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  • 25.07.2018
  • Die Schwester Der Pfleger

Personaluntergrenzen

Ad absurdum geführt

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 6/2018

Seite 72

Laut Gesetz sollen die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) bis zum 30. Juni 2018 eine Vereinbarung über die Einführung von Personaluntergrenzen treffen. Zentrale Inhalte sind nun bereits erkennbar und lassen große Besorgnis aufkommen: Die Vereinbarung könnte nicht nur keine Verbesserung für die Pflege im Krankenhaus bewirken, sondern birgt sogar das Risiko einer weiteren Verschlechterung der Personalbesetzung in sich. 

Die von der DKG und dem GKV-SV geplante Vereinbarung zur Einführung von Personaluntergrenzen soll laut § 137i SGB V zum 1. Januar 2019 in Kraft treten. Laut Gesetz haben die Vertragspartner weitere Organisationen in die Beratungen einzubeziehen, darunter die anerkannten Organisationen der Patientenvertretung, die Gewerkschaft ver.di, den Deutschen Gewerkschaftsbund (DGB), den Deutschen Pflegerat (DPR) und die Fachgesellschaften der Medizin (AWMF).

Die Verhandlungen zwischen den beiden Spitzenverbänden DKG und GKV-SV finden seit Mitte 2017 in der Regel monatlich statt. Die Beratungen zwischen den beiden Spitzenverbänden und den anderen zu beteiligenden Organisationen erfolgten im Rahmen vierteljährlicher „großer Beratungsrunden“. Die letzte reguläre große Bratungsrunde fand am 8. Mai 2018 statt.

In den vier bisherigen großen Beratungsrunden wurden tiefgreifende inhaltliche Differenzen zwischen den Vertragspartnern DKG und GKV-SV auf der einen und den zu beteiligenden Organisationen auf der anderen Seite deutlich. Nach der vierten Beratungsrunde stellten die Patientenvertreterinnen, ver.di und der DGB in einer gemeinsamen öffentlichen Erklärung sowie der DPR in einer Pressemitteilung klar, dass sie die von DKG und GKV-SV angestrebte Vereinbarung ablehnen. Die DKG reagierte darauf mit einer Pressemitteilung und der GKV-SV mit einer Stellungnahme seiner Pressesprecherin. Beide wiesen die Kritik zurück. Der GKV-SV wies zudem darauf hin, dass es noch keine abschließende Vereinbarung gebe und mehrere Fragen noch ungeklärt seien.

Bislang sind nur sehr wenige Informationen über den Stand der Beratungen an die Öffentlichkeit gelangt. Daher erscheint es dringend geboten, mehr Transparenz herzustellen. Der vorliegende Beitrag soll über die zentralen Inhalte der geplanten Vereinbarung von DKG und GKV-SV informieren.

Aufgrund der Äußerungen in den vier Sitzungen der großen Beratungsrunde und vor allem auch aufgrund des Ende Januar 2018 veröffentlichten Zwischenberichts von DKG und GKV-SV zu den Verhandlungen ist bereits erkennbar, dass die Vereinbarung folgende zentrale Elemente beinhalten soll (GKV-SV/DKG 2018):

  • Die Pflegepersonaluntergrenzen sollen auf Grundlage eines sogenannten „Perzentilansatzes“ festgelegt werden.
  • Es soll drei nach Schweregrad unterschiedliche hohe Pflegepersonaluntergrenzen geben. Die Unterteilung in Schweregradstufen soll auf Grundlage einer sogenannten „Pflegelast“ erfolgen.
  • In einem ersten Schritt sollen Pflegepersonaluntergrenzen für sechs Fachabteilungen eingeführt werden.

Perzentilansatz: Die schlechtesten Kliniken werden zum Maßstab

Bereits Mitte 2017 einigten sich DKG und GKV-SV darauf, Pflegepersonaluntergrenzen auf Grundlage eines sogenannten „Perzentilansatzes“ festzulegen. Der Begriff stammt aus einem Gutachten des Hamburger Gesundheitsökonomen Schreyögg, das er 2017 im Auftrag des BMG erstellt hatte. Der Begriff Perzentil ist abgeleitet aus den Begriffen für bestimmte Maße, mit denen die Verteilung von Werten im Rahmen einer statistischen Analyse dargestellt wird. Häufig verwendete Verteilungsmaße sind das Dezil (die unteren 10 %), das Quartil (die unteren 25 %) und der Median (die unteren 50 %).

