Auf den ersten Blick schließen sich die Intensivmedizin und das Konzept des Palliative Care gegenseitig aus. Doch bei näherer Betrachtung sind viele Gemeinsamkeiten erkennbar. Gerade auf der Intensivstation bietet die Palliativversorgung viele Vorteile, die es zu nutzen gilt.
Krankenhäuser werden als Sterbeorte immer wichtiger. Etwa die Hälfte aller Deutschen beenden ihr Leben im Krankenhaus – entgegen dem Wunsch der meisten Menschen, zu Hause zu sterben (Statistisches Bundesamt 2013).
Aktuelle Untersuchungen wie die Gießener Sterbestudie 2013 zu den Sterbebedingungen in deutschen Kliniken zeigen jedoch, dass Krankenhauspatienten auf ungünstige Bedingungen treffen (George 2013 a). So sieht sich das betreuende Personal – vor allem auf Intensivstationen – im Umgang mit Sterbenden schwer zu bewältigenden Herausforderungen ausgesetzt (ebd.): Angehörige werden häufig nicht ausreichend in die Entscheidungsfindung einbezogen, die Kommunikation ist von deutlichen Defiziten gekennzeichnet, die Ausbildung der Mitarbeiter zum angemessenen Umgang mit den Betroffenen ist mangelhaft.
Diese Missstände können zum sogenannten Moral Distress führen. Das sind Auswirkungen der Ausführung von Maßnahmen, die als ethisch unangemessen bewertet werden (DeKeyser/Ganz 2010). Dies wiederum kann sich negativ auf die Betreuungsqualität auswirken (Jox et al. 2010, George 2013 a).
Doch es bewegt sich etwas. Die Hospizbewegung und der Aufbau palliativer Strukturen sind Ausdruck eines veränderten Umgangs mit den Themen Tod und Sterben. Die bislang bestehenden palliativen Angebote werden dem Bedarf jedoch bislang nicht gerecht.
Organisationen wie die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die European Association for Palliative Care (EAPC) empfehlen daher die Integration palliativer Elemente in nicht primär auf Palliative Care ausgerichtete Versorgungsbereiche (WHO 2004). Zudem wird gefordert, Pflegende und Angehörige gezielt auszubilden und zu schulen (WHO 2014 b). All das wirft die Frage auf, wie ein würdevolles Sterben im Krankenhaus und insbesondere auf Intensivstationen erreicht werden kann. Ist eine palliative Kultur in einem hochtechnisierten Umfeld wie einer Intensivstation, wo die Maxime der Lebenserhaltung um jeden Preis gilt, überhaupt möglich?
Ungleiche Disziplinen?
Die Auseinandersetzungen mit der Versorgung am Lebensende haben inzwischen auch die Intensivstationen erreicht. Innerhalb des vergangenen Jahrzehnts sind die bis dahin als unvereinbar geltenden Disziplinen der Palliative Care und Intensivmedizin vermehrt Gegenstand fachspezifischer Literatur und öffentlicher Diskussion geworden.
Es wird immer deutlicher, dass beide Bereiche – trotz ihrer gegensätzlichen Entwicklungsgeschichte – durchaus grundlegende Gemeinsamkeiten aufweisen. So eint beide Disziplinen beispielsweise die Sorge um die schwerstkranken Patienten in Grenzsituationen menschlichen Lebens. Byock (2006) stellt zudem fest, dass das Primärziel der einen Disziplin das zweite Elementarziel der jeweils anderen darstellt: Während der Fokus der intensivmedizinischen Betreuung auf Lebenserhaltung und -verlängerung liegt, zielt die palliative Versorgung auf die Linderung quälender Symptome und Verbesserung der Lebensqualität ab. Doch die Lebenserhaltung kann nicht ungeachtet der Lebensqualität des Betroffenen erreicht werden. Und eine palliative Betreuung geht oft mit einer verlängerten Lebenszeit einher.
Weitere Berührungspunkte beider Disziplinen machen auch die Positionen der jeweiligen Fachgesellschaften deutlich: So wird die ganzheitliche patientenzentrierte Betreuung sowohl von der American Association of Critical Care Nurses (AACN) und der European federation of Critical Care Nursing associations (EfCCNa) als auch von der WHO und der EAPC gefordert (EAPC 2010, EfCCNa 2011 a, AACN 2008, WHO 2004).
