Mehr als nur heiße Luft

Die perioperative Hypothermie zählt zu den gefürchteten Nebenwirkungen der Allgemeinanästhesie. Vor diesem Hintergrund wurde der Nutzen des präoperativen Prewarming untersucht. Die Ergebnisse belegen die deutlichen Vorteile dieser Maßnahme.

Die Vermeidung einer perioperativen Hypothermie ist eine wichtige interprofessionelle Aufgabe. Die Bedeutung des perioperativen Wärmemanagements wurde nicht zuletzt durch die aktuelle S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) gestärkt. Präoperative Vorwärmung hat hier den höchsten Empfehlungsgrad erhalten.

Die perioperative Hypothermie zählte schon immer zu den Nebenwirkungen der Allgemeinanästhesie. Das Phänomen des Temperaturverlusts ist bereits seit dem 19. Jahrhundert bekannt: Damals zeigte sich im Rahmen von Tierversuchen ein Temperaturabfall von mehreren Grad unter Allgemeinanästhesie (2). Auch heute, rund 170 Jahre später, ist das Problem immer noch aktuell. Die Komplikationen haben sich nicht verändert. Diese sind:

• Kardiale Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen, Infarkte, Angina pectoris, Herzstillstand, ventrikuläre Tachykardien
• Gerinnungsstörungen mit vermehrter Blutung durch Thrombozyten-Funktionsstörung und Beeinflussung der Gerinnungskaskade. Hieraus folgen auch höhere Transfusionsraten
• Wundheilungstörungen und Wundinfektionen
• Druckulzera (1)
• postoperatives Shivering.

Prewarming bei 68 Patienten getestet

In Anbetracht dieser Komplikationen fordern Fachgesellschaften den flächendeckenden Einsatz des präoperativen Prewarming. Am Universitätsklinikum Münster (UKM) sollte im Rahmen des Projekts „Mehr als nur heiße Luft – Prewarming in der Anästhesie am UKM“ Grenzen und Möglichkeiten dieses Therapieansatzes aufgezeigt werden. Im Zeitraum von acht Wochen wurden Daten von 80 Patienten erfasst. Verwertbar waren nach Abschluss der Untersuchung die Datensätze von 68 Patienten. Das Alter der 42 männlichen und 26 weiblichen Patienten betrug im Durchschnitt 46 Jahre.

Die Art der operativen Eingriffe war zunächst auf orthopädische Eingriffe begrenzt. Hierzu wurden keine speziellen Eingriffe ausgewählt. Die Art der Patientenlagerung bestimmte im Wesentlichen, ob der Patient in die Messreihe aufgenommen wurde. Zum Einschluss in die Messreihe wurden Rücken- und Seitenlage gewählt. Ausschlusskriterium waren Bauchlagen und Extremlagerungen wie die Beach-Chair-Lage. Im Verlauf wurde die Messreihe zusätzlich auf thoraxchirurgische Patienten erweitert, da in der festgesetzten Zeit des Projekts nicht die geplante Anzahl an Patienten hätte erreicht werden können. Im gleichen Zug wurde ein weiterer orthopädischer Operationssaal einbezogen. Insgesamt fanden also Messungen in vier verschiedenen Operationssälen statt.

Alle Patienten haben sich für den operativen Eingriff einer Allgemeinanästhesie unterzogen. Hierbei spielte es keine Rolle, ob es sich um eine balancierte Anästhesie oder eine TIVA handelte. Insgesamt erhielten 41 Patienten eine Kombinationsnarkose. Hierbei wurde nochmals unterschieden, ob es sich um eine periphere Regionalanästhesie (n=32) oder eine zentrale Regionalanästhesie (n=7) handelt. Bei zwei Patienten (n=2) fehlte die Angabe über die Art der Regionalanästhesie.

Aus der gesamten Gruppe wurden insgesamt 33 Patienten vorgewärmt. Dies sind 48,5 Prozent der untersuchten Patienten. Bei einem Patienten musste die Vorwärmung abgebrochen werden, weil diese als zu warm empfunden wurde (1,5 %).

