebnis wird damit nachhaltig verbessert, weil es insbesondere die Sterblichkeit reduziert und das funktionelle Langzeitergebnis positiv beeinflusst. Der intensivmedizinisch behandelte Patient sollte möglichst wach, aufmerksam, schmerz-, angst-, stress- und delirfrei sein, um an seiner Behandlung und Genesung aktiv mitwirken zu können.

Die im August 2015 erschienene S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ – kurz DAS-Leitlinie 2015 – trägt dieser Forderung Rechnung. Sie ist ein wichtiger Leitfaden für die symptomorientierte Prävention, Diagnostik und Therapie von Delir, Angst, Stress, protokollbasierte Analgesie, Sedierung und Schlafmanagement für Intensivpatienten aller Altersgruppen.

Die DAS-Leitlinie 2015 wurde von 17 Fachgesellschaften unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) erstellt. Als nicht-ärztliche Fachgesellschaften waren die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF), der Deutsche Verband für Physiotherapie (ZVK) und die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWi) vertreten. Es existieren weltweit nur wenige Leitlinien, die von einer derart großen Zahl interdisziplinärer Fachgesellschaften und Berufsgruppen, die in der klinischen Therapie von Intensivpatienten tätig sind, getragen werden.

Mit annähernd 800 Literaturstellen ist die DAS-Leitlinie 2015 zudem weltweit die umfassendste Leitlinie. Seit der Publikation der Vorgängerversion aus dem Jahr 2010 sind zahlreiche neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Leitlinien publiziert worden, wie die 2013 erschienene Leitlinie der US-amerikanischen Society of Critical Care Medicine (SCCM).

Neu aufgenommene beziehungsweise stärker gewichtete pflegerelevante Themenbereiche sind das Monitoring der Sedierung, die Förderung des Schlafs, die Frühmobilisierung, das Angebot komplementärer Interventionen und die Angehörigenarbeit.

Klare Empfehlungen

Eine intensivmedizinische Behandlung stellt für viele Patienten eine Zäsur dar. Einschränkungen der Lebensqualität wie Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Durst, Angst, Unruhe, Schmerzen und Verwirrtheitszustände treten während der Behandlung bei vielen Betroffenen auf. Drei Monate nach Intensivbehandlung berichten die Hälfte aller intensivmedizinisch behandelten Patienten über Verwirrtheitszustände und Desorientierung. Die klaren Empfehlungen in der Leitlinie sollen dazu beitragen, die von Patienten empfundenen Stressoren zu verringern. Dies soll vorrangig über Präventionsstrategien erfolgen. Die pflegerelevanten Interventionen werden nachfolgend dargestellt.

Risikofaktoren einschätzen: Seit der Revision der Leitlinie von 2010 ist dokumentiert, dass zwischen 30 und über 80 Prozent der Patienten auf Intensivstation ein Delir entwickeln. Diese Organfunktionsstörung des Gehirns hat einen erheblichen Einfluss auf den Heilverlauf und das Behandlungsergebnis.

Die Leitlinie empfiehlt daher, während der intensivstationären Behandlung auf folgende Risikofaktoren zu achten: Basisfaktoren (Komorbiditäten, vorbestehendes kognitives Defizit, chronische Schmerzen, Schwere der Erkrankung, vorbestehende Immobilität), behandlungsassoziierte Faktoren (operativer Eingriff, anticholinerge Medikation, Einsatz von Benzodiazepinen, Tiefe und Dauer einer Sedierung, maschinelle Beatmung, Intubation), psychologische und soziale Faktoren, Umwelteinflüsse und iatrogene Faktoren.

Dass ein erhöhtes Lebensalter alleine einen Risikofaktor für die Entstehung eines Delirs darstellt, konnte in der aktuellen Literatur nicht aufgezeigt werden. Vom standardmäßigen Gebrauch eines Risikokalkulationsinstruments wird abgeraten; stattdessen soll eine klinisch individuelle Einschätzung des Delirrisikos anhand der Anamnese und vorhandenen Risikofaktoren erfolgen.

Übersedierung und Fehlsedierung vermeiden: Bei der Delirprävention nehmen nicht-medikamentöse Ansätze einen immer breiteren Raum ein. Sehr wichtig ist hier die Vermeidung einer Übersedierung und Fehlsedierung, weil diese mit einer höheren Mortalität, einer längeren Behandlungsdauer sowie einer höheren Inzidenz und Dauer eines Delirs einhergehen. Präventiv sollen tagsüber stimulierende und nachts schlaffördernde nicht-medikamentöse Maßnahmen ergriffen werden. Ausschlaggebend sind hier eine frühe Mobilisation, eine frühestmögliche enterale Ernährung und eine frühzeitige Entfernung von Drainagen.

Um die Orientierung zu fördern, wird der frühestmögliche und ständige Einsatz von patienteneigenen Sehhilfen und Hörgeräten, intensive Kommunikation, Einsatz von verschiedenen Medien wie Uhr, Kalender in Sichtweite, PC, Zeitung und Fotos sowie der Einsatz von Tageslicht empfohlen. Eine patientenorientierte Besuchszeitregelung und Angehörigenarbeit kann sowohl bei der Prävention als auch bei der Reorientierung bei einem Delir helfen.

Schlaffördernde Maßnahmen in der Nacht bestehen nicht nur aus einer allgemeinen Reduktion von Lärm und Licht, sondern können zum Beispiel auch bei nicht-deliranten Patienten aus dem Angebot von Schlafbrillen und Ohrstöpseln bestehen.

Eine generelle pharmakologische Delirprävention ist aus aktueller Sicht nicht sinnvoll. Bei bestimmten Patientengruppen kann sie hilfreich sein. Nähere Angaben hierzu sind der Leitlinie zu entnehmen.

