• 25.04.2022
  • Praxis
Zentralvenöses Kathetermanagement

Port, PICC, ZVK und Co.

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 5/2022

Seite 39

Für die intravenöse medikamentöse Tumortherapie ist die Auswahl des geeigneten Venenzugangs essenziell. Um eine möglichst ungefährliche Applikation zu gewährleisten, sollten die Betroffenen bereits zur ersten Therapie den für sie am besten geeigneten Zugang haben. Sollte die Wahl auf einen lange liegenden Zugang wie Port oder PICC fallen, gilt es, durch korrekten Umgang Risiken wie Okklusion oder Infektion zu vermeiden.

Das Portfolio der für die intravenöse medikamentöse Tumortherapie geeigneten venösen Zugänge ist in den vergangenen Jahren gewachsen. Der Mindeststandard ist der periphere Venenkatheter (PVK). Zur sicheren Applikation medikamentöser Tumortherapie und damit zur Prävention eines Zytostatikaparavasats sind bestimmte Aspekte zu berücksichtigen. So sollte der PVK für die Therapie möglichst neu gelegt werden, und zwar nur in den großen Venen der Unterarmmitte. Punktionen am Handrücken, dem Handgelenk oder der Ellenbeuge sind wegen der hohen Beweglichkeit und dem damit verbundenen Risiko der Dislozierung zu vermeiden. Auch sollten keine Mehrfachpunktionen erfolgen, vor allem nicht distal des letzten Punktionsortes. Bei Störungen des venösen oder lymphatischen Abflusses und bei Sensibilitätsstörungen sollte auf die andere Körperseite ausgewichen werden.

Generell sollten eher dünne PVK verwendet und diese mit Pflastern mit Sichtfenstern gut fixiert werden [1]. Doch nicht bei allen Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) finden sich ideale Venenverhältnisse. Aus diesem Grund muss bereits vor dem Start der medikamentösen Tumortherapie über die Wahl des korrekten venösen Zugangs nachgedacht werden. Hierbei kann ein peripheres Arm-Assessment helfen (Tab. 1) [2].

Alternativen zum PVK

Sobald eine Frage in diesem Assessment mit Ja beantwortet wird, muss über eine Alternative zum PVK nachgedacht werden. Dabei sollte man sich an der verordneten Therapie, der vermuteten Dauer, der Präferenz und der Kompetenz des Patienten und seiner Angehörigen im Umgang mit dem Zugang orientieren. Ausgewählt werden soll dann der am wenigsten invasive Zugang mit dem kleinsten Durchmesser und der geringsten Anzahl an Lumen. Gesundheit und Erhalt der Venen haben Priorität [3]. Als Alternativen für den PVK kommen folgende Zugänge infrage [4]:

  • Der Midline-Katheter ist ebenfalls ein peripherer Venenkatheter, der aber länger ist als herkömmliche PVK. Seine Spitze liegt daher in einer großlumigen peripheren Vene. Die Liegedauer eines Midline-Katheters kann bis zu 14 Tage betragen. Der Katheter eignet sich daher gut für mehrtägige Therapien.
  • Jugularis- oder Subclavia-Katheter sind zentralvenöse Katheter, die auf die Zeit des stationären Aufenthalts begrenzt sind und deren Liegedauer in der Onkologie selten länger als ein Monat beträgt.
  • PICC (peripherical inserted central- venous catheter) ist ein nichtgetunnelter peripher eingelegter zentralvenöser Katheter, der durch eine großlumige periphere Vene an der Oberarminnenseite in die obere Hohl-vene vorgeschoben wird. Durch die periphere Einstichstelle kann ein PICC längerfristig liegen. Mit zunehmender Liegedauer steigen aber Infektions- und Thromboserisiko, weshalb ein halbes Jahr als maximale Liegedauer ins Auge gefasst werden sollte. Ein PICC erfordert regelmäßige Pflege und ist nicht für jeden Patienten geeignet, da im Alltag eine gewisse Kompetenz und Adhärenz im Umgang mit dem PICC erforderlich ist.
  • Ein Port ist ein vollimplantierter zentralvenöser Katheter, der über viele Jahre verbleiben kann. Die richtige Handhabung ist von herausragender Bedeutung, um die Gefahr der Infektion und Okklusion zu reduzieren sowie um die Disintegrität der Portmembran zu gewährleisten.

