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  • 23.08.2017
  • Praxis

Anamnese und Assessment

Was gehört in die Wunddokumentation?

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 9/2017

Seite 40

Jede Wunde sollte von Beginn an umfassend und verständlich beschrieben werden. Nur so können der Verlauf der Wundsituation und der Heilungserfolg sichtbar gemacht werden. Neben der Größe und Lokalisation spielen dabei der Wundgeruch, die Exsudatmenge sowie bestehende Schmerzen eine wichtige Rolle.

Die Wunddokumentation hat eine wichtige Funktion. Als Grundlage der koordinierten Therapie weist sie geleistete Maßnahmen nach und macht den Versorgungsprozess nachvollziehbar. Auf dieser Basis ermöglicht sie, den weiteren Heilungsverlauf einzuschätzen und hilft, Probleme rasch zu erfassen und zu beheben. Die Wunddokumentation gewährleistet somit gleichermaßen Rechtssicherheit, ist Bestandteil der Qualitätssicherung und ermöglicht eine einheitliche Wundbehandlung aller an der Versorgung Beteiligten.

Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht gemacht

Die Wunddokumentation sollte auf gut verständlichen Bögen oder Eingabemasken durch Ankreuzen oder Anklicken auszufüllen sein. Sie kann auf Papier oder per EDV erfolgen. In Zeiten des raschen Datentransfers ist die EDV, insbesondere bei Patientenentlassungen und -verlegungen, ein hilfreiches Organisationsmittel. Voraussetzung für die Datenübermittlung ist die Einverständniserklärung des Patienten. Der Transfer erfolgt ausschließlich über gesicherte Verbindungen.

Um unnötigen Textwüsten vorzubeugen, gilt auf Freitextfelder zu verzichten. So wird unverständlichen und subjektiven Einschätzungen, wie „Wunde suppt“, „sieht gut aus“, „ist tomatengroß“, durch anzukreuzende, vorformulierte und allgemein verständliche Definitionen vorgebeugt.

Bei auffälligen Besonderheiten, die nicht per Eingabefeld vordefiniert sind, ist der Pflegebericht oder ein Extrafeld, beispielsweise „Sonstiges“, zu nutzen. Dies verhindert mögliche Verständnisprobleme durch variierende Sprache, Schriftbild sowie Ausdruck, und Veränderungen sind sofort zu erkennen. Voraussetzung hierfür ist, dass pro Bogen nur eine Wunde dokumentiert wird. Die nachfolgenden Inhalte von Wundanamnese und -assessment orientieren sich am Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ (DNQP 2015).

Die Wundanamnese erfasst neben allgemeinen Informationen über das soziale Umfeld, das Krankheitsbild sowie psychosoziale Aspekte, die wund- und therapiebedingten Einschränkungen sowie die Selbstmanagementfähigkeiten der Betroffenen (Abb. 1).

Wundversorgung: Spezialisten gefragt

Um den Anforderungen an eine gute Wundversorgung gerecht zu werden, bedarf es spezieller Kenntnisse, wie

  • Pathophysiologie von Wunden und deren Grunderkrankungen,
  • Anatomie und Physiologie der Haut,
  • Phasen und Stadien der Wundheilung,
  • aktueller Stand der Wissenschaft im Bereich der Wundversorgung,
  • sachgerechtes Dokumentieren.

Der Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ (2015) empfiehlt, für diese Tätigkeit einen „pflegerischen Fachexperten“ hinzuzuziehen. Dies sind Pflegefachkräfte, die sich auf die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden und die damit zusammenhängende Wundversorgung spezialisiert haben. Für diese Spezialisierung werden Fortbildungen empfohlen, die von wundbezogenen Fachgesellschaften anerkannt wurden. Dazu gehören zum Beispiel die Initiative Chronische Wunden (ICW) e.V. oder die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DGfW) e.V.



