Erythrozytenkonzentrate sind gefragt, teuer und bergen für einige Patienten mitunter erhebliche Risiken. Immer mehr Kliniken begeben sich mit Patient-Blood-Management-Programmen auf die Suche nach Alternativen zur Bluttransfusion. Das Konzept wurde im April mit dem ersten Platz des Deutschen Preises für Patientensicherheit 2016 ausgezeichnet.
Im Jahr 2014 wurden deutschlandweit etwa vier Millionen Erythrozytenkonzentrate (EK) eingesetzt. Diese umgangssprachlich als Blutkonserven bezeichneten EK enthalten rote Blutzellen, die eine essenzielle Aufgabe im Körper jedes Menschen übernehmen: den Transport des eingeatmeten Sauerstoffs zu allen lebenswichtigen Organen. Damit bilden sie eine der wichtigsten Grundlagen des Lebens.
Eine Transfusion von EK, die heutzutage als sehr sicheres, wenngleich nicht risiko- und nebenwirkungsfreies Medikament gilt, ist damit vor allem bei schwerverletzten Patienten und in Blutungssituationen lebensrettend. Die Übertragung des flüssigen Organs Blut gleicht jedoch auch einer Art Transplantation: Sie erfordert genug geeignete Spender, greift durch die Transfusion in den Immunstoffwechsel des Patienten ein und birgt damit Risiken, die sich nicht nur kurzfristig zeigen.
Interdisziplinäres Konzept
Der Bedarf an Blutprodukten steigt infolge des demografischen Wandels, der Steigung des Patientendurchschnittsalters und der Zunahme der Multimorbidität. Den aktiven und potenziellen Blutspendern stehen immer mehr potenzielle Empfänger gegenüber. Aus ökonomischer Sicht verursachen Blutspenden jedoch hohe Prozesskosten und diese werden mit jedem EK an den Verbraucher weitergegeben.
Angesichts des demografischen Wandels und der bestehenden Restrisiken von Fremdbluttransfusionen fordert die Weltgesundheitsorganisation (WHO) seit 2011 die Einführung von Alternativen zur Bluttransfusion, zum Beispiel ein adäquates Patient Blood Management (PBM).
PBM ist ein interdisziplinäres Diagnose- und Therapiekonzept, das unter Berücksichtigung modernster medizinischer Erkenntnisse zur Steigerung der Patientensicherheit eingesetzt wird. PBM beinhaltet ein Bündel einzeln umsetzbarer Maßnahmen auf der Grundlage einer Drei-Säulen-Struktur: umfassendes präoperatives Anämie-Management, Minimierung der iatrogenen Blutverluste und Ausschöpfung der natürlichen Anämietoleranz. Einzelne Konzeptbestandteile begleiten einen Patienten bei seinem Krankenhausaufenthalt und kommen vor, während und nach einer Operation zum Einsatz.
Umfassendes präoperatives Anämie-Management: Die erste Säule des PBM-Konzepts beinhaltet das umfassende präoperative Anämie-Management mit Diagnostik und Therapie der Blutarmut. Patienten mit einer Blutarmut haben eine wesentlich höhere Wahrscheinlichkeit für Bluttransfusionen. Dabei sind zahlreiche Anämiepatienten relativ einfach und effektiv mit Alternativen therapierbar, zum Beispiel bei Eisenmangel. Hat der Körper eines Patienten zu wenig Eisen, so ist dessen Bildung von Erythrozyten stark eingeschränkt. Würde ein Patient mit einer Anämie ohne Vorbereitung operiert werden, droht aufgrund des operativ bedingten Blutverlusts ein weiterer Abfall des Hämoglobinwerts in kritische Bereiche, sodass der Patient transfusionspflichtig wird.
Die präoperative Anämie ist aber nicht nur ein Risikofaktor für eine höhere Transfusionswahrscheinlichkeit. Vielmehr stellt sie, basierend auf einer Datenanalyse von 227425 Patienten aus dem Jahr 2011, einen unabhängigen Risikofaktor für die 30-Tage-Sterblichkeit nach einem nicht-herzchirurgischen Eingriff dar. Verglichen mit gesunden Patienten lag bei Patienten mit einer schweren präoperativen Anämie das Sterberisiko 30 Tage nach der Operation nicht wie üblich bei weniger als ein Prozent, sondern bei unglaublichen zehn Prozent.
In vielen Kliniken werden heute immer noch standardmäßig Transfusionen von EK vorgenommen, um eine präoperative Anämie auszugleichen. Angesichts der eingeschränkten Spenderblutressourcen, der potenziellen Komplikationen einer Fremdbluttransfusion und vor allem der gut funktionierenden Anämietherapien muss dies aus ethischen, medizinischen, gesellschaftlichen und ökonomischen Gründen mindestens dringend überdacht, eher aber abgelehnt werden. Vielmehr sollte bei anämischen Patienten mit geplanten Operationen im Vorfeld eine umfassende präoperative Anämiediagnostik und -therapie erfolgen, gegebenenfalls sogar auch mit Verschiebung der geplanten Operation.
