Die komplette Bauchlagerung ist mit Risiken verbunden – erst recht bei stark übergewichtigen Intensivpatienten. Ein interdisziplinäres Team des Universitätsklinikums Leipzig hat ein alltagstaugliches Prozedere zur Bauchlagerung adipöser Patienten entwickelt, um die Sicherheit zu erhöhen und Komplikationen zu vermeiden.
Die komplette Bauchlagerung ist bei Patienten mit Adipositas eine enorme Herausforderung. Die therapeutische Maßnahme ist im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten mit einem höheren Kraft- und Zeitaufwand verbunden. Der Personalbedarf muss sich einerseits am Gewicht des Patienten orientieren, andererseits dürfen sich die Helfer nicht gegenseitig behindern. Die aktive Phase der Umlagerung vom Rücken auf den Bauch ist kritisch; sie muss gut vorbereitet sein.
Die korrekte Ausführung der Bauchlagerung ist bei adipösen Patienten Grundvoraussetzung dafür, dass optimale Bedingungen für eine Verbesserung der Lungenfunktion geschaffen werden und dass Lagerungsschäden vermieden werden.
ARDS: Akutes Versagen der Lunge
Unter einem Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) versteht man ein akutes Versagen der Lunge. Dieses kann Folge eines schweren Traumas, einer Pneumonie oder einer schweren Allgemeininfektion sein. Das ARDS ist durch ein nicht-kardial bedingtes Lungenödem, Atelektasen mit intrapulmonalem Rechts-Links-Shunt, sauerstoffrefraktärer Hypoxämie, pulmonaler Hypertonie und Schädigung der alveolokapillären Membran gekennzeichnet (1).
Die Haupttherapiemaßnahme der schweren Gasaustauschstörung während des akuten Lungenversagens ist nach wie vor die mechanische Beatmung mit positiv-endexspiratorischem Druck (PEEP). Als Standard gilt eine lungenprotektive Beatmungsstrategie mit reduzierten Tidalvolumina 6 ml/kg ideales Körpergewicht (IBW) und Begrenzung des Plateau- beziehungsweise Spitzendrucks auf 30 bis 35 Zentimeter Wassersäule (cmH2O). Zusätzlich gilt es, den PEEP zu optimieren, um das beste Ventilations-Perfusionsverhältnis zu erreichen (2).
Eine weitere Therapiemaßnahme stellt die komplette Bauchlagerung dar. In einer multizentrischen, prospektiven, randomisierten, und kontrollierten Studie, die mit 466 Patienten mit schwerem ARDS durchgeführt wurde, konnte ein signifikanter Überlebensvorteil in der Bauchlagerungsgruppe nachgewiesen werden (3).
Eigene Methode entwickelt
Im ARDS-Zentrum des Universitätsklinikums Leipzig wurde eine eigene Methode entwickelt, um die Bauchlagerung bei Patienten mit Adipositas risikoarm durchführen zu können. Das Prozedere soll anhand eines realen Fallbeispiels erläutert werden: Im ARDS-Zentrum wurde ein 50-jähriger Patient mit Adipositas aufgenommen. Der Patient war mit Dyspnoe und Fieber im Heimatkrankenhaus vorstellig geworden. Initial wurde eine nicht-invasive Beatmung (non-invasive ventilation, NIV) eingeleitet. Nach 48 Stunden kam es zum Versagen der NIV und der Patient musste invasiv beatmet werden. Im Verlauf kam es zu einer weiteren Verschlechterung des Gasaustauschs. Aufgrund des schweren Lungenversagens wurde Kontakt zum ARDS-Zentrum Leipzig aufgenommen. Die Übernahme erfolgte luftgebunden, nachdem das ARDS-Team den Patienten vor Ort an die veno-venöse Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) angeschlossen hatte. Der Body-Mass-Index des Patienten betrug bei Aufnahme 53,7 kg/m2. Die initial durchgeführte Computertomografie zeigte beidseits ein zentral betontes Emphysem, im rechten Oberlappen mehrere fleckige Infiltrate, ein interstitielles Infiltrat im linken Unterlappen und beidseits ausgeprägte Atelektasen in den Unterlappen. Bei Aufnahme hatte der Patient unter der ECMO-Therapie (Blutfluss: 4,78 Liter/Min., Gasfluss: O2 6 Liter/Min.) einen PaO2/FiO2-Index von 90,8 und einen paCO2 von 41 mmHg bei einem PEEP von 15 cm H2O, Spitzendruck von 30 cmH2O und einer Beatmungsfrequenz von 20/Min.
