Nicht-invasive Beatmung: Was ändert die neue S3-Leitlinie?

  Hyperkapnisch bedingte ARI: Im Abschnitt zur hyperkapnisch bedingten ARI werden die Empfehlungen im Vergleich zur Vorgängerversion insgesamt etwas vorsichtiger formuliert. Weiterhin gilt hier und bei der akut-auf-chronischen respiratorischen Insuffizienz die NIV als breite Therapieempfehlung. Besonders in den ersten beiden Stunden der NIV muss dabei eine ausreichende Ventilation sichergestellt werden. Als Limitation der Intubation bei Versagen der NIV wird zusätzlich auf palliative Situationen hingewiesen. Auch bei erfolgreicher NIV wird die engmaschige Überwachung weiterhin empfohlen, um ein mögliches Spätversagen der Therapie auszuschließen. Bei Patienten mit mehrfacher Hospitalisation infolge akut exazerbierter COPD und bei akut-auf-chronischer ventilatorischer Insuffizienz wird die Empfehlung verstärkt; hier sollte künftig die Indikation einer Langzeit-NIV in Form der außerklinischen Beatmung evaluiert werden. Als Therapie des akuten ventilatorischen Versagens aufgrund von neuromuskulären oder thorakal-restriktiven Erkrankungen sollte ein Therapieversuch mittels NIV unternommen werden; die Empfehlung zur außerklinischen NIV wird auf die akut-auf-chronische respiratorische Insuffizienz reduziert. Die in der alten Version der Leitlinie bereits benannten Verlaufsparameter während der Adaptationsphase – Blutgasanalyse (BGA), Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Beurteilung des Dyspnoe-Empfindens und Vigilanzniveau des Patienten – werden als mittlerweile valide angegeben. Als weiterer Parameter kommt die transkutane Messung des Kohlendioxid-Partialdrucks (pCO₂) hinzu. ARI bei kardialem Lungenödem: Die Empfehlungen zur ARI bei kardialem Lungenödem verdeutlichen die besondere Wichtigkeit der Prähospitalphase. Die Behandlung mittels CPAP-Therapie wird neben der oronasalen Sauerstoffgabe besonders für die Behandlung von Patienten in der Prähospitalphase oder in der Notaufnahme hervorgehoben. Nach wie vor gilt, dass bei zusätzlich bestehender Hyperkapnie neben der Pharmakotherapie auch die primäre NIV eine Alternative zu CPAP bildet. Adäquate in- und exspiratorische Beatmungsdrücke sollen individuell mit dem Ziel der Normoventilation eingestellt werden. Ebenfalls unverändert bleibt, dass die indizierte Pharmakotherapie und notwendige kardiologische Interventionen, wie beispielsweise Herzkatheter-Untersuchungen, durch die Adaption an die NIV nicht verzögert werden dürfen. Auch die Empfehlung zum periinterventionellen Einsatz von NIV und CPAP bleiben bestehen. Nicht kardial bedingte hypoxämische ARI: Bei nicht kardial bedingten hypoxämischen ARI, zum Beispiel aufgrund von Immunsuppression und ambulant erworbenen Pneumonien, wird die Empfehlung zur NIV abgeschwächt. Hier besagt die Leitlinie nur noch, dass unter Beachtung der Kontraindikationen und Abbruchkriterien eine NIV erwogen werden kann. Beim ARDS wird die Möglichkeit zum Einsatz der NIV lediglich auf die milden Stadien bei ausgewählten Patienten beschränkt. Die Leitlinie empfiehlt weiterhin, den Einsatz auf spezialisierte, erfahrene Zentren unter kontinuierlichem Monitoring und ständiger Intubationsbereitschaft zu beschränken. Der Einsatz der NIV bei Trauma- und Verbrennungspatienten ist weiterhin keine Routinemaßnahme, kann jedoch vereinzelt auf der Intensivstation eingesetzt werden. Schwieriges oder prolongiertes Weaning und Postextubations- phase: Die Empfehlungen zum schwierigen oder prolongierten Weaning und zur Postextubationsphase haben sich nicht verändert. So sollten NIV-fähige Patienten mit COPD frühestmöglich extubiert und nicht-invasiv beatmet werden. Für alle Patienten mit hyperkapnischer ARI und weiteren Risikofaktoren sowie einer Intubationsdauer von mehr als 48 Stunden dient die NIV in der Postextubationsphase als Prävention für ein Extubationsversagen. Bei hypoxämischem Extubationsversagen von Nicht-COPD-Patienten wird die Reintubation ohne Zeitverzögerung empfohlen. Perioperative und periinterventionelle Anwendung: Auch die Empfehlungen der Leitlinie zur peri-operativen und periinterventionellen Anwendung der NIV haben sich nicht wesentlich verändert. Die Empfehlungen der vorherigen Version werden bestätigt – so können durch eine unmittelbar nach der Extubation durchgeführte NIV die Reintubationsrate und weitere Komplikationen bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine postoperative hypoxämische ARI signifikant gesenkt werden. Die periinterventionelle Anwendung wird auf diverse Prozeduren, zum Beispiel die PEG-Anlage und Gastrostomie, erweitert. Kinder und Jugendliche mit ARI: Im achten Kapitel beschreiben die Autoren den Einsatz der NIV bei Kindern und Jugendlichen mit ARI. Grundsätzlich bleibt es bei der Aussage, dass die NIV als Therapie der ARI immer auf einer Intensivstation durchgeführt werden sollte. Die weiteren Aussagen in diesem Kapitel wurden größtenteils wieder abgeschwächt, da die Studienlage hierzu nach wie vor nicht ausreichend ist. So kann die NIV grundsätzlich weiterhin als Therapie eingesetzt werden. Bei neuromuskulären Erkrankungen und cystischer Fibrose sollte bei akuter respiratorischer Verschlechterung ein Therapieversuch mit NIV erfolgen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Bei immunsupprimierten Patienten kann der Versuch auch ohne eine akute Verschlechterung unternommen werden. Als einzige neue Empfehlung wurde die mögliche Behandlung aufgrund einer Bronchiolitis aufgenommen. Abbildung 2 zeigt die unveränderten Kontraindikationen zur NIV bei Kindern.