Beispielsweise lassen sich Folsäure- oder Vitamin-B12-Mangelanämieformen schnell und einfach behandeln. Ähnliches gilt für eine Eisenmangelanämie, die mit der einmaligen Verabreichung von intravenösen Eisenpräparaten korrigierbar ist. Die Medikamentenkosten für eine intravenöse Eisengabe liegen in Deutschland, je nach Preisverhandlung und zu applizierender Dosis bei zirka 120 bis 250 Euro. Wissenschaftlich wurde der Nutzen eines präoperativen Anämie-Managements wiederholt bewiesen. In einer englischen Studie mit knapp 100 orthopädischen Patienten führte die präoperative Anämiebehandlung zur Halbierung der Anämierate und zur Halbierung der Transfusionsrate von Fremdblutkonserven am OP-Tag.
Minimierung von unnötigen Blutverlusten: Die zweite Säule des PBM-Konzepts umfasst unterschiedliche Maßnahmen zur Minimierung von unnötigen Blutverlusten. Dazu bieten sich zahlreiche Möglichkeiten im Klinikalltag – angefangen bei der Blutabnahme – an. Modernste Labordiagnostik erfordert in den meisten Fällen wesentlich kleinere Probenblutvolumina als aktuell in vielen Kliniken noch etabliert ist, sodass die wertvolle Ressource Patientenblut mehr geschont werden könnte.
Ein Patient auf der Intensivstation verliert allein für die Labordiagnostik bis zu 100 Milliliter Blut pro Tag. Eine Lösung dieses Problems sind Blutabnahmeröhrchen mit kleineren Probenvolumina, aber gleichbleibender äußerer Form, sodass bereits etablierte Laboranalyseautomaten diese neuen Röhrchen auch weiter aufarbeiten können. Ebenso reduziert eine Umstellung auf bedarfsorientierte Labordiagnostik mit strengerer Indikationsstellung unnötige Patientenblutverluste und spart Kosten bei gleichbleibender Diagnostikqualität.
Intraoperativ können Blutverluste durch kleinere Hautschnitte und sorgfältige chirurgische Blutstillung minimiert werden. Eine weitere Möglichkeit, Eigenblutressourcen des Patienten zu schonen, ist die maschinelle Autotransfusion. Dabei wird das während und nach der Operation anfallende Wundblut gesammelt, aufbereitet und dem Patienten zurückgeführt.
Der Körper eines gesunden Menschen ist im Alltag durch ein intaktes Gerinnungssystem vor Blutverlusten geschützt. Kommt es zu Blutungen, bilden sich kleinste Gerinnsel, die die Wunde verschließen. Viele Patienten sind jedoch aufgrund von Vorerkrankungen – zum Beispiel Herzinfarkt oder Thrombose – auf gerinnungshemmende Medikamente angewiesen. Vor einer Operation müssen Ärzte dann sorgfältig in Abhängigkeit vom operativen Eingriff sowie dem Risikoprofil des Patienten abwägen, ob die gerinnungshemmenden Medikamente frühzeitig pausiert werden können, eine Überbrückung mit weniger blutungsassoziierten Medikamenten möglich ist oder sogar eine durchgehende Gerinnungshemmung notwendig ist. Intra- und postoperativ zielt ein effektives Gerinnungsmanagement auf die Diagnostik und Therapie der Ursachen von Gerinnungsstörungen. Dazu sind zum Beispiel Algorithmus-basierte Behandlungsansätze sehr effektiv. Weitere Basisvoraussetzungen für eine optimale Blutgerinnung sind die Aufrechterhaltung der physiologischen Rahmenbedingungen wie pH-Wert, Calciumwerte und eine normale Körpertemperatur während der Operation. Intraoperativ sollte beim Verdacht auf eine Gerinnungsstörung der Einsatz von Tranexamsäure als kosteneffektives Mittel in Erwägung gezogen werden.
Ausschöpfung der natürlichen Anämietoleranz: Die dritte Säule des PBM-Konzepts ist die Ausschöpfung der natürlichen Anämietoleranz und der rationale Einsatz von Fremdbluttransfusionen. Der menschliche Körper kann ein bestimmtes Maß an Blutarmut tolerieren und kompensieren. Die Transfusionspraxis ist jedoch von Krankenhaus zu Krankenhaus sowie von Arzt zu Arzt äußerst verschieden. Diese Variabilität hinsichtlich der rationalen Indikationsstellung für eine Bluttransfusion ist überraschend, weil die Bundesärztekammer in ihren Querschnitts-Leitlinien klare Empfehlungen für den Umgang mit Blutprodukten vorgibt. Die Indikation basiert im Wesentlichen auf drei Kriterien: Hämoglobin-Konzentration, Kompensationsfähigkeit und Risikofaktor des Patienten.