Im ARDS-Zentrum werden Patienten zur Bauchlagerung standardmäßig auf zusammengerollten Decken und Schaumstoffkissen positioniert. Sie werden unterhalb des Brustkorbs und des Beckens angebracht, was eine freie Beweglichkeit des Abdomens garantiert. Mit steigendem BMI nimmt die Anzahl der Decken und Schaumstoffkissen zu. Dies erschwert eine optimale Lagerung. Um auch bei adipösen Patienten eine korrekte Bauchlagerung durchführen und Druckstellen vermeiden zu können, entwickelte das Team eine Methode, die die Positionierung des Patienten auf die Decken erleichtern und Komplikationen vermeiden soll.
Der Patient wurde pflegerisch für die Bauchlagerung vorbereitet. Dies erfolgte nach klinikinternen Richtlinien. Im Anschluss wurden die Beatmungsschläuche, Infusionszuleitungen und Katheter überprüft, verlängert und abgepolstert. Für das Drehmanöver war eine Vertiefung der Sedierung erforderlich, die nach Beendigung der Maßnahme wieder reduziert wurde. Die inspiratorische fraktionelle Sauerstoffkonzentration (FiO2) wurde zum Lagerungszeitpunkt auf 1,0 gestellt. Die ECMO-Maschine wurde zwischen die Beine des Patienten gestellt. Ein Mitarbeiter war für die Sicherung des Atemwegs und ein weiterer für die Sicherung der ECMO zuständig. Am Bett standen sich jeweils zwei Kollegen gegenüber. Die am Bett stehenden Mitarbeiter besprachen noch einmal das genaue Vorgehen.
Der Patient wurde nun an den äußeren Bettrand gezogen. In dieser Position wurde ein Tragetuch auf das Bett gelegt, welches zusätzlich mit atmungsaktiven, unsterilen Trockenunterlagen zum Absorbieren von Flüssigkeiten unterlegt wurde. Diese sollten den direkten Hautkontakt mit dem Tragetuch vermeiden.
Im nächsten Schritt wurde der Patient über die linke Seite auf den Bauch gedreht. Mithilfe des Tragetuchs zogen die Mitarbeiter den Patienten mittig ins Bett. In dieser Position wurde der Patient mithilfe des Tragetuchs in einen für adipöse Patienten geeigneten Lifter eingehängt. Nach Kontrolle der ECMO-Flüsse und der Beatmung wurde der Patient mit dem Lifter angehoben. Als dieser seine maximale Höhe erreicht hatte, wurde das Bett auf die niedrigste Position gefahren. Dadurch entstand ein ausreichend großer Abstand zwischen Patient und Bett. So konnten die Lagerungskissen positioniert werden.
Der Patient wurde nun langsam auf die Kissen abgelegt. Danach wurde die Kopfschale positioniert. Nach dem Drehmanöver erfolgten noch spezielle Maßnahmen zur Druckentlastung im Kopfbereich, des Beckens, der Knie und der Fußrücken.
Nach Komplettierung des Monitorings wurde der Patient für 16 Stunden in dieser Position belassen. Die Bauchlage führte bei unveränderter Beatmungs- und ECMO-Einstellung zu einem Anstieg des PaO2/FiO2. Besonders ausgeprägt war dieser Anstieg am zweiten Tag der Bauchlagerung. Das Zurückdrehen erfolgte auf herkömmliche Art. Innerhalb der nächsten drei Tage wurde die Bauchlagerung täglich durchgeführt.