Mit dem Begriff „Perzentilansatz“ im Rahmen der Diskussion über Pflegepersonaluntergrenzen ist gemeint, dass Pflegepersonaluntergrenzen auf der Höhe eines dieser Verteilungsmaße festgelegt werden. DKG und GKV-SV haben sich zwar noch nicht auf ein bestimmtes Maß (Perzentil) geeinigt, zur Verhandlung stehen aber nach allen bislang vorliegenden mündlichen und schriftlichen Äußerungen nur zwei Alternativen: die unteren zehn Prozent (Dezil) oder maximal die unteren 25 Prozent (Quartil).

Ein solches Vorgehen bedeutet nichts anderes, als die Personalbesetzung der am schlechtesten besetzten zehn Prozent oder bestenfalls der am schlechtesten besetzten 25 Prozent der Krankenhäuser zum allgemeinen Maßstab für alle Krankenhäuser zu machen. Und dabei ist zu bedenken, dass es mittlerweile auch von der Bundespolitik anerkannt wird, dass die gegenwärtige Personalbesetzung im Pflegedienst der Krankenhäuser in weiten Bereichen vollkommen unzureichend ist. Dies war schließlich auch Ausgangspunkt für die Beschlussfassung über den § 137i SGB V. Ziel des Gesetzgebers waren Pflegepersonaluntergrenzen, die zu einer spürbaren Verbesserung der personellen Besetzung führen.

Die von DKG und GKV-SV geplanten Pflegepersonaluntergrenzen werden dieses Ziel nicht erreichen können. Mehr noch: Sie bergen sogar das Risiko weiterer Verschlechterungen, und zwar absurder Weise vor allem in den Bereichen, für die solche Pflegepersonaluntergrenzen vorgegeben werden.

Angesichts der herrschenden Unterbesetzung in weiten Bereichen des Pflegedienstes wäre es noch nicht einmal ausreichend, wenn der Mittelwert der gegenwärtigen Besetzung als Pflegepersonaluntergrenze festgelegt würde. Denn es wäre der Mittelwert einer insgesamt bereits zu niedrigen Besetzung. DKG und GKV-SV haben aber noch nicht einmal vor, den Mittelwert als Richtgröße vorzugeben, sondern wollen die am schlechtesten besetzten Kliniken und Fachabteilungen zum Maßstab für alle Krankenhäuser machen.

Wenn für eine Fachabteilung eine Pflegepersonaluntergrenze auf dem Niveau der zehn Prozent am schlechtesten besetzten Fachabteilungen festgelegt wird, dann setzt dies einen massiven Anreiz, die Personalbesetzung aller besser besetzten Fachabteilungen auf dieses Niveau abzusenken. Und dies wird auch nicht durch wie auch immer geartete Verbote oder Kontrollen zu verhindern sein.

Der Gesetzgeber ging bei der Abfassung des § 137i SGB V davon aus, dass die Pflegepersonaluntergrenzen so hoch sein würden, dass „Personalverlagerungseffekte aus anderen Bereichen“ zu erwarten sind. Gemeint ist damit, dass Kliniken Personal aus anderen, nicht geregelten Fachabteilungen in Fachabteilungen verlagern, für die eine Pflegepersonaluntergrenze gilt. Darum fordert § 137i SGB V, dass die Vertragsparteien Maßnahmen zur Vermeidung derartiger Personalverlagerungen vereinbaren (§ 137i Abs. 1 SGB V). Die von DKG und GKV-SV nach gegenwärtigem Stand geplanten Pflegepersonaluntergrenzen werden jedoch so niedrig sein, dass eher mit Personalverlagerungen von Fachabteilungen mit Pflegepersonaluntergrenze in andere, ungeregelte Fachabteilungen zu rechnen ist.

