Schwerkranke Patienten auf der Intensivstation leiden häufig unter Schlafmangel. Dies hat körperliche Veränderungen zur Folge und kann zu Komplikationen führen. Doch das muss nicht sein. Gezielte pflegerische Maßnahmen können Müdigkeit und einen natürlichen Schlaf effektiv fördern.
Wie haben Sie heute Nacht geschlafen?“ – diese Frage wird Patienten auf einer Intensivstation von Pflegenden häufig gestellt. Die Antwort fällt überwiegend negativ aus. Viele Patienten berichten von Lärm oder Licht, das sie nachts vom Schlafen abhält. Es gibt aber noch eine ganze Reihe anderer Faktoren, die den Schlaf negativ beeinflussen.
Erholsamer Schlaf erschwert
Patienten auf der Intensivstation sind häufig beatmet und haben Schmerzen. Hinzu kommt eine Umgebung, die von ungewohnten Geräuschen und permanentem Licht geprägt ist, sodass der Tag-Nacht-Rhythmus aus dem Takt gerät. Fehlende körperliche Aktivität und Sorgen um die eigene Gesundheit erschweren einen erholsamen Schlaf. Medikamente, zum Beispiel zur Beruhigung, zur Stärkung von Herz und Kreislauf, Cortison, Antidepressiva, gegen Allergien oder zur Unterdrückung des Immunsystems, können Schlaflosigkeit, verkürzte Rapid-Eye-Movement (REM)- Phasen und Alpträume auslösen. Hinzu kommt, dass viele pflegerische und medizinische Behandlungsmaßnahmen in der Nacht durchgeführt werden, sodass Patienten immer wieder in ihrem Schlafzyklus unterbrochen werden.
Schlafentzug führt zu Veränderungen im Stoffwechsel und Hormonhaushalt. Verkürzter und fehlender Tiefschlaf hat zudem eine Abnahme der Schmerztoleranz, Schwindel, Kopfschmerzen und Magen-Darm-Probleme zur Folge. Störungen der REM-Schlafphase verursachen Probleme bei der Verarbeitung des Krankheitserlebens und beeinträchtigen die kognitiven Fähigkeiten. Eine schlechte Schlafqualität von Intensivpatienten begünstigt ein Delir und seine Folgen, zum Beispiel ein posttraumatisches Belastungssyndrom.
Grundlegendes zum Schlaf
Im Schlaf sind kognitive und motorische Aktivitäten des Menschen vermindert und Reaktionen herabgesetzt. Im Gegensatz zur Narkose kann der Schlafende aber jederzeit aufgeweckt werden (1). Schlafbedarf und -dauer sind bei jedem unterschiedlich und passen sich an die Lebensgewohnheiten an (2). Gleich bleibt allerdings die Tatsache, dass der Schlaf-Wach-Rhythmus des Menschen mit dem Tag-Nacht-Rhythmus übereinstimmt. Körperliche Veränderungen hinsichtlich Blutdruck, Atmung, Urinausscheidung und Körpertemperatur sind normal.
Bereits in der Antike erkannte Aristoteles, dass Schlaf der Erholung dient. Heute ist bekannt, dass ein guter Schlaf aus fünf Stadien besteht, die während einer Nacht mehrmals durchlaufen werden. Besonders das dritte und vierte Stadium, die Tief- und Rapid-Eye-Movement (REM)-Schlafphase, tragen zu einem qualitativ hochwertigen Schlaf bei. Auch eine Vielzahl aktiver Prozesse, wie die Bildung von Wachstumshormonen, findet während des Schlafs statt.
Multimodale Therapie erforderlich
Die meisten Patienten auf einer Intensivstation können Schlafdefizite nicht äußern. Es ist daher Aufgabe des therapeutischen Teams, eine Atmosphäre zu schaffen, die einen erholsamen Schlaf ermöglicht. Mit einzelnen Maßnahmen kann dies nicht erreicht werden. Es ist eine multimodale und interprofessionelle Strategie erforderlich, um die Schlafqualität kritisch kranker Patienten nachhaltig zu verbessern.