Thrombosierung und Infektionen vermeiden

Um eine möglichst lange Liegedauer eines PICC oder Ports zu gewährleisten, gilt es vor allem, Komplikationen wie Thrombosierung oder Infektionen zu vermeiden.

Katheterbezogene Thrombosen bleiben überwiegend asymptomatisch, können aber auch gefährliche Folgen für die betroffenen Patienten haben bis hin zur Lungenembolie. Wird eine katheterbezogene Thrombose erkannt, muss sorgfältig zwischen dem Risiko einer Antikoagulation und den Risiken durch die Thrombose abgewogen werden. Risikofaktoren für die Entstehung katheterbezogener Thrombosen sind [5, 6]:

  • Trauma an der Venenwand von der Katheteranlage (das Risiko steigt mit der Anzahl von Anlageversuchen)
  • Seite der Katheteranlage (links besteht ein höheres Risiko als rechts)
  • Beschaffenheit des Katheters: Das höchste Risiko besteht bei Kathetern aus Polyethylen, das zweithöchste Risiko bei Polyurethan- Kathetern. Beschichtete Katheter, z. B. Hydromer®, weisen ein geringeres Risiko auf. Starre Katheter haben ein höheres Risiko als weiche Katheter, z. B. aus Silikon.
  • Lageort der Katheterspitze (hoch in der Vena cava superior; bei Verwendung eines PICC: höchstes Risiko in der Vena cephalica, weniger hohes Risiko in der Vena basilika, noch geringeres Risiko in der Vena brachialis)
  • Patientenbezogene Faktoren (bereits durchgemachte Thrombosen, Thrombophilie, Infektionen, Art des Malignoms)
  • Höheres Risiko bei onkologischer als bei hämatologischer Erkrankung
  • Vor allem beim PICC: Gabe von 5-Flour-ouracil (Krebsmedikament)

Zur Vermeidung einer Thrombosierung des Katheters durch Rückfluss von Blut in das Katheterlumen sind das Spülen und Blocken von zentraler Bedeutung. Eine Spülung des Katheters findet in aller Regel mit NaCl 0,9 % statt und kann großzügig eingesetzt werden. Nach einer Blutentnahme über den zentralen Zugang empfiehlt sich z. B. das Spülen mit 20 ml NaCl 0,9 %.

Beim Blocken wird hingegen eine Blocklösung in den Katheter eingebracht mit dem Ziel, diesen für eine gewisse Zeit „zu verschließen“. Die Blocklösung ist nicht unbedingt zur Gabe in das Blut des Patienten gedacht und sollte bei erneuter Benutzung des Katheters aspiriert werden.

Als Blocklösung wurde lange Zeit auf heparinisierte Kochsalzlösung gesetzt, um einer Thrombosierung im Katheter vorzubeugen. Dieser Nutzen wird zunehmend in Studien widerlegt. So zeigt ein kürzlich veröffentlichtes systematisches Review keinen Unterschied zwischen reiner und heparinisierter Kochsalzlösung [7]. Ein Nutzen hingegen hat der Aufsatz von Ventilen mit positivem Druck [8]. Vor dem praktischen Einsatz sollten diese aber von der Hygieneabteilung begutachtet werden. Ein positiver Spüldruck kann aber auch mit der Anwendung der richtigen Spültechnik erreicht werden. Diesen erreicht man, wenn man während des Spülens, kurz bevor die Spülspritze entleert ist, die Verschlussklemme schließt.

Bei Thrombosierung eines zentralvenösen Katheters kann die Durchlässigkeit durch die Verwendung von z. B. Urokinase wiederhergestellt werden. Urokinase ist ein Enzym, das eine wichtige Rolle in der Fibrinolyse spielt. Vor der Anwendung von Urokinase sollte allerdings sichergestellt werden, dass es sich um keine venöse Thrombose und um keine mechanische oder chemische Okklusion handelt. Bei noch bestehender Durchgängigkeit kann die Urokinase in den Zugang instilliert werden. Dabei ist darauf zu achten, dass nicht mehr Menge als das Kathetervolumen verwendet wird. Die Urokinase soll nur im Zugang und nicht im Patienten zur Anwendung kommen.