  Palliativmedizin: Das Kapitel zur Palliativmedizin wurde nicht wesentlich verändert. Die NIV kann hier weiterhin eingesetzt werden, um Schluckstörungen zu vermeiden und damit die Lebensqualität zu verbessern. Technik und Anwendung der NIV: Technisch wird die NIV jetzt nicht mehr generell als bevorzugte Beatmungsform der ARI, sondern der hyperkapnischen ARI empfohlen. Sie soll initial in halbsitzender Position mittels Nasen-Mund-Maske erfolgen. Die Leitlinie empfiehlt, sie als Positivdruckbeatmung mit inspiratorischer Druckunterstützung durchzuführen, kombiniert mit positiv endexspiratorischen Druck (positive end-expiratory pressure, PEEP) und Einstellen einer Back-up-Frequenz zum Apnoe-Schutz. Zudem soll bei Bedarf Sauerstoff verabreicht werden, um eine adäquate Sättigung zu gewährleisten. Patienten mit einem pH-Wert unter 7,30 sollten dabei auf einer Intensivstation behandelt werden; bei einem höheren pH-Wert kann auch eine Behandlung einer leichtgradigen ARI infolge akut-auf-chronischer ventilatorischer Insuffizienz auf einer spezialisierten Normalstation erfolgen. Die NIV sollte möglichst optimal mit den Spontanatmungsversuchen des Patienten synchronisiert werden; zur Verbesserung von Toleranz und Effektivität kann eine leichte Sedierung in Erwägung gezogen werden. Verlaufskontrollen mittels BGA sollten nach 30, 60 und 120 Minuten erfolgen, die Pulsoximetrie (S_pO₂) sollte bei Fortführung der NIV über wenigstens 24 Stunden kontinuierlich überwacht werden. Wenn die NIV unzureichend effektiv ist, soll nach möglichen Ursachen gesucht werden.  

Empfehlungen angepasst

Wesentliche Veränderungen zur Vorversion sind die Anpassungen von Empfehlungen aufgrund wissenschaftlicher Fortschritte und einer verbesserten Datenlage. Die hyperkapnische respiratorische Insuffizienz erhält weiterhin eine breite Empfehlung zur NIV, die auch außerklinisch fortgeführt werden soll. Die akut hypoxämische respiratorische Insuffizienz im Rahmen der kardialen Lungenembolie sollte bereits frühzeitig mittels CPAP-Beatmung behandelt werden, während bei den sonstigen hypoxämischen Ursachen, zum Beispiel Immunsuppression und ARDS, die Empfehlungen eher abgeschwächt wurden. Während Patienten mit einem rein hypoxämischen Extubationsversagen nicht von NIV profitieren, behält sie ihren hohen Stellenwert bei hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz, etwa bei COPD. Hier wird die frühzeitige Extubation und NIV deutlich empfohlen. Die Empfehlungen zur perioperativen und periinterventionellen NIV wurden verstärkt.

 

 

Westhoff M, Schönhofer B, Neumann P Bickenbach J, Barchfeld T, Becker H, Dubb R, Fuchs H, Heppner JH, Janssens U, Jehser T, Karg O, Kilger E, Köhler HD, Köhnlein T, Max M, Meyer FJ, Müllges W, Putensen C, Schreiter D, Storre JH, Windisch W. S3-Leitlinie Nicht-invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (AWMF)

Schönhofer B, Kuhlen R, Neumann P, Westhoff M, Berndt C, Sitter H. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. S3-Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Non-invasive Mechanical Ventilation in Acute Respiratory Failure Clinical Practice Guidelines on behalf ot the German Society of Pneumology and Ventilatory Medicine. Pneumologie 2008; 62: 449–479

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