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  • 01.10.2016

Personalquote in der Pflege

Teure Notwendigkeit?

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 10/2016

Der Tarifabschluss an der Berliner Charité befeuert eine leidenschaftlich geführte Debatte: Sind feste, per Gesetz verordnete Personalschlüssel eine adäquate Antwort auf Personalengpässe und dauerhafte Unterbesetzungen in der Pflege?




Von einem wegweisenden Ergebnis war die Rede, als Europas größte Uniklinik, die Berliner Charité, und die Dienstleistungsgewerkschaft Verdi Ende April eine Einigung nach dreijährigem zähen Tarifkonflikt verkündeten. Befürworter wie Kritiker erwarten gleichermaßen eine Signalwirkung vom Ausgang eines Tarifstreits, der zum ersten Mal beinahe ausschließlich um zusätzliche Stellen geführt worden war. Denn der neue Tarifvertrag greift die zentrale Forderung der Belegschaftsvertreter auf: Es wird an der Charité künftig tarifvertraglich festgezurrte, verbindliche Untergrenzen geben für den Einsatz von Pflegepersonen. Im Fokus stehen pflegeintensive Bereiche wie die Intensiv- und Kinderstationen. Aber auch für die stationäre Erwachsenenpflege wurde eine Verbesserung der Personalausstattung vereinbart. Zusätzliche Bestimmungen regeln Funktionsbereiche wie OP oder die Endoskopie. Zur Bemessung des Pflegebedarfs auf Intensivstationen etwa finde nunmehr eine hausinterne Qualitätsrichtlinie Anwendung, die unter anderem nach dem Schweregrad der Erkrankungen differenziere, erklärte die Charité. Im Mittel aber gilt: eine Pflegekraft für zwei Patienten.

Sorge vor Rasenmäher-Quoten

Notwendig, aber teuer sei der hart errungene Kompromiss, warnte der Ärztliche Direktor der Charité, Prof. Dr. Ulrich Frei: Sein Haus trete damit in eine im Finanzierungssystem nicht vorgesehene Vorleistung.

Ähnlich sehen das die kaufmännischen Direktoren und Geschäftsführer vieler deutscher Krankenhäuser und blicken mit mulmigem Gefühl nach Berlin. Das Beispiel aus der Hauptstadt könne Schule machen, fürchten sie. Neben hohen Mehrkosten sorgen sie sich vor noch mehr Regulierung, überbordendem Dokumentationsaufwand und Rasenmäher-Quoten, die die individuelle Situation des Hauses nicht berücksichtigen und neue tiefe Löcher reißen in ohnehin schon strapazierte Klinikbudgets.

Am ehesten durchsetzbar scheinen feste Personaleinsatzschlüssel noch in der Intensivpflege. Hier gibt es bereits Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses, dem obersten Beschlussgremium der medizinischen Selbstverwaltung, und Empfehlungen der zuständigen medizinischen Fachgesellschaften. Auch die Charité hatte schon im Vorfeld nachgelegt und trotz knapper Kassen angeboten, auf Intensivstationen Mindestquoten einzuführen. Diese hätten zwar nicht ganz dem geforderten Eins-zu-zwei-Schlüssel entsprochen, erklärte seinerzeit Ulrich Frei, dennoch seien bis zu 60 Zusatzkräfte eingestellt worden.

Deutlich schwieriger wird es bei Festlegungen für Normalstationen. Der Pflegedirektor des Uniklinikums Düsseldorf, Torsten Rantzsch, ist sich sicher: „Starre Personaleinsatzquoten sind in der Praxis nicht umsetzbar." Und er gibt ein Beispiel: „Wenn Sie laut Vorgabe eine Station mit drei Pflegekräften in der Frühschicht besetzen müssen und ein Mitarbeiter meldet sich morgens kurz vor Schichtbeginn krank, dann beginnt sofort ein hektisches Herumtelefonieren. In der Kürze der Zeit ist ein Ersatz aber oft nicht zu organisieren." Für solche Fälle müsste dann ein Personalpool vorhanden sein mit Mitarbeitern, die auf Abruf bereitstehen, ohne fest in Dienstpläne eingebunden zu sein. Das sei einfach nicht leistbar. „Wir brauchen die Möglichkeit, flexibel zu steuern", sagt er: „Feste Quoten gehen an der Wirklichkeit vorbei."

Dabei ist Rantzsch sich mit Vertretern von Berufsverbänden, Gewerkschaften und zahlreichen Pflegewissenschaftlern durchaus darin einig, dass dringend etwas geschehen müsse. Jahrelang sei unter dem hohen Rationalisierungsdruck in Krankenhäusern vor allem an der Pflege gespart worden. Die Folge: ausgedünnte Belegschaften, Überlastung, Zeitdruck, Frustration, Fluktuation und Nachwuchsmangel. „Wir sparen diesen Beruf kaputt", warnt Michael Isfort, Vorstandsmitglied des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung (DIP) in Köln. Und auch Verdi ist noch nicht zufrieden: „Über Tarifverhandlungen sorgen wir für gute Arbeitsbedingungen der Beschäftigten", sagt Grit Genster, bei Verdi Leiterin des Bereichs Gesundheitspolitik. „Das entbindet den Gesetzgeber nicht von seiner Verantwortung für eine hohe Versorgungsqualität. Die notwendigen Personalvorgaben für Krankenhäuser müssen per Gesetz geregelt werden." In Berlin forderte Verdi die Verankerung von Personalquoten im Landeskrankenhausplan, der für 50 Berliner Kliniken gilt.