Um die Implementierung einer rationalen Indikationsstellung im klinischen Alltag zu unterstützen, wurde am Universitätsklinikum Frankfurt eine Transfusionstrigger-Checkliste eingeführt (Abb. 1).
Die Einführung eines leitlinienbasierten Anforderungssystems für Blutprodukte kann einen Arzt bei der Indikationsstellung zur Bluttransfusion unterstützen. In Stanford/USA konnte ein programmierter Entscheidungsalgorithmus die nicht leitlinienkonformen Gaben von EK von 66 Prozent auf unter 30 Prozent senken und damit die Gesamtmenge an EK um 24 Prozent reduzieren.
Die Korrektur niedriger Hämoglobinwerte mittels Bluttransfusion ist nur eine von mehreren Therapieoptionen und muss bei Vorliegen von Alternativen kritisch in Erwägung gezogen werden. Jede einzelne EK-Transfusion stellt das Immunsystem eines Patienten vor eine Herausforderung. Die Langzeitauswirkungen von EK-Transfusionen sind aktuell Gegenstand klinischer Untersuchungen. Ergebnisse retrospektiver Studien liefern aber erste Hinweise, dass ein zu großzügiger Umgang mit EK-Transfusionen mit einem erhöhten Risiko an nosokomialen Infektionen und höherer Morbidität assoziiert sein könnte. Ebenso wurde in einer Meta-Analyse von 55 Studien mit insgesamt mehr als 20 000 Darmkrebspatienten gezeigt, dass bereits nach ein bis zwei intraoperativen EK-Transfusionen ein erhöhtes Risiko von Tumorrezidiven bestehen könnte. Eine weitere Observationsstudie mit mehr als 1,5 Millionen chirurgischen Patienten lieferte Hinweise, dass die Gabe von einem einzigen EK im Vergleich zu Patienten ohne EK-Transfusion das Risiko für einen perioperativen Schlaganfall oder Herzinfarkt erhöhen könnte.
Beeindruckendes Ergebnis
Das Universitätsklinikum Frankfurt startete im Sommer 2013 – gefolgt von den Universitätsklinika Bonn, Schleswig-Holstein (Campus Kiel) und Münster – eine Pilotphase zur Implementierung von PBM. Alle vier Kliniken haben die bis dahin etablierte Standardtherapie verlassen und das neue Therapiekonzept bestehend aus zahlreichen Einzelmaßnahmen aus der Drei-Säulen-Struktur gestartet. Begleitet wurde die Projektumsetzung von intensiven und wiederholten klinikweiten Schulungen und Informationsveranstaltungen für Ärzte, Patienten und Pflegekräfte.
Das „Frankfurter Modell“ von PBM fokussiert vor allem auf ein umfassendes präoperatives Anämie-Management, die Minimierung des iatrogenen Blutverlusts, die Prävention und Therapie der im Krankenhaus erworbenen Anämie sowie die Ausschöpfung der natürlichen Anämietoleranz mit rationaler Indikationsstellung für Fremdbluttransfusionen. Im Rahmen des vorgegebenen PBM-Behandlungskonzepts konnte jede der vier Kliniken zusätzlich sogar noch lokale Schwerpunkte setzen, beispielsweise im Anämie- oder Gerinnungsmanagement.
Im Rahmen einer wissenschaftlichen Begleitanalyse wurden klinische Routinedaten des Krankenhausinformationssystems von knapp 130 000 Patienten anonymisiert ausgewertet. Das Ergebnis ist beeindruckend: An allen vier Kliniken war die Implementierung von PBM sicher und führte zu einer Reduktion der EK-Transfusionen von weit mehr als zehn Prozent pro Jahr. Typische postoperative Komplikationen während des Krankenhausaufenthaltes, beispielweise akuter Myokardinfarkt, akuter Schlaganfall, Tod, Sepsis und Lungenentzündung, blieben im Beobachtungszeitraum unverändert niedrig. Mehr noch, das Risiko für ein akutes Nierenversagen nach einem chirurgischen Eingriff konnte im Rahmen der PBM-Einführung sogar signifikant reduziert werden. In dem Untersuchungszeitraum der PBM-Behandlung erlitten prozentual weniger Patienten diese bedrohliche Komplikation im Vergleich zum Kontrollzeitraum vor Projekteinführung.