Des Weiteren erfolgt die Arbeit in beiden Bereichen in einem multiprofessionellen Team. Ein höherer Personalbedarf, verbunden mit einem höheren Zeitaufwand pro Patient, charakterisiert die Palliativversorgung gleichermaßen wie die Intensivbehandlung (McKeown et al. 2010).
Klein et al. (2012) stellen zudem fest, dass beide Versorgungformen auf die „Schmerztherapie, Symptomkontrolle, Leidenslinderung, Kommunikation und eine intensive Patienten- und Angehörigenbegleitung“ (Klein et al. 2012: 240) abzielen.
Weltweit entstehen Konzepte
Bestrebungen, Menschen auch im Krankenhaus ein Sterben in Würde zu ermöglichen, sind weltweit zu beobachten. In Irland existiert zum Beispiel das Programm Hospice Friendly Hospital. Ziel dieser Initiative ist es, die Versorgung Sterbender in Akutkrankenhäuser und Pflegeheimen zu verbessern. Um das Qualitätszeichen als Einrichtung führen zu können, ist eine Teilnahme an dem Programm erforderlich (The Irish Hospice Foundation a). Neben den personellen und organisatorischen Aspekten zählen auch Verbesserungen der räumlichen Bedingungen zu den Qualitätsmerkmalen. So soll allen Sterbenden die Möglichkeit der Unterbringung in einem Einzelzimmer gegeben werden und das Krankenhaus sollte über einen Raum verfügen, in dem Gespräche in einer ruhigen Atmosphäre stattfinden können. Das Programm ist auf die Einführung im gesamten Krankenhaus, also auch auf Intensivstationen, ausgerichtet (The Irish Hospice Foundation b).
Auch das US-amerikanische Projekt Improving Palliative Care (The IPAL Project) hat sich zur Aufgabe gemacht, die palliative Versorgung in alle Bereiche des Gesundheitssystems zu integrieren. Das Projekt basiert auf einer Initiative des Center to Advance Palliative Care und startete mit dem IPAL-ICU (Improving Palliative Care in the ICU)-Projekt im Jahr 2010.
Ein interdisziplinäres Team aus Experten der Palliative Care und Intensivversorgung machten es sich zum Ziel, den Transfer zwischen evidenzbasiertem Wissen und der Praxis zu fördern. In Anlehnung an aktuelle Studienergebnisse wurden Empfehlungen, beispielsweise zur Verbesserung der Information der Patienten und Angehörigen mithilfe von Broschüren und offener Kommunikation, gegeben (CAPC 2014).
Auch britische Experten haben sich mit dem Thema eingehend beschäftigt und den Liverpool Care Pathway for the Dying Patient (LCP) entwickelt, der alle wesentlichen Aspekte der Betreuung Sterbender zusammenfasst. Er soll vor allem Einrichtungen dienen, deren Haupttätigkeitsfeld nicht die Palliativversorgung ist. Der LCP enthält Leitlinien für die Versorgung Sterbender und eine Dokumentationsvorlage, die alle anderen Dokumentationshilfen für die Zeit ersetzt (Harper/Chapman 2010). Aufgrund der einheitlichen Dokumentation ist das Vorgehen für alle Berufsgruppen nachvollziehbar. Die Maßnahmenempfehlungen dienen dem betreuenden Personal als Orientierung im Arbeitsalltag.
Positive Auswirkungen des LCP wurden in Studien bereits nachgewiesen. So konnte nach Implementierung des LCP eine kontinuierliche und einheitliche Dokumentation der Versorgung in der Sterbephase sowie eine reduzierte Symptomlast der Patienten festgestellt werden (Veerbeek et al. 2008). Pflegende berichteten in einer Studie von Jack et al. (2003), aufgrund des LCP mehr Vertrauen in die Pflege Sterbender gewonnen zu haben und bewerten die einheitliche Dokumentation als Vorteil für das multidisziplinäre Team.