Biografiearbeit: Patienten werden meist aufgrund einer akuten, lebensbedrohlichen Situation auf einer Intensivstation behandelt. Es steht die Sicherung der vitalen Funktionen im Vordergrund, die Einhaltung des Tag-Nacht-Rhythmus spielt eine untergeordnete Rolle. Je nach Schwere der Erkrankung werden Fragen zu persönlichen Vorlieben und Lebensgewohnheiten in dieser Phase nur bedingt gestellt. So lernen Pflegende und Ärzte in dieser Zeit vieles über den Körper des Erkrankten, doch die Persönlichkeit des Betroffenen bleibt ihnen unbekannt. Individuelle Lebensgewohnheiten werden häufig erst dann erfragt, wenn die akute Lebensgefahr des Patienten vorüber ist und der Blick des therapeutischen Teams über die vitale Grundsicherung hinaus reicht.
Biografiearbeit ist eine gute Möglichkeit, persönliche Lebensgewohnheiten stärker in den Blick zu nehmen. Der biografische Anamnesebogen der Basalen Stimulation kann bei geplanten Operationen, die anschließend eine Intensivtherapie erfordern, von dem Betroffenen selbst ausgefüllt werden. Das hat den Vorteil, dass sich der Patient bereits vor der Operation und der Intensivtherapie mit dem Bevorstehenden auseinandersetzt. Häufig sind Patienten, die ungeplant auf einer Intensivstation aufgenommen werden, nicht in der Lage, diese Fragen zu beantworten. In diesen Situationen können besondere Lebensgewohnheiten von Angehörigen mitgeteilt werden.
Der biografische Anamnesebogen bietet auch die Möglichkeit, dass Patienten und Angehörige neben Informationen zu persönlichen Vorlieben und Lebensgewohnheiten auch Angaben zu besonderen Schlafgewohnheiten machen, zum Beispiel zum bevorzugten Zeitpunkt des Aufstehens. Pflegende können auf Grundlage dieser Informationen einen von der Routine abweichenden individuellen Pflegeplan erstellen. Dieser berücksichtigt besondere Schlafgewohnheiten, wie den Zeitpunkt des Zu-Bett-Gehens, der Schlafdauer, der Schlafposition und der Schlafbekleidung (3).
Tagesrhythmus gestalten: Vor allem Patienten, die wach und ansprechbar sind, können in die Strukturierung des Tagesablaufs integriert werden. Dies beinhaltet auch, sie aktiv in Pflegemaßnahmen und Visiten einzubeziehen. Aktivierende Pflegehandlungen und Frühmobilisation während des Tages fördern den Schlaf-Wach-Rhythmus. Dabei sollten Aktivitäts- und Ruhephasen eingehalten werden, um eine Überforderung des Patienten zu vermeiden. Aktive Wachphasen, die nicht durch Schlafphasen unterbrochen werden, wirken sich positiv auf Lern- und Entwicklungsprozesse aus und erhöhen den Schlafdruck zur Nacht. Ein strukturierter, sich wiederholender Tagesablauf fördert den natürlichen Schlaf-Wach-Rhythmus und kann dem Patienten bei der Neuorientierung in seinem aktuellen Umfeld helfen. Um dem kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation einen erholsamen Schlaf zu ermöglichen, sollten Pflegehandlungen während der Nacht möglichst nicht stattfinden.
Einschlafrituale ermöglichen: Der Verlust des Schlaf-Wach-Rhythmus kann die Unterscheidung zwischen Tag und Nacht erschweren. Die Berücksichtigung von persönlichen Einschlafritualen, wie Zähneputzen oder Musikhören, erleichtert das Einschlafen und hilft bei der zeitlichen Orientierung. Gleichzeitig schaffen bekannte, wiederkehrende Rituale aufgrund ihrer Vorhersehbarkeit Sicherheit, Geborgenheit und Vertrauen. Patienten entwickeln eine Bindung zum therapeutischen Team, wenn auf ihre Äußerungen eingegangen wird und sie ein Mitspracherecht bei pflegerischen Maßnahmen haben (3).