Die Einführung eines neuen Behandlungsstandards mit verbesserter Behandlungsqualität, insbesondere eines umfassenden multidimensionalen Therapiebündels, erhöht häufig die Kosten für Personal- und Sachmittel. Unabhängig von dem intensiven klinischen Nutzen wurden die analysierten Projekt-assoziierten Zusatzkosten – zum Beispiel neue Therapiekosten für das Anämie-Management sowie Kosten für Marketing und Schulungen – aber durch die gleichzeitigen Kosteneinspareffekte bei den Blutprodukten mehr als kompensiert. Das wirkungsvollste Argument für die Einführung von PBM ist aber die Zunahme der Patientensicherheit und die Vermeidung unnötiger Bluttransfusionen.
Pilotprojekt wurde ausgezeichnet
Für die bisherige erfolgreiche Pilot-Projektumsetzung wurden die Projektverantwortlichen der vier Universitätsklinika Frankfurt, Bonn, Kiel und Münster im April 2016 mit dem Deutschen Preis für Patientensicherheit 2016 des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e.V. (APS) ausgezeichnet.
Inzwischen sind weit mehr als 100 deutsche Kliniken dabei, die Einführung von PBM vorzubereiten oder befinden sich bereits in der Umsetzung. Im Januar 2014 wurde zudem das „Deutsche PBM Netzwerk“ gegründet, in dessen Rahmen die zahlreichen Krankenhäuser unterschiedlichster Größe zusammenarbeiten. Interessierte Kliniken unterstützt das Frankfurter Team zudem beim individuellen Zuschnitt des PBM-Konzepes und der Erstellung von Marketinginstrumenten und Schulungsmaterialien. Ein erster Schritt besteht oft darin, das Konzept der Geschäftsführung vorzustellen. Interessanterweise sind insbesondere kleinere Kliniken durch eine gute interdisziplinäre Vernetzung sehr rasch erfolgreich, wirksame PBM-Aspekte zu implementieren.
Abschließend kann festgehalten werden, dass sowohl aus medizinischer, ethischer als auch ökonomischer Sicht der Patient, der behandelnde Arzt, der Krankenhausträger sowie die Gesellschaft sichere Gewinner eines PBM-Programms sind.
Das Autorenteam: Prof. Dr. Patrick Meybohm, Victoria Buderus, Richard Schalk, Prof. Dr. Dr. Kai Zacharowski
„Mit der Pflege steht oder fällt das Patient Blood Management“
Herr Schalk, welche Rolle übernehmen Intensivpflegende beim Patient Blood Management?
Die Fachkrankenpflege ist in viele Abläufe stark eingebunden. Das trägt erheblich dazu bei, dass mit der Ressource Erythrozytenkonzentraten (EK) sorgsam umgegangen wird. Insbesondere das Bestellwesen, die Lagerung und die Rückführung der EK obliegen zumeist der Pflege.
Was sind weitere Aufgaben?
Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der Vermeidung von okkultem Blutverlust, der meist aufgrund der Blutabnahme-Systeme entsteht. In der Regel werden bis zu zehn Milliliter Blut pro Abnahme verworfen. Mithilfe moderner Systeme ist es möglich, dem Patienten dieses Blut wieder rückzuführen. Blutverlust kann auch vermieden werden, indem Monovetten mit geringerem Füllvolumen verwendet werden. Zudem ist es erforderlich, die Häufigkeit der Blutabnahmen zu überprüfen. Denn schon in einer Woche summiert sich sonst die abgenommene Menge auf bis zu 600 Milliliter.
Welchen Stellenwert hat die Blutaufbereitung?
Auch diese Möglichkeit sollte gegeben sein. Fremdblutsparende Maßnahmen machen dies möglich, und zwar indem Patientenblut maschinell aufbereitet wird und somit wieder transfundiert werden kann. Wichtig ist es weiterhin, bei Patienten mit Dialyse oder ECMO die Gerinnung gut einzustellen, um eine Clotbildung im Filter- oder Schlauchsystem zu vermeiden. Hier hat sich die bettseitige Point-of-Care-Diagnostik bewährt, da nur eine geringe Blutmenge für die Parametererhebung benötigt wird und zeitnah durchgeführt werden kann. Co-Faktoren wie ionisiertes Calcium, pH-Wert und Temperatur, die die Gerinnung beeinflussen und somit wichtige Einflussfaktoren auf das Blut sind, müssen bekannt sein und ausbalanciert werden.
Wie bereiten Sie die Pflegenden auf die neuen Aufgaben vor?
Schulungen sind wichtig, damit der Wandel – weg von der Bluttransfusion, hin zur Etablierung eigenblutsparender Maßnahmen – gelingt. Mit der Pflege steht oder fällt das Patient Blood Management. Pflegende haben die längste Kontaktzeit zu Patienten und müssen daher intensiv in die Abläufe involviert werden.