Um das zu verhindern, könnte man möglicherweise an ein generelles Verbot des Personalabbaus in den von Pflegepersonaluntergrenzen betroffenen Fachabteilungen denken. Ein solches Verbot wäre sachlich gesehen Unsinn, denn wenn beispielsweise eine Fachabteilung verkleinert, Betten abgebaut oder das Leistungsspektrum verändert werden, kann eine Reduzierung des Personalbestandes durchaus angemessen und muss kein Anzeichen für eine Verschlechterung der Personalbesetzung sein. Vor allem aber würden Pflegepersonaluntergrenzen durch ein solches Verbot ad absurdum geführt. Denn dann wäre eine solche Vereinbarung keine Vereinbarung zur Einführung von Pflegepersonaluntergrenzen, sondern in erster Linie eine Vereinbarung zur Festschreibung der gegenwärtigen Personalbesetzung in den ausgewählten Fachabteilungen.

Schweregradstufen nach „Pflegelast“

In ihren offiziellen Äußerungen lehnen DKG und GKV-SV ausdrücklich die Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen ab, die auf Grundlage des Einsatzes eines Instruments zur Ermittlung des individuellen Pflegebedarfs der Patienten festgesetzt werden, zum Beispiel der Pflegepersonalregelung (PPR). Dies sei, so ihre Begründung, nicht Teil des Gesetzesauftrages. Selbst wenn sie wollten, sie dürften es nach ihrer Darstellung gar nicht. Dies ist insofern nicht zutreffend, als § 137i SGB V zur Frage des Einsatzes eines Instrumentes zur Ermittlung des Pflegebedarfs der Patienten keinerlei Aussage macht. Richtig ist folglich, dass § 137i SGB V es nicht verlangt. Er verbietet es aber auch nicht.

Tatsächlich erkennen DKG und GKV-SV sehr wohl an, dass eine einheitliche Pflegepersonaluntergrenze für alle Fachabteilungen und Stationen eines medizinischen Fachgebietes unsachgemäß wäre, da sie die bestehenden Unterschiede im Leistungs- und Patientenspektrum nicht berücksichtigen würde. Dies ist der Hintergrund dafür, dass sich DKG und GKV-SV darauf geeinigt haben, drei nach Schweregrad der Patienten unterschiedlich hohe Pflegepersonaluntergrenzen festzulegen.

Allerdings lehnen sie die Entwicklung und den Einsatz eines pflegefachlich sachgerechten Instrumentes zur Ermittlung des Pflege- und Personalbedarfs ab. Sie haben stattdessen entschieden, eine „Risikoadjustierung für Pflegeaufwand“ auf Grundlage einer sogenannten „Pflegelast“ je Patient vorzunehmen. Dazu wurde das DRG-Institut (InEK) mit der Entwicklung eines Konzepts beauftragt, und mittlerweile liegt auch eine erste Vorversion für einen Pflegelast-Katalog vor (InEK 2018a, 2018b).

Bei der als „Pflegelast“ bezeichneten Kennzahl handelt es sich jedoch weder um den Pflegebedarf noch um den Pflegeaufwand. Die „Pflegelast“ wird vielmehr auf Grundlage des Anteils der Pflegepersonalkosten an den einzelnen DRG-Fallpauschalen errechnet. Somit steht die Pflegelast in keinerlei Zusammenhang zum Pflegebedarf der Patienten. Es ist eine rein monetäre Kennzahl, die Basisgröße sind Euro je DRG. Die Behauptung von DKG und GKV-SV, das Pflegelastkonzept sei ein Ansatz zur Pflegebedarfserfassung, ist folglich sachlich falsch.

Von der Pflegelast kann auch noch nicht einmal auf den tatsächlich erbrachten Pflegeaufwand geschlossen werden, wie es das InEK und die beiden Spitzenverbände behaupten. Als Fazit ist somit festzuhalten: Pflegelast und Pflegelast-Katalog sind als Grundlage für eine dreistufige Unterteilung von Pflegepersonaluntergrenzen, mit der unterschiedliche Pflegebedarfe berücksichtigt werden sollen, vollkommen ungeeignet.

Personaluntergrenzen auf sechs Fachabteilungen begrenzt

DKG und GKV-SV haben sich bereits darauf geeinigt, Pflegepersonaluntergrenzen zum 1. Januar 2019 nur für die folgenden sechs Fachabteilungen einzuführen: Geriatrie, Neurologie, Kardiologie, Herzchirurgie, Unfallchirurgie und Intensivmedizin.