Wenn keine Durchgängigkeit mehr besteht, dann kann die Dreiwegehahn-Methode zur Anwendung kommen. Dabei wird auf den okkludierten Katheter ein Dreiwegehahn aufgesetzt. Am Dreiwegehahn werden eine leere 10-ml-Spritze und eine Spritze mit 1–2 ml Urokinase aufgesetzt. Zunächst wird durch Aspirieren der 10-ml-Spritze ein Unterdruck im Katheter erzeugt. Anschließend wird dieser Unterdruck zur Installation der Urokinase verwendet, die dann 90–120 Minuten einwirken kann. Es kann notwendig sein, diesen Vorgang mehrfach zu wiederholen, bis eine Durchgängigkeit wiederhergestellt ist [9].

Biofilm begünstigt Infektionen

Bei lange liegenden zentralvenösen Kathetern bildet sich häufig Biofilm im Inneren des Lumens. Biofilm besteht aus einer Ansammlung verschiedenster Bakterien. Weil ein Schutzfilm diese umgibt, sind Antibiotika weitestgehend wirkungslos gegen Biofilm – ein großes Problem bei der Entstehung katheterassoziierter Infektionen.

Bakterien gelangen über verschiedene Wege in den Körper bzw. in den Zugang, etwa durch die Hautpunktion bei der Katheteranlage oder dem Anstechen eines Ports oder durch unsaubere Hände bei der Manipulation am Katheter. Denkbar ist auch, dass bereits in der Blutbahn befindliche Keime am Katheter anhaften.

Von großer Bedeutung zur Vermeidung einer Katheterinfektion sind daher die gründliche Hautdesinfektion vor der Punktion, die Händedesinfektion vor jeder Manipulation und die Reinigung des Katheteransatzes. Die Verwendung von NaCl-0,9-%-Fertigspritzen reduziert zudem die mögliche Kontaminationsgefahr der Spüllösung, da sie direkt angewendet werden kann und nicht erst aus einer Ampulle aufgezogen werden muss [10–12].

Auch die richtige Spültechnik ist entscheidend. Mithilfe der pulsativen Methode erfolgt die Spülung mit NaCl 0,9 % nicht kontinuierlich, sondern in 1-ml-Schüben mit kurzen Zwischenpausen. So entstehen Turbulenzen im Katheter, die eine bessere Spüleigenschaft bewirken. Die pulsative Methode war in Studien dem kontinuierlichen Spritzen bei der Beseitigung von Biofilm überlegen [13, 14]. Sie empfiehlt sich allerdings nur bei zentralen Zugängen. Bei peripheren Zugängen kann es zur Verletzung der Veneninnenwand kommen [15].

Für eine optimale Spülwirkung in einem Portsystem ist zudem die Ausrichtung der Portnadel von Bedeutung. Zeigt die Öffnung der Hubernadel zur Katheteröffnung der Portkammer, entsteht hinter der Portnadel ein nicht gespülter Totraum. Zeigt die Öffnung der Hubernadel um 180 Grad weg vom Ausgang der Portkammer, ist die beste Spüleigenschaft erzielt [16].

Portnadeln, die ihre Spülung seitlich abgeben, z. B. die Hubernadel, weisen eine bessere Spülwirkung auf als Portnadeln, die ihre Spülung nach unten abgeben [17]; Portkammern mit abgerundeten Ecken sind besser zu spülen als eckige Portkammern [18]. Eine Portbasis aus Plastik wird durch viele Punktionen aufgeraut und begünstigt das Anhaften von Biofilm [19].