Förderprogramm kein Befreiungsschlag Das von der Bundesregierung Anfang des Jahres aufgelegte zweite Pflegestellen-Förderprogramm wird allgemein nicht als Befreiungsschlag empfunden: 660 Millionen Euro fließen danach über die kommenden drei Jahre, davon 110 Millionen Euro im ersten Jahr, 330 Millionen Euro im dritten Jahr der Laufzeit. Verteilt auf mehr als 2.000 Krankenhäuser seien das rechnerisch gerade einmal zwei bis vier Stellen pro Haus, kritisieren Krankenhausmanager. Um eine spürbare Entlastung zu erreichen, sei es überdies notwendig, dass die Schaffung neuer Stellen abgekoppelt werde von der Ausweitung der Kapazitäten, fordern Pflegeverbände: „Die Krankenhäuser setzen das Geld oft nicht zur Entlastung ein, sondern zur Leistungsausweitung", kritisiert auch Verdi-Vertreterin Genster. Einen politischen Verhandlungserfolg haben die Vertreter der Pflegeprofession aber immerhin erreicht: So wird der bisherige Versorgungszuschlag von 500 Millionen Euro als Pflegezuschlag verstetigt, um die Pflege am Krankenbett zusätzlich zu stärken. Rechnerisch ergeben sich allein durch diese Maßnahme über 9.500 Stellen mehr. Ab 2019 fließen schließlich zusätzlich 330 Millionen Euro dauerhaft zur Finanzierung hoch aufwendiger Pflege. „Geld wäre da, es muss nur endlich in der Pflege ankommen", sagt Genster. Notwendig dafür seien eine klare Zweckbindung und eine Nachweispflicht. Und genau hier liegt das Problem: Flexible Lösungen und relativ weich formulierte Vereinbarungen, die Raum geben für Ausnahmen und besondere Umstände, erleichtern die Umsetzung, sind aber schwer einzufordern, weil ihre Einhaltung kaum nachzuprüfen ist. Je starrer die Quote, um so leichter ist sie durchsetzbar. Ein System, das sensibel auf die jeweiligen Erfordernisse eines Hauses abstellt und besondere Rahmenbedingungen berücksichtigt, wird leichter unterlaufen und zerredet. Übrig blieben dann womöglich öffentlich beklatschte Vorzeige-Projekte an Leuchtturm-Häusern ohne wirkliche Breitenwirkung. Ohnehin befürchten Belegschaftsvertreter die üblichen Ausweichmanöver: Wo ungeliebte und wirklichkeitsfremde Bestimmungen Handlungsspielräume eng machen, suchen Klinikmanager nach Auswegen: Um Schwellenwerte zu unterschreiten, könnten Patienten verlegt, Abteilungen an bestimmten Tagen geschlossen oder neu zugeschnitten werden, Prozesse und Teamstrukturen würden einmal mehr auf Effizienz getrimmt und an die veränderten Rahmenbedingungen angepasst. Eine Crux der Krankenkassen-finanzierten Unterstützung zusätzlicher Pflegestellen über das aktuelle Förderprogramm ist ohnehin schon: „Belohnt" wird, wer im Vorfeld besonders heftig gespart hat. Als die Bedingungen für das Programm bekannt wurden, hätten nicht wenige Kliniken geplante Neueinstellungen gestoppt – und auf das kommende Jahr verschoben, sagt Verdi.

Diskussion um Messung guter Pflegeergebnisse

Pflegewissenschaftler Isfort plädiert für ein zweigleisiges System: feststehende Mindestbesetzungen als Sofortmaßnahme, flankiert durch leistungsbezogene Modelle zur Feinjustierung. Und wieder stehen die Streiter für bessere Pflegebedingungen vor einem schwer lösbaren Problem: Es fehlen anerkannte Kriterien, an denen Mindestanforderungen festzumachen sind. Einen Forschungsrückstand von zehn Jahren bemängelt Isfort mit Blick auf die Pflege. Es fehlten Studien, die den Zusammenhang von pflegerischer Leistung und medizinischem Outcome belegen. Die aufzeigen, welchen Beitrag die Pflege zu einer guten Versorgungsqualität leistet, damit dieser Beitrag erlössteigernd abgerechnet werden kann.