Das Praxisbeispiel eines jungen männlichen Patienten belegt, dass Rituale das Einschlafen fördern. Der junge Mann musste über ein halbes Jahr auf der Intensivstation behandelt werden. Jeden Abend gegen 20 Uhr bekam er Besuch von seinem Vater. Dieser las ihm aus einem Buch vor. Im Zimmer breitete sich eine ruhige familiäre Atmosphäre aus. Nach dem Lesen half ihm sein Vater beim Zähneputzen. Um halb zehn wünschte er ihm eine gute Nacht und verließ die Station. Der Patient schlief in der Regel schnell ein. Die pflegerische Herausforderung war nun, die Umgebung so zu gestalten, dass dieser junge Patient die Nacht gut durchschlafen konnte.
Umgebung gestalten: Die Reduktion des Lärmpegels auf der Intensivstation spielt bei der Verbesserung der Schlafqualität eine wichtige Rolle. Sinnvoll ist die regelmäßige Messung von Lärm auf der Intensivstation. Dies findet jedoch nur vereinzelt statt. Selbst wenn Messungen vorgenommen werden, fehlen häufig eine Aufzeichnung und Auswertung der Werte.
Um den Lärmpegel im Patientenzimmer zu senken, sollten Türen geschlossen und Tätigkeiten, wie das Auspacken und Entsorgen von Materialen im Patientenzimmer, möglichst vermieden werden. Das Ziel sollte sein, die Geräuschbelastung im Patientenzimmer nachhaltig zu senken. Dies kann unter anderem auch durch die Vermeidung von lauten Konversationen bei Visiten erreicht werden.
In verschiedenen Bereichen des Universitätsklinikums Heidelberg werden nachts die Materialwägen außerhalb der Patientenzimmer aufbewahrt und dadurch diverse Tätigkeiten, beispielsweise die Vorbereitung von Medikamenten, aus dem Zimmer verlagert. Zunächst empfinden dies viele Mitarbeiter als unpraktikabel und umständlich. Doch es ist wahrscheinlich vor allem die Gewohnheit und Bequemlichkeit, was Intensivstationen an der Einführung solcher Praktiken hindert.
Die Anpassung der Alarmgrenzen von Überwachungsmonitoren und Spritzenpumpen sowie die Reduktion der Alarmlautstärke bewirken eine zusätzliche Lärmreduktion (4). Da sich nicht alle Geräuschquellen ausschalten lassen, kann die Schlafqualität mit Ohrstöpseln zur Nacht verbessert werden (5).
Der Einfluss von Licht auf den Schlaf kann durch eine größtmögliche Dunkelheit in den Patientenzimmern gering gehalten werden. Dazu sollten unnötige Lichtquellen ausgeschaltet und Geräte möglichst in einen Nachtmodus umgestellt werden. Durch Tücher, die die direkte Umgebung des Patienten abdunkeln, lassen sich weitere Störungen durch Licht vermeiden. Eine dunkle Umgebung stimuliert die Melatoninsekretion, die wiederum Müdigkeit bewirkt und schließlich den Schlaf hervorruft.
Eine weitere Maßnahme zur Verbesserung der Umgebungsfaktoren kann die Einführung von Guidelines zur Vermeidung von nächtlichem Lärm und unnötigem Licht sein. In verschiedenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Implementierung solcher Guidelines die Umgebungsfaktoren beeinflusst und so möglicherweise positive Auswirkungen auf die Schlafqualität hat (6).
Das Abschirmen des Bettplatzes vor dem Trubel der Intensivstation und den Aktivitäten des Intensivpersonals durch Paravents, Vorhänge oder Bettlaken, die über dem Bett abgebracht werden, bietet dem Patienten eine Rückzugsmöglichkeit. So kann er nachts zur Ruhe kommen. Eine solche Umgrenzung schützt die Privatsphäre des Patienten und fördert die Vertrauensbildung mit dem Pflegeteam (3).