Ergänzend sind im Rahmen der pflegerischen Anamnese Instrumente zu nutzen, die eine Erfassung der Selbsteinschätzung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ermöglichen. Dazu gehören zum Beispiel „Lebensqualität bei chronischen Wunden (Wound-QoL)“ und die gesundheitsbezogenen Selbstmanagementkompetenzen der Betroffenen, zum Beispiel „Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen (WAS-VOB)“. Diese sind als PDF-Dokumente kostenfrei über die Homepage des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (www.dnqp.de) herunterzuladen.

Assessment: Wichtige Infos rund um die Wunde

Die Wunddokumentation veranschaulicht den Heilungsverlauf und den aktuellen Wundzustand. Zudem dient sie einer Prognose zur Dauer der Wundheilung. Ein vollständiges Wundassessment mit einer Vermessung der Wunde erfolgt bei Aufnahme, nach wundbezogenen Interventionen, zum Beispiel einem chirurgischen Débridement, bei akuten Veränderungen sowie spätestens nach vier Wochen.

Wunddiagnose, Schweregrad, Lokalisation: Das Assessment beginnt mit der medizinischen Wunddiagnose, die die Grunderkrankung, bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen sowie deren Wirkung erfasst. Hinzu kommen die Wundart, zum Beispiel Ulcus cruris venosum/arteriosum/mixtum, Dekubitus, diabetisches Fußulcus und die Schweregradeinteilung der Wunde beziehungsweise der Grunderkrankung. Dies kann beispielsweise erfolgen nach der

  • Dekubitusklassifikation nach EPUAP,
  • Klassifikation diabetisches Fußulcus nach Wagner/Armstrong,
  • Klassifikation chronische venöse Insuffizienz (CVI) nach CEAP oder Widmer,
  • Klassifikation pAVK nach Fontaine.

Die Wundlokalisation erfolgt grafisch auf einem Körperschema, wird schriftlich ausformuliert und bei Bedarf durch Fotos verdeutlicht. Um die Belastungen, die mit der Wunde zusammenhängen und den Versorgungsaufwand einzuschätzen, ist die Erfassung der bisherigen Wunddauer erforderlich.

Die Dokumentation von Rezidiven – das umfasst auch die Anzahl der Rezidive und die rezidivfreie Zeit – ermöglicht Rückschlüsse auf Probleme bei der Prävention oder auf eine möglicherweise unzureichende Behandlung der Grunderkrankung.

Wundmessung – Größe und Tiefe: Aus Veränderungen von Wundumfang und -tiefe sind Rückschlüsse auf den Therapieerfolg möglich. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, um die Wundgröße zu erfassen. Bei der Durchmessererfassung in Zentimeter mit einem Papierlineal werden vertikal (Länge: Fuß-Kopfachse) und horizontal (Breite) jeweils der größte Abstand der Wundränder im 90°-Winkel zueinander erfasst. Diese Methode bildet aber nicht die Form einer Wunde ab.

Die Uhrmethode ist gut für die Erfassung von Taschen und Untertunnelungen geeignet. Sie orientiert sich an der Ausrichtung der Wunde. Es wird die längste Ausdehnung der Wunde, unabhängig von der Lage, erfasst. Als Orientierung dient das Zifferblatt der Uhr, das heißt zwölf Uhr kopfwärts, sechs Uhr fußwärts. Eine Tiefenbestimmung in Zentimeter erfolgt mit sterilen Instrumenten, zum Beispiel skalierter Messsonde (Bild 1), Pinzette, Spülkatheter, Knopfkanüle oder skalierten Tiefenmessern. Cave: Keine Nutzung von sterilen Watteträgern, diese können Rückstände hinterlassen!

Die Planimetrie erfasst manuell oder computergestützt Wundfläche und -form. Die Wundmaße werden durch Nachzeichnen auf einer sterilen gerasterten Wundfolie und anschließendem Kästchenzählen ermittelt (Bild 2). Ein Kästchen entspricht einer Größeneinheit von 1 cm². Bei Verwendung einer doppelseitigen sterilen Folie kann die obere, nicht kontaminierte Folie in die Dokumentation abgeheftet werden. Wichtig ist dabei, Datum und Lage der Wunden zu kennzeichnen. Bei einer EDV-gestützten Vermessung wird auf einem digitalen Foto auf dem Bildschirm zunächst der Größenmaßstab definiert, zum Beispiel per mitabgebildetem Papierlineal. Die Computermaus kennzeichnet einzelne Punkte am Wundrand. Aus deren Abstand und Lage errechnet das System Länge, Breite und die Wundfläche.