Bei allen Patienten wurde das konvektive Wärmesystem Twinwarm der Firma Moeck & Moeck verwendet. Für die Messreihe stehen drei verschiedene Warmluftdeckentypen zu Verfügung. Alle Decken wurden unter dem Patienten platziert. Die verschiedenen Decken unterscheiden sich lediglich in ihrer Größe. Zusätzlich sind diese mit einem Lagerungsmaterial ausgestattet, das eine zusätzliche Druckverteilung bewirkt.

Das Warmluftgebläse lässt verschiedene Einstellungen zu. Zwei Parameter können eingestellt werden: Temperatur und Gebläsestufe.

In der Praxisphase des Projekts zeigten sich Vor- und Nachteile dieses Systems. Zum Vorteil gehört unter anderem die geringe Lautstärke des Gebläses. Diese unterscheidet sich deutlich vom bisher eingesetzten BairHugger der Firma 3M. Ebenfalls werden Operateure weniger von stark aufgeblasenen Warmluftdecken beeinträchtigt.

Nachteil ist die Rutschgefahr auf den Decken. In Kopftieflage oder beim Neigen des Operationstisches in der gesamten Ebene kann der Patient rutschen. Dies tritt ebenfalls bei starken mechanischen Einwirkungen auf, zum Beispiel beim Einschlagen einer Hüftprothese.

Unterschiedliche Temperaturen betrachtet

Bei 63 Patienten wurde zum intraoperativen Wärmeerhalt eine Temperatur von 43 Grad Celsius gewählt. Dies sind 92,6 Prozent der gesamten Gruppe. Drei Patienten erhielten einen Wärmeerhalt von 38 Grad Celsius (4,4 %), ein Patient erhielt 36 Grad Celsius (1,5 %), ein weiterer Patient erhielt 32 Grad Celsius (1,5 %).

Bei allen 68 Patienten wurde die intraoperative Wärmung angewandt. Dabei wurde bei allen Patienten die gleiche Decke verwandt, die auch zur Vorwärmung genutzt wurde. Patienten ohne Vorwärmung erhielten ebenfalls das konvektive Wärmesystem mit der zum Eingriff passenden Decke.

Für die Projektphase standen drei verschiedene Deckentypen zur Verfügung. Die „Erwachsene II“ ist eine Warmluftunterlage für den Oberkörper, die die ausgelagerten Arme und das Gesicht komplett umschließt. Diese wurde bei 41 Patienten benutzt. Die „Universal II“ ist eine Unterlage, die den Operationstisch in seiner Gesamtlänge und -breite abdeckt. Die Armstützen und andere Anbauten sind dabei nicht abgedeckt. Sie wurde bei 21 Patienten eingesetzt. Als dritte Möglichkeit stand die „Universal III“ zur Verfügung. Sie ähnelt vom Aufbau der „Universal II“ bedeckt dabei aber nur die Hälfte der Tischlänge. Sie wurde bei insgesamt acht Patienten eingesetzt.

Insgesamt wurden 80 identische Umschläge mit den Datenerhebungsbögen bestückt. Diese wurden dann in zwei Gruppen aufgeteilt zu je 40 Teilnehmern. Alle Umschläge waren mit eigens für die Erhebung erstellten Patientennummern beschriftet. In einem weiteren Verfahren wurden dann je 40 Informationsblätter erstellt, die je zur Hälfte mit der Aufschrift „Dieser Patient ist ausgewählt für PREWARMING“ oder „Dieser Patient ist ausgewählt für KEIN PREWARMING“ versehen waren. Jeder Gruppe wurden dann 20 Blätter mit Prewarming und 20 Blätter mit kein Prewarming zugeordnet. Die Blätter wurden gefaltet, vermischt und – ohne sie zu öffnen – den einzelnen Umschlägen zugeordnet. Daraufhin wurden die Umschlage verschlossen. Erst wenn der Patient den Einleitungsraum erreicht hatte, wurde der Umschlag, der von der Pflegeperson zufällig ausgewählt wurde, geöffnet. Zu diesem Zeitpunkt wurde das einzusetzende Verfahren für alle Beteiligten bekannt.