Die Beschränkung wird damit begründet, dass § 137i SGB V Pflegepersonaluntergrenzen nur für sogenannte „pflegesensitive Bereiche“ verlange. Als pflegesensitiv gilt in der Diskussion über Pflegepersonaluntergrenzen ein Bereich, in dem ein Zusammenhang zwischen der Personalbesetzung im Pflegedienst und dem Vorkommen sogenannter unerwünschter Ereignisse besteht. Dieser Begriff ist eine Übersetzung des englischen ‚adverse events’. Dies wird in der internationalen Diskussion als Oberbegriff für alle Arten von Ereignissen verwendet, die üblicherweise als Komplikation gelten.

Die Auswahl von lediglich sechs Bereichen wird zu Recht als ungenügend kritisiert. Wenn pflegesensitiv in dem oben genannten Sinn gemeint ist, dann sind alle Bereiche pflegesensitiv, in denen Pflegepersonal in der direkten Patientenversorgung tätig ist. Denn hier ist in allen Bereichen damit zu rechnen, dass eine Unterbesetzung das Risiko von Schädigungen der Patientengesundheit erhöht.

Diese Erkenntnis ist offenbar auch in der Politik gereift. Die neue Große Koalition hat in ihrem Koalitionsvertrag vom Januar 2018 vereinbart, dass Pflegepersonaluntergrenzen für alle bettenführenden Abteilungen eingeführt werden sollen. Allerdings hat sie dies noch nicht in eine gesetzliche Bestimmung umgesetzt. Insofern verweisen DKG und GKV-SV darauf, dass gegenwärtig noch der Mitte 2017 beschlossene § 137i SGB V gilt. Und den interpretieren sie so, dass Pflegepersonaluntergrenzen nur für einen Teil der Fachabteilungen gefordert werden.

Angesichts der Entscheidung, Pflegepersonaluntergrenzen auf dem Niveau der am schlechtesten besetzten Krankenhäuser und Fachabteilungen festzusetzen, kann die Beschränkung auf sechs Fachabteilungen womöglich sogar von Vorteil sein, da so alle übrigen Fachabteilungen von dieser Art Pflegepersonaluntergrenzen „verschont“ werden.

Eine solche Vereinbarung darf nicht wirksam werden

Die zu erwartende Vereinbarung von DKG und GKV-SV zur Einführung von Pflegepersonaluntergrenzen wird nicht geeignet sein, die Verbesserungen der Personalbesetzung im Pflegedienst der Krankenhäuser zu bewirken, die dringend notwendig sind. Das kann unabhängig von den noch zu klärenden Details und Randproblemen anhand der bereits erzielten sowie der sich abzeichnenden Einigungen festgestellt werden. Eine Festsetzung von Pflegepersonaluntergrenzen auf dem Niveau der am schlechtesten besetzten Krankenhäuser birgt sogar das Risiko einer Verschlechterung der Personalausstattung in den Fachabteilungen, für die Pflegepersonaluntergrenzen eingeführt werden sollen. Dies war eindeutig nicht die Intention des Gesetzgebers bei der Abfassung und Verabschiedung des § 137i SGB V.

Aus dem Stand der bisher vorliegenden Informationen über die von DKG und GKV-SV geplante Vereinbarung kann im Grunde nur eine Schlussfolgerung gezogen werden: Eine solche Vereinbarung darf nicht wirksam werden. Die Gesundheitspolitiker der Regierungskoalition sind gefordert, das Inkrafttreten einer solchen Vereinbarung zu verhindern und über die notwendigen Regelungen selbst zu entscheiden. Dabei sollten sie, anders als bei der Abfassung des § 137i SGB V im Frühjahr 2017, dieses Mal pflegefachlichen und pflegewissenschaftlichen Sachverstand zu Rate ziehen, beispielsweise indem sie eine Kommission aus unabhängigen Expertinnen und Experten aus Pflegepraxis und Wissenschaft einsetzen und mit der Entwicklung eines sachgerechten Regulierungssystems beauftragen.

Literatur über den Verfasser.