Gibt es dann einmal den Versuch, die Personalsituation in der Pflege gutachterlich aufzuarbeiten, entbrennt sofort ein giftiger Methodenstreit. So geschehen, als das Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) vor wenigen Monaten die lauten Rufe nach mehr Personal zur Sicherung elementarer Qualitätsanforderungen in der Pflege relativierte. Das RWI stellte nicht nur die inzwischen auch in Fachkreisen kaum noch bezweifelte These infrage, der Pflegeaufwand habe in den vergangenen Jahren drastisch zugenommen. Sie rüttelten auch am Kernargument der Quoten-Befürworter: Die kontinuierliche Arbeitsverdichtung führe zu schlechteren Pflegeleistungen. Anhand von Parametern wie der Dekubitus-Rate und der Zahl der postoperativen Wundinfektionen lasse sich diese Annahme nicht unterstützen, so das RWI.

Es gebe jede Menge Parameter zur Messung guter Pflegeergebnisse, betont Torsten Rantzsch: neben Sturzraten auch die Häufigkeit von Fehlern bei der Medikamentengabe, Patientenzufriedenheit, die Häufigkeit von Pneumonien, Wundinfektionen oder Klinikkeimen. Doch werde der Beitrag der Pflege in den Fallpauschalen unzureichend abgebildet. Der Kölner Isfort formuliert – auch mit Blick auf die auseinanderlaufende Personalkostenschere zwischen ärztlichem und pflegerischem Dienst – drastischer: „Die Berufsgruppe, die kodieren kann, bekommt das Geld."

Darüber, wie sich Pflegeleistungen besser im DRG-System abbilden lassen, berät unter anderem die von Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe berufene Expertenkommission, die den Auftrag hat, unterschiedliche Lösungsansätze auf Tauglichkeit zu überprüfen. Bis Ende des Jahres soll ein Arbeitsbericht vorliegen. In der Diskussion sind unter anderem Nutzen und Wirkung von Zusatzentgelten für besondere Mehrleistungen, etwa die sogenannten Pflegekomplexmaßnahmen (PKM). Diese PKM beziehungsweise ein dazugehöriger Score zur Messung von Komplexität, sollte bereits im ersten Pflegestellen-Förderprogramm die Abrechnung von zusätzlichem Pflegeaufwand transparent machen. Dabei werden die einzelnen Pflegehandgriffe bei hoch aufwendigen Patienten täglich minutiös dokumentiert. Deshalb ist das System heftig umstritten.

So kritisiert Dr. Ulf Dennler, Vorsitzender des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling mangelnde Handhabbarkeit: „Die Abrechnung von Zusatzentgelten für besonders aufwendige Pflege erfordert eine komplexe Dokumentation von Pflegegründen und Pflegemaßnahmen. Gern werden diese Zusatzentgelte von den Kassen einer Leistungsprüfung durch den MDK unterzogen. Bei kleinsten Dokumentationsfehlern wird die erbrachte Leistung in Gänze nicht vergütet. Selbst tatsächlich erzielte Mehrerlöse werden nicht ausschließlich am Patienten wirksam, sondern für den Verwaltungsaufwand verbraucht. Aus Sicht des Medizincontrollings wurde hier vorhersehbar ein Irrweg beschritten."

Stellensteuerung nach wie vor schwierig Derweil geht die Suche nach dem Königsweg auf den Stationen weiter. Gesucht werden innovative Konzepte zur Stellensteuerung, denen das Kunststück gelingt, verlässliche, möglichst allgemein übertragbare und doch individuell anpassbare Plan- und Qualitätsvorgaben festzuzurren. Am Klinikum der Universität München versucht man es mit einem Zwölf-Punkte-Programm: Einfluss auf die Berechnung der notwendigen Personalstärke einer Station haben danach Faktoren wie die erwarteten Pflegeminuten pro Patient, die durchschnittliche Belegung werktags und an den Wochenenden, die durchschnittliche Liegedauer oder auch bauliche Besonderheiten. „Der Pflegeschlüssel steht für die Durchschnittsbesetzung", erklärte Pflegedirektorin Helle Dokken im hauseigenen Patientenmagazin. „Wir müssen da flexibel nachjustieren, wenn etwa Mitarbeiter ausfallen." Damit sich die examinierten Kräfte auf ihre Kernaufgaben konzentrieren könnten, setze die LMU Münchner Uniklinik Stationshilfen ein sowie Pflegehelfer mit einjähriger Berufsausbildung. Ähnlich wie in München laufen an zahlreichen deutschen Krankenhäusern Projekte mit dem Ziel, den Pflegeaufwand zu messen und den Einsatz von Pflegekräften optimal zu steuern. An einem Punkt kommen aber auch die ausgefeiltesten Systeme nicht vorbei: Geld für zusätzliche Pflegestellen wird anderswo Einsparungen notwendig machen. „Zusatzausgaben für die Pflege werden an anderer Stelle eingespart werden müssen, da dürfen wir uns nichts vormachen", sagt der Düsseldorfer Rantzsch, in seiner Position zugleich Mitglied des Vorstands des Düsseldorfer Uniklinikums: „Da müssen wir auch in der Pflege aufpassen wie ein Schießhund."