Um dem Patienten bei der zeitlichen Orientierung eine Unterstützung zu geben, kann es hilfreich sein, in seinem direkten Umfeld eine Uhr aufzustellen, die ihm einen deutlichen Unterschied zwischen Tag und Nacht anzeigt. Bei der Verwendung von Uhren ist darauf zu achten, die Geräte nicht im direkten Gesichtsfeld des Patienten zu platzieren. Sonst besteht die Gefahr des ständigen Anstarrens und Abzählens der Minuten (3).
Beatmung anpassen: Intubierte und beatmete Patienten im Weaning sollten nachts durch den Wechsel des druckunterstützenden Beatmungsmodus, zum Beispiel CPAP-ASB (Continuous Postitive Airway Pressure, Assisted Spontaneous Breathing), in einen assistierten druckkontrollierten Beatmungsmodus überführt werden. Als Beatmungsmodus der Wahl bietet sich der BIPAP-Modus (Biphasic Postivie Airway Pressure) an. Eine weitere Alternative zur druckunterstützenden Beatmung ist die Proportional assist ventilation (PAV). Durch die physiologische Veränderung des arteriellen Kohlendioxidpartialdrucks (paCO2) kann die individuelle Überwachung der Apnoe-Grenze möglicherweise zu einer verbesserten Schlafqualität beitragen (7).
Die notwendigen pflegerischen Maßnahmen, die sich bei einem intubierten und beatmeten Patienten ergeben, sollten nachts möglichst nicht regelhaft geplant und durchgeführt werden. Maßnahmen wie das endotracheale Absaugen oder der Lagewechsel des Endotrachealtubus sind in den späten Abendstunden oder in den frühen Morgenstunden durchzuführen.
Komplementäre Angebote: Bei spontanatmenden Patienten, die abends nicht in den Schlaf finden, können einfache pflegerische Interventionen die Müdigkeit fördern. So lösen beispielsweise rhythmische Einreibungen nach Wegman/Hauschka oder atemsimulierende Einreibungen das Gefühl der Entspannung und der Durchwärmung aus (8). Eine prospektive Kohortenstudie aus dem Jahr 2008 zeigte, dass sich die rhythmische Einreibung positiv auf die Erholungsfähigkeit und Lebensqualität auswirkt (9).
Eine weitere Möglichkeit zur Förderung der Müdigkeit ist die kurzfristige Mobilisation an die Bettkannte. Diese Maßnahme kann mit einem entspannenden Fußbad verknüpft werden. In dieser Situation können persönliche Einschlafrituale des Patienten wiederholt werden und das Ritual des Schlafengehens wird neu begonnen.
Eine geeignete Möglichkeit, um das Gefühl der Geborgenheit zu fördern, ist die begrenzende Positionierung. Dieses Gefühl der Geborgenheit kann durch den Einsatz von angewärmten Tüchern und ätherischen Ölen, wie Lavendel, verstärkt werden (10). Bei der Anwendung von ätherischen Ölen ist auf mögliche allergische Reaktionen des Patienten zu achten. Die Öle müssen in einer Trägeremulsion verdünnt werden.
Sensibilisierung notwendig
Schlaf ist ein notwendiges Lebensbedürfnis des Menschen, dessen Qualität sich direkt auf seine Gesundheit auswirkt. Eine wichtige Voraussetzung für einen erholsamen Schlaf ist der physiologische zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus. Viele Patienten auf der Intensivstation sind sediert und scheinen auf den ersten Blick zu schlafen. Erst die genauere Analyse der Schlafarchitektur dieser Patienten zeigt, dass sich der Schlaf sedierter Patienten vom natürlichen Schlaf stark unterscheidet.
Die Faktoren, die den Schlaf negativ beeinflussen, sind weitgehend bekannt. Dennoch gibt es keine größeren Studien, die sich mit den Risikofaktoren für Schlafentzug und dessen Folgen befasst haben. Ebenso sind die Auswirkungen von schlechter Schlafqualität auf das Outcome und die Lebensqualität des Patienten nicht bekannt.