Charta stärkt Rechte sterbender Menschen
Wie sieht es hierzulande aus? Die „Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland“ wurde von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), dem Deutschen Hospiz- und PalliativVerband (DHPV) und der Bundesärztekammer (BÄK) verabschiedet und herausgegeben. Die Charta geht aus einer Initiative der EAPC hervor und kann als hilfreiche Anregung dafür gesehen werden, sich dem Thema zu nähern, es in das Leitbild der Einrichtung einfließen zu lassen oder geeignete Strategien daraus abzuleiten. Vor dem Hintergrund künftiger gesellschaftlicher, gesundheitspolitischer und ökonomischer Herausforderungen in der Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen soll sie dazu beitragen, die Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland zu verbessern.
Im Mittelpunkt stehen die Rechte und Bedürfnisse schwerstkranker und sterbender Menschen (DGP/DHPV/BÄK 2010). Die Charta betrachtet das Sterben als Teil des Lebens und stellt vor allem die öffentliche Kommunikation und den gesellschaftspolitischen Auftrag im Umgang mit Sterbenden heraus. Eine differenzierte Berichterstattung in den Medien soll beispielsweise die Alltagswirklichkeit im Umgang mit Sterben und Tod thematisieren und die Sensibilität für das Thema erhöhen.
Besonders die Rahmenbedingungen des Sterbens werden in der Charta betont. Beispielhaft ist hier der Ort des Sterbens zu nennen, der häufig nicht dem Wunsch des betroffenen Menschen entspricht. Um dies zu gewährleisten, betont die Charta den Schutz und die Sicherung der Autonomie sowie der Selbstbestimmung Sterbender am Lebensende (ebd.).
Konsildienste einbinden
Eine Verlegung sterbenskranker Menschen auf eine palliative Station ist aus verschiedenen Gründen nicht immer möglich. Die Betten einer Palliativstation sind begrenzt, Kapazitäten häufig ausgelastet, Patienten nicht verlegungsfähig oder Krankenhäuser verfügen über keine eigene Palliativstation. Die Ressourcen für eine optimale palliative Betreuung sind auf Intensivstationen zudem meist knapp bemessen. Ein konsiliarischer Palliativdienst kann deshalb hilfreich für Intensivpatienten, deren Angehörige und das Personal auf Intensivstationen sein (DGP/DHPV/BÄK 2010).
Sogenannte palliativmedizinische Dienste oder palliative Konsildienste unterstützen und betreuen palliative Patienten in allen Abteilungen eines Krankenhauses. Ein zentrales Ziel stellt dabei die Linderung der Symptome dar. Dieses soll mittels Anleitung und Beratung des Personals durch den Konsildienst erreicht werden (Klein et al. 2012, Lustbader et al. 2011, Radbruch/Payne 2011).
Das Kernteam setzt sich aus einem Facharzt und einem Pflegenden mit spezialisierter Weiterbildung in Palliative Care zusammen. Optional können weitere Berufsgruppen wie psychosoziale Dienste, Heilmittelerbringer, Psychologen oder Case Manager mit eingebunden werden (Klein et al. 2012, Radbruch/Payne 2011). Das Angebot reicht von einmaliger Beratung bis hin zur regelmäßigen Mitbetreuung der Patienten während des stationären Aufenthalts. Eine frühe Betreuung durch den palliativen Konsildienst kann dazu beitragen, dass – sofern es der Zustand des Patienten zulässt – eine Entlassung von der Akutstation veranlasst wird und klare Entscheidungen zur Therapiereduktion getroffen werden (vgl. Radbruch/Payne 2011, Lustbader et al. 2011).
Um Mitarbeiter bei schwierigen Therapiesituationen zu unterstützen, sind in vielen Krankenhäusern klinische Ethikkomitees, ethische Fallbesprechungen oder Ethikberatungen eingerichtet worden. Sie gelten mittlerweile als wichtiges Qualitätskriterium für die Zertifizierung von Gesundheitseinrichtungen (Simon 2013, AEM 2010). Die Akademie für Ethik in der Medizin hat als Ziele dieser interdisziplinären Gremien „die Sensibilisierung für ethische Fragestellungen, die Vermittlung von medizin- und pflegeethischem Wissen [und] die Erhöhung der Kompetenz im Umgang mit ethischen Problemen und Konflikten“ (AEM 2010: 149 ff) definiert. Im klinischen Alltag führen die Mitglieder der Ethikberatung individuelle Fallbesprechungen auf den Stationen durch, erstellen interne Leitlinien und organisieren Fortbildungsveranstaltungen. Für palliative Patienten kann frühzeitig eine adäquate Betreuung eingeleitet sowie das stationseigene Personal unterstützt werden.