Nach der dritten Bauchlagerung entstanden im Thoraxbereich mehrere Druckstellen. Diese waren jedoch zum Teil nur oberflächlich und heilten im weiteren Verlauf problemlos ab. Die Dekubiti zweiten Grades wurden vom klinikinternen Wundteam beurteilt und versorgt.
Im Gesichtsbereich traten nach jedem Lagerungsmanöver ödematöse Schwellungen auf. Diese waren im Tagesverlauf rückläufig.
In den folgenden Tagen wurde die Sedierung nach RASS-Schema regelmäßig unterbrochen. Im Rahmen dieser Unterbrechungen wurde der Patient vorrangig in eine sitzende Position gebracht. Im weiteren Verlauf konnte die ECMO-Therapie beendet werden und die Invasivität der Beatmung deeskaliert werden.
Komplette Bauchlagerung: Kein risikofreies Verfahren
Die komplette Bauchlagerung um 180 Grad ist in vielen Kliniken fester Bestandteil der Therapie des Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Die Bauchlage von kritisch kranken Patienten mit ARDS ist jedoch kein risikofreies Verfahren. Komplikationen im Zusammenhang mit Tubus und Trachealkanüle können – insbesondere bei grenzwertiger Oxygenierung – schnell zu einer ausgeprägten Hypoxämie und konsekutiv zum Herz-Kreislauf- Stillstand führen und damit möglicherweise letalitätsbeeinflussend sein (4). Ein weiteres Risiko stellen Lagerungsschäden im Gesichts- und Thoraxbereich dar (5). Das Risiko liegt hier bei 42 Prozent, während Schäden bei konventionellen Lagerungen in 34 Prozent der Fälle auftreten (5).
Der Nutzen der kompletten Bauchlagerung übersteigt die Risiken jedoch bei weitem, sodass man nach Abwägung aller Vor- und Nachteile nicht auf eine Bauchlagerung verzichten sollte.
Neue Ansätze implementieren
Stark übergewichtige Patienten sind längst keine Ausnahmeerscheinung mehr in der Intensivmedizin. Diese Patienten benötigen eine besondere Pflege und Betreuung. Neue Produkte der Industrie erleichtern die Versorgung erherblich, zum Beispiel größere Betten sowie angepasste WC-Stühle, Rollstühle, Gehwagen, OP-Hemden und Thromboseprophylaxestrümpfe.
Bei der Durchführung intensivpflegerischer Interventionen wie der Bauchlagerung müssen Pflegende häufig neue Lösungsansätze in die Praxis implementieren. Das vom Team vom Universitätsklinikum Leizpig entwickelte Prozedere zur Bauchlagerung adipöser Patienten hat gezeigt, dass ein pragmatisches, lösungsorientiertes Vorgehen zu guten Ergebnissen führen kann. Nach der ersten Bauchlagerung unter Anwendung des beschriebenen Vorgehens folgten viele weitere auf die gleiche Weise. Die Ergebnisse waren bei allen Patienten ähnlich. Die Behandlung adipöser Patienten sollte – im wahrsten Sinne des Wortes – keine Last, sondern eine Herausforderung sein.
(1) ARDS Definition Task Force, Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307 (23): 2526–33
(2) The Acute Respiratory Distress Syndrome Network; Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000, 342: 1301
(3) Guérin C, Reignier J, Richard JC et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 2013, 368: 2159
(4) Lee JM, Bae W, Lee YJ, Cho Y-J. The efficacy and safety of prone positional ventilation in acute respiratory distress syndrome: updated study-level meta-analysis of 11 randomized controlled trials. Crit Care Med 2014, 42: 1252–1262
(5) Girard R, Baboi L, Ayzac L et al. The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS: results from a multicenter randomised controlled trial on prone positioning. Intensive Care Med 2014, 40: 397–403
(6) Marie Ng, Tom Fleming, Margaret Robinson, Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 The Lancet Volume 384, No. 9945: 766–781