Für die Datenerhebung wurde die sublinguale Messmethode gewählt. Die S3-Leitlinie der DGAI empfiehlt diese Methode zur perioperativen Messung. Hierzu wurde das Thermometer SureTemp690Plus der Firma WelchAllyn genutzt. Im Rahmen der Untersuchung fanden vier Messzeitpunkte statt:

• Temperatur Prä-Intervention: Dieser Messzeitpunkt bezeichnet die Temperatur des Patienten vor Beginn der Vorwärmung. Hieraus erschließt sich auch, dass diese Temperatur nur bei Patienten erhoben wurde, bei denen auch eine Vorwärmung stattfand. Sie zeigt die Ankunftstemperatur des Patienten im Einleitungsraum.
• Temperatur vor Induktion: Diese Temperatur wurde bei allen Patienten erfasst. Sie zeigt den Temperaturanstieg bei Patienten mit Vorwärmung und die Ankunftstemperatur von Patienten ohne Vorwärmung.
• Temperatur 30 Minuten nach Induktion: Diese Temperatur wird zum Zeitpunkt des größten Temperaturverlustes durch Wärmeumverteilung erhoben.
• Temperatur vor Extubation: Diese Temperatur soll die Körpertemperatur vor Ende der Anästhesie widerspiegeln. Sie zeigt, wie der Patient die Anästhesie verlässt.

Wie wurden Daten interpretiert?

Die Körperkerntemperatur bei Ankunft im Einleitungsraum betrug im Mittelwert 36,6 Grad Celsius. Abweichungen bestanden dabei bis zu einer Temperatur von 37,7 Grad Celsius im Maximum und 34,4 Grad Celsius im Minimum. Viele Patienten sind nicht normotherm im Einleitungsraum angekommen. Der normotherme Bereich wird in der S3-Leitlinie mit 36,5 bis 37,5 Grad Celsius angegeben. Hypotherm gilt der Patient mit einer Körperkerntemperatur unter 36,0 Grad Celsius.

Nur 33,8 Prozent erreichen den Einleitungsraum nicht innerhalb des vorgegebenen Normothermiebereichs. Viele Patienten im normothermen Bereich liegen dann aber nur im untersten Drittel. Dies birgt die Gefahr, dass die Temperatur durch Induktion einer Allgemeinanästhesie dann schnell in den hypothermen Bereich absinkt.

Patienten mit Vorwärmung: Patienten mit Vorwärmung zeigten in den meisten Fällen eine geringe Zunahme der Körpertemperatur. Teilweise hob sich die Körpertemperatur gar nicht an. Das fehlende Anheben der Körpertemperatur darf dabei aber nicht als Fehlschlagen der Vorwärmung angesehen werden. Es handelt sich hier um ein Erwärmen der Körperschale und der Extremitäten. Besonders bei kürzeren Vorwärmungszeiten stellt sich nicht unbedingt eine sichtbare Veränderung der Körpertemperatur ein. Im Verlauf – Temperaturmessung 30 Minuten nach Induktion – zeigt sich bei fast allen Patienten eine gleichbleibende oder sogar steigende Temperatur. Nur ein Patient war hypotherm. In Anbetracht dieser Zahlen lässt sich der Effekt der Vorwärmung, wie es in der Literatur beschrieben wird, eindeutig nachweisen. Ein zusätzlicher Effekt von Regionalanästhesien, egal ob peripher oder zentral, konnte nicht eindeutig belegt werden. Die aktuelle Literatur beschreibt einen Temperaturverlust durch Regionalanästhesien, in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie sogar als besonders ausgeprägt (3).

Patienten ohne Vorwärmung: Der Temperaturverlust bei Patienten ohne Vorwärmung stellte sich in rund der Hälfte aller Messungen ein. Die andere Hälfte zeigte einen Temperaturanstieg. Die zweite Messung wurde immer 30 Minuten nach Induktion der Allgemeinanästhesie durchgeführt. Der Temperaturanstieg kann bei Betrachtung der Datenbank durch den Typ der Wärmedecke erklärt werden. Patienten mit Temperaturanstieg ohne Vorwärmung haben fast durchweg den Deckentyp „Erwachsene II“ erhalten. Hierbei ist der Oberkörper komplett umschlossen. Arme, Kopf und Thorax sind dabei von der Warmluftdecke umschlossen. Zusätzlich wird der Patient auch an der Auflagefläche gewärmt. Durch diese große Oberfläche kann es dann schneller zu einem Temperaturanstieg kommen.