Personal schulen
Geschultes Personal ist wichtig, wenn eine palliative Versorgung neben der alltäglichen Intensivtherapie erfolgen soll. Neben der Einführung regelmäßiger Supervisionen und der Erhöhung der Stundenzahl des Themas in den Lehrplänen lohnt es sich, Intensivpflegenden eine Weiterbildung in Palliative Care zu ermöglichen und diese zu fördern. Auch Teambesprechungen und die Unterstützung bei ethischen Entscheidungsfindungen sind hilfreiche Möglichkeiten, um Belastungsgrenzen der Mitarbeiter auszuloten und eine hochwertige Patientenversorgung zu gewährleisten.
Die palliative Spezialisierung sollte jedoch nicht dazu führen, dass die Hürden der Integration von Angehörigen, Ehrenamtlichen und Laienhelfern zu groß werden. Die frühe und konsequente Beteiligung Angehöriger und nahe stehender Personen der Patienten sind elementar für eine palliative Betreuung auf Intensivstationen. Konkrete Maßnahmen zur Einbindung der Angehörigen sind trotz der demgegenüber positiven Haltung des betreuenden Personals in Deutschland noch weitgehend undefiniert und bedürfen weiterer Beschäftigung mit der Thematik (George 2013).
Strukturelle Weichen stellen
Die Sorge um sterbende Menschen hat eine lange Tradition. Die Hospizbewegung hat dazu beigetragen, dass sich eine veränderte Haltung im Sinne des palliativen Grundgedankens etablieren konnte. Durch die Verlagerung der Sterbeorte sind Gesundheitseinrichtungen – insbesondere Intensivstationen – regelrecht gezwungen, über die Handhabung von Sterbesituationen nachzudenken und geeignete Umgangsformen zu finden.
Der Blick sollte sich darauf richten, für Sterbende auf Intensivstationen eine Umgebung zu schaffen, die auf den individuellen Sterbeprozess eingeht. Gleichzeitig sollte Angehörigen und dem betreuenden Personal ein schützender Raum mit Privatsphäre geboten werden, in dem Platz für Ängste und Trauer ist. Die gesamtgesellschaftlichen Herausforderungen sind überdies nur mit einem politischen Willen zu meistern, der für Verbesserungen der Sterbesituationen in Institutionen eintritt und ausreichend finanzielle Mittel dafür zur Verfügung stellt. Unter diesen Umständen kann eine Palliative-Care-Kultur auch an Orten wie der Intensivstation entstehen, die die Einmaligkeit des Sterbeprozesses achtet und die palliative Versorgung am Lebensende als einen elementaren Bestandteil ihres Behandlungskonzepts ansieht.