Analgesie, Sedierung, Delir, Stress, Angst und Schlaf gezielt überwachen: Die systematische Evaluation von Schmerz, Sedierungsgrad und Delir ist assoziiert mit einer besseren Therapie von Schmerz, einer geringeren Inzidenz nosokomialer Infektionen, einer kürzeren Beatmungszeit, einer kürzeren Behandlung auf der Intensivstation und einer geringeren Letalität. Die Leitlinie empfiehlt daher, validierte Scoringsysteme zur Therapiesteuerung und Überwachung von Analgesie, Sedierung, Angst und Delir einzusetzen. Eine alleinige klinische Beobachtung des Patienten ist nicht ausreichend. Auf allen Intensivstationen soll standardmäßig das Behandlungsziel und der aktuelle Grad von Analgesie, Sedierung, Angst und Delir mindestens einmal pro Schicht dokumentiert werden.

Das Analgesieziel ergibt sich aus der individuellen Einschätzung des Patienten. Die Numerische Rating Skala (NRS-V) ist dabei der Visuellen Analoskala (VAS) oder der Verbal Rating Skala (VRS) vorzuziehen. Für Patienten, die ihre Schmerzen nicht selbst einschätzen können, sind validierte Fremdeinschätzungsscores einzusetzen. Die Behavioural Pain Scale existiert in einer Version für beatmete (BPS) und nicht-beatmete Patienten (BPS-NI). Das Critical-Care Pain Oberservation Tool (CPOT) ist sowohl für beatmete als auch nicht-beatmete Patienten geeignet. Die BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz)-Skala bietet die Möglichkeit der Fremdeinschätzung von Schmerzen bei Patienten mit Demenz. Bei Patienten mit nicht ausreichender Kommunikationsfähigkeit sollen Ärzte und Pflegende zusätzlich subjektive Kriterien heranziehen, wie Bewegungen, Mimik und physiologische Parameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Tränenfluss und Schweißsekretion sowie die Veränderung dieser Faktoren unter analgetischer Therapie.

Das Delirmonitoring soll mit validierten Scoringsystemen wie Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) oder Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) erfolgen. Die Dauer deliranter Symptome ist ein relevanter Parameter für den Heilverlauf und sollte daher zeitnah und symptomorientiert behandelt werden.

Wenn Patienten eine Sedierung erhalten, bedarf dies einer Indikation. Der Grund der Sedierung und das individuelle Sedierungsziel müssen klar definiert und dokumentiert sein. Sie bedürfen einer regelmäßigen Adaptation an die sich verändernde klinische Situation. Hierzu wird der Einsatz von Sedierungs- und Beatmungsprotokollen mit spezifischen Sicherheitschecks und Versagenskriterien bei kritisch kranken Patienten empfohlen. Die Richmond Agitation-Sedation-Scale (RASS) ist für das Monitoring der Sedierungstiefe zu empfehlen, da sie eine hohe Interrater-Realiabilität aufweist – dies bedeutet, dass Intensivmediziner, Intensivpflegende und Physiotherapeuten mit dem RASS zu überwiegend gleichen Messergebnissen kommen. Dies wurde in zahlreichen Testverfahren bestätigt.

Stress ist eines der häufigsten Symptome intensivmedizinisch-behandelter Patienten. Es resultiert aus Stressoren, die vom Betroffenen negativ empfunden werden. ICU-Tagebücher sind in der Aufarbeitung dieser Stressoren hilfreich, jedoch alleinig nicht ausreichend. Stress muss häufig auch nach der intensivmedizinischen Behandlung psychologisch aufgearbeitet werden. Dem Erlernen von Coping-Strategien kommt hier eine wichtige Bedeutung zu. Pflegende können die Stressoren und deren negativen Auswirkungen reduzieren.

Ein respektvoller Umgang mit dem Patienten, zum Beispiel über Patienten- und Angehörigengespräche, ist bei der Stressverarbeitung sinnvoll. Ein adäquates Stressmonitoring steht derzeit nicht zur Verfügung. Zur Überwachung von Stress sind neben der Beurteilung der Vitalzeichen folgende Parameter zur objektiveren Beurteilung angeführt: Cortisol, Herzfrequenzvariabilität, Schweißsekretion, Hautwiderstand, EEG und Interleukine.

Die Evaluation von Angst anhand einer validierten Skala ist wünschenswert, da Angst häufig nicht richtig eingeschätzt und somit nicht richtig therapiert wird. Als klassisches Instrument zur Beurteilung von Angst steht seit 1981 der State-Trait Anxiety Inventory (STAI) in einer validierten deutschen Version zur Verfügung.

Schlaflosigkeit gilt als zweitwichtigster Stressor nach Schmerz und ist als einer der Hauptrisikofaktoren für die Entstehung eines Delirs anzusehen. Der Tag-Nacht-Rhythmus von Intensivpatienten sollte daher mit schlaffördernden Maßnahmen unterstützt werden, etwa mit einer gezielten Reduktion von Lärm in der Nacht. Die Polysomnografie ist die wichtigste Methode, um Schlafstörungen zu diagnostizieren. Das aufwändige Verfahren lässt sich jedoch auf Intensivstationen nicht routinemäßig einsetzen. Neben der Polysomnografie ist ein Ein-Kanal-EEG eine effektive und leicht praktikable Möglichkeit, um Schlaf zu messen. Die subjektive Einschätzung des Personals ist dahingegen ein ungeeignetes Verfahren. Bisher gibt es keinen objektiven Fremdeinschätzungsscore, der durch das Pflegepersonal valide erhoben werden kann.