Neuerdings sind auch Kameras verfügbar, die eine digitale Wundmessung im fotooptischen Verfahren ermöglichen. Zu beachten: Bei allen Messmethoden sollte innerhalb des Teams eine Übereinkunft in Bezug auf die Messpunkte bestehen, um nicht bei jeder Wundinspektion an anderen Punkten zu messen.

Wundrand und -umgebung: Da vom Wundrand die Epithelisierung ausgeht, ermöglicht sein Aussehen Rückschlüsse auf den Heilungsverlauf. Er ist „die Grenze zwischen Wunde und intaktem Epithel“ (ICW 2016). Umschreiben lässt sich der Wundrand mit folgenden Begriffen: livide, hyperkeratös, flach, vital, wulstig, nekrotisch, unterminiert, ödematös, gerötet, mazeriert.

Die Wundumgebung „ist der Bereich, der an den Wundrand grenzt und die Wunde umgibt“ (ICW 2016). Ihre Beurteilung lässt Rückschlüsse auf den Heilungsverlauf und auf pflegerische Entscheidungen zu, zum Beispiel Maßnahmen zu Hautschutz und -pflege oder zum Exsudatmanagement. Beschreibungen sind hier: trocken, rissig, schuppig, feucht, mazeriert, livide, überwärmt, gerötet, mazeriert.

Auch die Erfassung von Wundgrund und häufigster Gewebeart ermöglicht Rückschlüsse auf den Heilungsverlauf. Dazu gehören Nekrose (feucht/trocken), Fibrin, Granulation (blass/rosig), Epithelisierung (vom Rand/Inseln), Knochen, Sehnen. Farbmodelle sollten keine Anwendung finden, da diese zu ungenau sind. Die Farbe schwarz kann eine Nekrose nicht optimal beschreiben, da diese im angeweichten Zustand eine gelbe Farbe annimmt. Auch Sehnen-, Knochengewebe oder Fibrin sind gelb.

Exsudatmenge und -beschaffenheit: Die Exsudation wird unter anderem durch Wundzustand, -phase und Grunderkrankung beeinflusst. Daher sind Rückschlüsse aus der Exsudatmenge und -beschaffenheit zur Beurteilung der Wundsituation möglich. Dokumentiert werden sollten:

  • Quantität, zum Beispiel viel, mittel, wenig/kaum, gar nicht,
  • Qualität, zum Beispiel serös, blutig, trübe und
  • Farbe, zum Beispiel rot, gelb, braun, grün des Exsudats.

Tipp – Die Beschreibung der Exsudatmenge ist rein subjektiv. Deshalb können die Häufigkeit der Verbandwechsel, die Anzahl der durchnässten Auflagen sowie die Materialauswahl bezüglich Saugkraft, Aufnahmevermögen und Retention Anhaltspunkte zur Beurteilung liefern.

Gerüche sind sowohl für den Betroffenen wie sein Umfeld eine Belastung und beeinträchtigen die Lebensqualität. Spezifizierungen, wie süßlich, faulig, fäkal, besonders übel stinkend, beziehen sich auf subjektive Sinneseindrücke und sind nicht eindeutig. Daher sollte eine Erfassung lediglich mit Ja oder Nein erfolgen.

Entzündungszeichen und Schmerzen: Um zeitnah eine drohende Infektion zu erkennen, dienen die klassischen Entzündungszeichen: Röte (rubor), Schwellung (tumor), Erwärmung (calor), Schmerz (dolor) und Funktionseinschränkung (functio laesa). Sie sind entsprechend zu dokumentieren. Wundschmerzen beeinträchtigen den gesamten täglichen Ablauf und können zu Schonhaltungen führen. Zu erfassen sind die Schmerzintensität – anhand geeigneter Instrumente wie Smiley-Skala, visueller Analogskala (VAS) oder Fremdeinschätzung (BESD oder ZOPA) – und die Schmerzqualität, zum Beispiel pochend, brennend, stechend, bohrend.