Dauer der Vorwärmung: Die Dauer der Vorwärmung variierte von Patient zu Patient. Veranschlagt war eine Zeit von mindestens zehn bis 30 Minuten. Die aktuelle S3-Leitlinie fordert eine Vorwärmung von mindestens 20 Minuten, wobei ab zehn Minuten Vorwärmung bereits ein positiver Effekt nachgewiesen werden kann. In Anbetracht des Arbeitsaufkommens und eines Workflows, der nicht beeinträchtigt werden soll, wurde vor Projektbeginn eine Mindestzeit von zehn Minuten für die Vorwärmung festgesetzt. Diese wurde dreimal unterschritten. Im Schnitt wurden die Patienten 28 Minuten gewärmt.

Alter, Gewicht, Geschlecht: In den erhobenen Daten dieses Projekts haben das Alter, das Gewicht und das Geschlecht keine Auswirkung auf den Temperaturverlauf. Bei Durchsicht der Datenbank gibt es keine „Ausreißer“ in Hinblick auf das Alter, Gewicht oder Geschlecht der Patienten.

Saaltemperatur: Die Temperatur des Operationssaals scheint in der Messreihe im Rahmen des Projekts keinen Einfluss auf die Körpertemperatur zu haben. Allerdings liegt die gemessene Saaltemperatur fast immer über den geforderten 21 Grad der S3-Leitlinie. Die Literatur beschreibt hingegen einen Zusammenhang von Saaltemperatur und Körperkerntemperatur.

Temperatur zur Extubation: Zum Zeitpunkt der Extubation liegen die beiden Vergleichsgruppen gleich auf. Fast alle Patienten sind normotherm. Hier muss beachtet werden, dass die Dauer der Anästhesie und der aktiven Wärmung einen Einfluss auf die Temperatur haben.

Patientenkomfort: Der Patientenkomfort ist ein nicht erhobener Parameter. Dieser ist aber auf keinen Fall zu unterschätzen. Nach Angaben der durchführenden Kollegen hat der Komfort für den Patienten innerhalb des OP-Bereichs in der präoperativen Phase stark zugenommen. Dies gilt allerdings nur für Patienten mit Vorwärmung (4).

Schon kurzes Prewarming effektiv

Vorwärmung sollte zum festen Bestanteil der Patientenversorgung in der Anästhesie gehören. Hierzu muss beachtet werden, dass dieser Prozess sich aber in den Arbeitsablauf einfügen sollte. Die Vorwärmung fand im Einleitungsraum statt. Hierzu musste Personal anwesend sein, das dann an den Patienten gebunden ist. Eine Wartezone ist im UKM nicht vorhanden. Dies bedeutet eine Personalbindung für den Prozess des Prewarmings. Die Vorwärmung sollte am besten in einer Wartezone innerhalb des OP-Bereichs stattfinden.

Besondere Beachtung sollte auch die Steigerung des Patientenkomforts bekommen. Dieser Faktor sollte niemals unterschätzt werden. Die Leitlinie zeigt, dass ein kurzes Prewarming bereits effektiv ist. Der Einsatz eines Prewarming macht flächen- deckend Sinn. Die konvektive Wärmung durch Decken, die unter dem Patienten liegen, zeigte sich im Projekt als besonders effektiv, vor allem bei den Patienten ohne Prewarming. Letztendlich bleibt in weiteren Projekten zu klären, wie sich der Temperaturverlauf der Patienten mit verschiedenen konvektiven Wärmesystemen verhält, um eine genauere Aussage über die Wärmesysteme machen zu können.

(1) Scott EM, Buckland R (2006). A systematic review of intraoperative warming to prevent postoperative complications. AORN J, 83: 1090–1113

(2) Bibra E von, Harless E (1847). Die Wirkung des Schwefeläthers in chemischer und physiologischer Beziehung. Heyder, Erlangen

(3) Horn EP, Torossian (2010). A Perioperative Hypothermie – Prophylaxe, Therapie und Physiologie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther; 45: 160–166

(4) NICE, Perioperative hypothermia (inadvertent): the management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. NICE Clinical Guideline, 2008. 29