Bei der Prävention von Biofilm spielen zudem Blocklösungen eine wichtige Rolle [20]: Antibiotikablocklösungen können die Vielzahl an verschiedenen Bakterien, die in einen Biofilm eingebettet sind, nicht wirksam bekämpfen und empfehlen sich daher nicht. Ein Block mit Ethanol kann zu Ausfällen von aspiriertem Blut im Katheterlumen führen und hierdurch zu Katheterverschluss führen. Zudem gibt es Hinweise für ein erhöhtes Risiko katheterassoziierter Thrombosen. Ein Ethanol-Block sollte nach zwei Stunden wieder aspiriert werden, da sonst abgetötete Erreger mitsamt dem Biofilm in den Blutkreislauf des Patienten gelangen können. EDTA als Blocklösung wirkt antimikrobiell und verhindert Katheterokklusionen. Citrat 4 % hat ebenfalls eine wirksame Antikoagulation.

Als weitere Blocklösung kann Taurolidin eingesetzt werden, eine chemisch modifizierte, nichttoxische Aminosäure mit breitem antimikrobiellen Wirkspektrum. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert Koch-Instituts (RKI) gibt hier für den Einsatz in der Onkologie, Hämodialyse und parenteralen Ernährungstherapie eine starke Empfehlung. Laut Herstellerangaben bedarf es einer Einwirkzeit von zwei Stunden und zeigt keine bekannten Resistenzbildungen [20, 21].

Fazit

Bei der Planung einer intravenösen medikamentösen Tumortherapie sollte immer ein peripheres Arm-Assessment erfolgen und im multidisziplinären Team gemeinsam mit dem Patienten die Entscheidung für den am besten geeigneten Venenzugang getroffen werden. Bei lang liegenden Zugängen sind zur Prävention einer Katheterokklusion und der Bildung von Biofilm das Spülen mit der pulsativen Methode und der Aufbau eines positiven Drucks von zentraler Bedeutung. Als Spüllösung kann immer NaCl 0,9 % verwendet werden. Zum Blocken eines Katheters gibt es keine Evidenz, die für heparinisiertes NaCl 0,9 % spricht, wohl aber für Citrat zur Antikoagulation und Taurolidin gegen die Bildung von Biofilm [21]. In der Hämatologie/Onkologie sollte dies großzügig zumindest in Portsystemen eingesetzt werden, z. B. bei Patienten mit parenteraler Ernährung, Portinfektionen in der Vorgeschichte oder Immunsuppression [22, 23].

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[6] Murray J, Precious E, Alikhan R. Catheterrelated thrombosis in cancer patients. British Journal of Haematology 2013; 162 (6): 748–757

[7] Wu X, Chen L, Liu G et al. Heparin versus 0.9% saline solution to maintain patency of totally implanted venous access ports in cancer patients: A systematic review and meta- analysis. International Journal of Nursing Practice 2021; 27 (2)

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[9] Cummings-Winfield C, Mushani-Kanji T. Restoring Patency to Central Venous Access Devices. Clinical Journal of Oncology Nursing 2008; 12 (6): 925–934

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[18] Guiffant G, Flaud P, Durussel JJ et al. Impact of the shape of the implantable ports on their efficiency of flow (injection and flushing). Medical Devices: Evidence and Research 2014; 319

[19] Guiffant G, Flaud P, Royon L et al. Mechanical characteristics of plastic base Ports and impact on flushing efficacy. Medical Devices: Evidence and Research 2017; Volume 10: 11–15

[20] Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO). Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen: Teil 1 – Nichtgetunnelte zentralvenöse Katheter. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2017; 60 (2): 171–206

[21] Pittiruti M, Bertoglio S, Scoppettuolo G et al. Evidence-Based Criteria for the Choice and the Clinical use of the Most Appropriate Lock Solutions for Central Venous Catheters (Excluding Dialysis Catheters): A GAVeCeLT Consensus. The Journal of Vascular Access 2016; 17 (6): 453–464

[22] Naegele M. Port – dauerhaft gut versorgt. Die Schwester | Der Pfleger 2013; 52 (11): 1060–1065

[23] van den Bosch CH, Jeremiasse B, van der Bruggen T et al. Systematic review and meta-analysis: The efficacy of taurolidine containing lock solutions for the prevention of central venous catheter related bloodstream infections. Journal of Hospital Infection 2021; S0195670121003868

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