Ergänzend werden situationsbedingte Schmerzen dokumentiert, wie beim Verbandwechsel oder bei Bewegung. Auch werden Maßnahmen festgehalten, die zur Schmerzlinderung führen, zum Beispiel Beine hochlegen oder Kompressionstherapie.

Aktuelle Therapie: Die aktuellen Maßnahmen der Wundtherapie sind ebenfalls in der Dokumentation einzutragen. Das umfasst auch den vollständigen Produktnamen sowie die Produktgröße (für Nachbestellungen). Grundsätzlich ist jeder Verbandwechsel zu erfassen, und es werden Veränderungen zum Vorzustand dokumentiert.

Spätestens nach vier Wochen findet ein erneutes Assessment sowie eine Überprüfung der Wirksamkeit aller Maßnahmen statt. Eventuell erforderliche Änderungen des Maßnahmenplans werden entsprechend dokumentiert. Die durchführende Pflegefachkraft zeichnet ihren Eintrag mit Handzeichen, Uhrzeit und Datum ab.

Fotodokumentation wird empfohlen

Fotoaufnahmen unterstützen den schriftlichen Wundbefund, sind aber kein Ersatz dafür. Sie ermöglichen eine kontaktarme Befundung der Wunde und als Bilderserie eine visualisierende Nachvollziehbarkeit des Wundverlaufs (Bild 3). Allerdings können Fotoaufnahmen Wunden nicht dreidimensional erfassen und keine Taschen oder Fistelungen darstellen.

Der Expertenstandard empfiehlt das Fotografieren der Wunde, definiert es aber nicht als verbindlich. Bei der Erstellung sollte jeder nach denselben Grundlagen arbeiten. Die Erstellung von Fotos sollte – wie das Assessment – spätestens alle vier Wochen und zusätzlich bei gravierenden Veränderungen der Wundsituation erfolgen. Nachfolgende Aspekte orientieren sich an dem Verfahrensstandard „Digitale Fotodokumentation“ vom Wundzentrum Hamburg e. V.

Allgemeine Voraussetzungen: Zu Beginn wird der Patient über die Erstellung der Fotos und deren Verbleib aufgeklärt. Zudem ist seine Zustimmung oder die des gesetzlichen Betreuers einzuholen (StGB § 201 a, Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen). Das Einverständnis ist in der Akte zu dokumentieren und kann jederzeit widerrufen werden. In Ausnahmefällen können Fotos vor Einverständniseinholung erstellt werden, zum Beispiel zur Beweiserhebung bei Verlegung. Das Einverständnis ist rückwirkend einzuholen. Wird dieses verweigert, sind die Fotos entsprechend zu verwerfen.

Anforderungen: Um eine Aussagekraft zu ermöglichen, sind Fotos immer unter den gleichen Bedingungen zu erstellen, das bedeutet auch: immer mit dem gleichen Kameramodell. Eine Fotoaufnahme erfolgt nach der Wundreinigung (Bild 4). Eine Ausnahme ist, wenn spezielle Auffälligkeiten vorab festgehalten werden sollen, zum Beispiel durchnässtes oder zerrissenes Verbandmaterial oder Rückstände.

Wundgröße und -verlauf sind immer kenntlich zu machen, zum Beispiel per Papiermaßband oder graduierten Fotokarten. Das Maßband sollte nicht weiß sein, da Skalen und Notizen, insbesondere bei Verwendung von Blitzlicht, auf dem Foto nicht zu erkennen sind. Optimal ist eine leichte Einfärbung. Damit das Foto dem jeweiligen Patienten eindeutig zuzuordnen ist, sind bei jeder Aufnahme Patientencode oder der Name, Vorname, Geburts- und Erstellungsdatum sowie Angaben zur betroffenen Körperregion auf dem Lineal oder den Fotokarten zu vermerken.