Jox, R. et al. (2010): Limiting life-sustaining treatment in German intensive care units: A multiprofessional survey. Journal of Critical Care, 25, 413–419
WHO (2004): Palliative Care. The solid facts: World Health Organization. www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file 0003/98418/E82931.pdf, Zugriff: 14.4.2014
WHO (2014): Palliative Care is an essential part of cancer control. World Health Organization. www.who.int/cancer/palliative/en/, Zugriff: 14.4.2014
DeKeyser Ganz, F. (2010): Moral disress in critical care health care workers. In: Rocker, G. et al. (2010): End of Life Care in the ICU. From advanced disease to bereavement: Oxford University Press, Oxford, 174–179
Meyer-Zehnder, B. et al. (2014): Ethische Fallbesprechung auf der Intensivstation. Vom Versuch zur Routine. Der Anaesthesist, Mai 2014, 1–10
Carlet, J. et al. (2004): Challenges in end-of-life care in the ICU. Statement of the 5th International Consensus Conference in Critical Care: Brussels, Belgium, April 2003. Intensive Care Medicine, 30, 770–784
Byock, I. (2006): Improving palliative care in intensive care units: Identifying strategies and interventions that work. Critical Care Medicine, 24, 302–305
European Association for Palliative Care (EAPC) (2010): www.eapcnet.eu/Home.aspx1T, Zugriff: 16.4.2014
European federation of Critical Care Nursing associations (EfCCNa) (2011a): www.efccna.org/index.php?option=com_content&view= article&id=141&Itemid=100, Zugriff: 3.5.2014
American Association of Critical-Care Nurses (AACN) (2008): Standards of care for acute and critical care nursing practice. www.aacn.org/wd/practice/docs/130300-standards_for_acute_and_critical_care_nursing.pdf, Zugriff: 1.5.2014
McKeown, A. et al. (2010): Palliative care in the intensive care unit: an interview-based study of the team perspective. International Journal of Palliative Nursing, 16, 334–338
Klein, C. et al. (2012): Der palliativmedizinische Dienst auf der Intensivstation. Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin, 107, 240–243
The Irish Hospice Foundation a: Becoming a Hospice Friendly Hospital. hospicefoundation.ie/what-we-do/hospice-friendly-hospitals/how-hfh-works-in-a-hospital, Zugriff: 13.6.2014
The Irish Hospice Foundation b: hospicefoundation.ie/what-we-do/hospice-friendly-hospitals, Zugriff: 29.5.2014
Hospice Friendly Hospitals: Quality Standars for End-of-Life Care in Hospitals. hospicefoundation.ie/wp-content/uploads/2013/ 04/Quality_Standards_for_End_of_Life_
Care_in_Hospitals.pdf, Zugriff: 29.5.2014
Center to Advanced Palliative care (2014): The IPAL Project (CAPC). www.capc.org/ipal, Zugriff: 29.5.2014
Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. (DGP); Deutscher Hospiz- und Palliativverband e.V. (DHPV); Bundesärztekammer (BÄK) (Hrsg.) (2010): Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland. www.charta-zur-betreuung-sterbender.de/tl_files/dokumente/Charta_Broschuere.pdf, Zugriff: 21.4.2014
Harper, J.; Chapman, L. (2010): The Liverpool Care Pathway for patients dying in intensive care in the UK. In: Rocker, G.; Puntillo, K.; Azoulay, E.; Nelson, J. (2010): End of Life Care in the ICU. From advanced disease to bereavement: Oxford University Press, Oxford, 276–280
Wallner, J. (2014): Sterben auf der Intensivstation. Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin, 109, 13–18
Veerbeek, L. et al. (2008): The effect of the Liverpool Care Pathway for the dying: a multi-centre study. Palliative Medicine, 22, 145–151
Jack, B. et al. (2003): Nurses’ perceptions of the Liverpool Care Pathway for the dying patient in the acute hospital setting. International Journal of Palliative Nursing, 9, 375–381
Lustbader, D. et al. (2011): Palliative medicine consultation impacts DNR designation and length of stay for terminal medical MICU patients. Palliative and Supportive Care, 9, 401–406
Radbruch, L.; Payne, S. (2011): Standards und Richtlinien für Hospiz- und Palliativversorgung in Europa. Weißbuch zu Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Palliative Care (EAPC). Zeitschrift für Palliativmedizin, 12, 216–270
Simon, A. (2013): Ethische Aspekte medizinischer Entscheidungen am Lebensende. In: George, W.; Dommer, E.; Szymczak, V. (2013): Sterben im Krankenhaus. Situationsbeschreibung, Zusammenhänge, Empfehlungen: Psychosozial-Verlag, Gießen, 137–144
Akademie für Ethik in der Medizin e. V. (AEM) (2010): Standards für Ethikberatung in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Ethik in der Medizin, 22, 149–153
George, W. (2013b): Empfehlungen der Gießener Studie zu den Sterbebedingungen in deutschen Krankenhäusern. In: George, W.; Dommer, E.; Szymczak, V. (2013): Sterben im Krankenhaus. Situationsbeschreibung, Zusammenhänge, Empfehlungen: Psychosozial-Verlag, Gießen, 103–117