Das Fehlen solcher Erkenntnisse ist ein Hinweis darauf, dass die Notwendigkeit, den natürlichen Schlaf kritisch kranker Patienten effektiv zu fördern, noch nicht im Bewusstsein von Intensivpflegenden angekommen ist. Dabei sollte Schlaf genauso wie Schmerzarmut, Mobilisation und Ernährung ein selbstverständlicher Teil des Patientenkomforts sein und einen hohen Stellenwert im Arbeitsalltag auf der Intensivstation einnehmen (6).
Die wichtigste Maßnahme ist in diesem Zusammenhang, eine Umgebung zu schaffen, in der ein natürlicher Schlaf möglich ist. Dafür müssen die Pflegenden und weiteren Mitglieder des therapeutischen Teams entsprechend sensibilisiert werden. Die Erarbeitung und Einführung von Richtlinien zur Reduktion von nächtlichem Lärm und Licht wären hier sehr förderlich. Diese Guidelines sollten beispielsweise Vorgaben zu Alarmgrenzen und Lautstärken, Messintervalle des nicht-invasiven Blutdrucks sowie Zeitpunkte für Blutgasanalysen beinhalten.
Eine weitere effiziente und kostengünstige Maßnahme, um Lärm zu vermeiden, ist die Schließung von Türen der Patientenzimmer. Auf vielen Intensivstationen werden Türen nicht geschlossen, um ein hohes Maß an Patientensicherheit zu gewährleisten. Ob dies dadurch tatsächlich erreicht wird, ist jedoch sehr fragwürdig.
Damit Maßnahmen zur Schlafförderung zum Erfolg führen, ist die Akzeptanz des gesamten interdisziplinären Teams eine wichtige Voraussetzung. An der Beseitigung von Faktoren, die den Schlaf negativ beeinflussen, müssen alle Mitglieder des therapeutischen Teams aktiv mitwirken.
Intensivpflegende können einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der Schlafqualität von Intensivpatienten leisten, wenn sie sich auf ihre Kernthemen zurückbesinnen. Doch letztlich kann langfristig nur gemeinsam eine dem Schlaf angemessene Atmosphäre auf der Intensivstation geschaffen und die Schlafqualität der kritisch kranken Patienten nachhaltig verbessert werden.
(1) Ohne Autor (2004): Pschyrembel. Klinisches Wörterbuch. 260. Auflage, Berlin: De Gruyter, S. 1631
(2) Stuck, B. A. et al. (2013): Praxis der Schlafmedizin. 2. Auflage, Heidelberg: Springer
(3) Nydahl, P.; Bartoszek, G. (2012): Basale Stimulation. 6. Auflage, München: Elsevier
(4) Schrader, D.; Schrader, N. (2001): Lärm auf Intensivstationen und dessen Auswirkungen auf Patienten und Personal – Teil 2. In: Intensiv. Stuttgart: Thieme, Band 9, Ausgabe 4, S. 142–150
(5) Schönhofer, B. (2012): Der gestörte Schlaf in der Intensivmedizin. In: Somnologie. Heidelberg: Springer, 16. Jahrgang, Ausgabe 1, S. 5–9
(6) Walder, B. et al. (2007): Schlafstörungen bei kritisch kranken Patienten. In: Der Anästhesist. Heidelberg: Springer, 56. Jahrgang, Ausgabe 1, S. 7–17
(7) Mantz, J. (2009): Ansichten zum Schlaf und Schlafstörungen bei Intensivpatienten. asp-gb.secure-zone.net/v2/index.jsp, Abruf: 10.7.2014
(8) Herzog, S. (2005): Regulation der Körpertemperatur. In: Ullrich, L. et al. (Hrsg.): Thiemes Intensivpflege und Anästhesie. Stuttgart: Thieme, S. 278
(9) Wälchli, G. et al. (2010): Physiologic Effects of Rythmical Massage: A Prospective Exploratory Cohort Study. In: Journal of Alternative and Complemet Medicine. Larchmont, NY: Liebert, Band 20, Ausgabe 6, S. 505–515
(10) Steflitsch et al. (2007): Aromatherapie und Schmerzbehandlung. In: Bernazky, G. et al. (Hrsg.): Nichtmedikamentöse Schmerztherapie. Wien: Springer