Um Problemen mit dem Weißabgleich beim Blitzen vorzubeugen und eine gute Aussagkraft zu erzielen, ist ein neutraler, ruhiger, einfarbiger, aber nicht weißer Hintergrund zu verwenden. Das können zum Beispiel OP- oder Handtücher sein. Es empfiehlt sich, je eine Nah- und eine Übersichtsaufnahme zu erstellen (Bild 5).

Damit die Fotodokumentation nachvollziehbar ist, sollten alle Aufnahmen unter Einsatz von Makro- oder Automatikfokus und Bildstabilisator, mit gleicher Auflösung, gleichem Abstand und Winkel (parallel zum Aufnahmepunkt) sowie bei gleichen Lichtverhältnissen erfolgen. Es ist auf eine realistische Farbwiedergabe und ausreichende Bildschärfe von Wunde und Umgebung zu achten. Schatten auf dem Motiv sind zu vermeiden, da diese unter Umständen als Nekrose oder Wundtasche missinterpretierbar sind. Zudem ist, je nach Lichtverhältnissen, zu entscheiden, ob mit oder ohne Blitz fotografiert wird. Diese Entscheidung wird bei weiteren Aufnahmen beibehalten.

Reflexionen oder Spiegelungen durch den Blitz sind zu vermeiden; hier kann eine unterstützende seitliche Beleuchtung helfen. Der Patient sollte jeweils in der gleichen Position wie bei vorangegangenen Aufnahmen liegen. Diese Angaben sind alle in der Dokumentation zu vermerken.

Technische Voraussetzungen: Zur Fotoerstellung wird eine Digitalkamera mit Blitz- und Makrofunktion sowie ausreichend großer Speicherkarte benötigt. Auslesung und Speicherung erfolgen auf einem Computer mit Kameraanschlussmöglichkeit, zum Beispiel über USB und einer Archivierungssoftware mit Suchfunktion. Zum Ausdrucken, optimalerweise auf Fotopapier, ist ein Farbdrucker erforderlich. Zur Nachvollziehbarkeit des Dokumentenverlaufs muss eine Kontrollmöglichkeit von nachträglichen Veränderungen in elektronischen Systemen integriert sein.

Tipp: Mitarbeiter sind in der technischen Anwendung der Kamera zu schulen. Es sollte ein einrichtungsinterner Standard über die Anforderungen an die jeweiligen Kriterien zur Fotoerstellung vorliegen. Es ist sicherzustellen, dass Patientenfotos nicht in die Hände von Unbefugten gelangen. Eine Versendung per E-Mail ist nicht gestattet. Diese erfolgt nur über entsprechend gesonderte Server oder „sichere“ Leitungen (Datenschutz!).

Wichtiger Pfeiler der Wundtherapie

Eine gut und verständlich ausgeführte Wunddokumentation ist die Grundlage für alle, die an der Therapie beteiligt sind. Sie ist somit ein wichtiger Pfeiler des Behandlungsprozesses, der Brüchen in der Therapie vorbeugt und die Versorgung der Patienten unterstützt.

Daumann, St. (2016): Wundmanagement und Wunddokumentation, 4. Aufl., Kohlhammer, Stuttgart

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg.): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 1. Aktualisierung, Osnabrück 2015

Dissemond J.; Bültemann A.; Gerber V. et al. (2016): Definitionen für die Wundbehandlung. Hautarzt; 67: 265

Initiative Chronische Wunden (ICW) e. V.: Standards/Definitionen für die Wundbehandlung. Online unter: www.icwunden.de/wundwissen/definitionen.html (letzter Abruf: 24.07.17)

Protz, K.: Moderne Wundversorgung, 8. Auflage, Elsevier Verlag, München 2016

Röhlig, H.-W.; Nusser B.: Rechtliche und praktische Aspekte der Wundbehandlung und -dokumentation, in: HARTMANN WundForum 2/2010, S. 9–19, Paul Hartmann AG, Heidenheim

Standards Wundzentrum Hamburg e.V.: www.wundzentrum-hamburg.de (letzter Abruf: 24.07.17)

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