Als Verbindungsstück zwischen Pflegepersonaluntergrenzen und Pflegebudget soll der Pflegepersonalquotient noch mehr Transparenz über die Personalsituation in Kliniken schaffen. Der tatsächliche pflegerische Aufwand des Personals bleibt jedoch auch mit diesem Instrument weiterhin unklar.
Nach den Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG) und dem Pflegebudget wurde nun der Pflegepersonalquotient (PPQ) veröffentlicht. Alle drei Instrumente teilen nicht nur die Gemeinsamkeit, dass sie mit „Pflege“ beginnen, sondern auch einen systematischen Zusammenhang. Der PPQ stellt das Verbindungsstück zwischen PpUG und Pflegebudget dar und soll eine weitere Aussagekraft über die Pflegepersonalsituation in einem Krankenhaus bzw. an einem Klinikstandort schaffen.
Die Berechnung des PPQ
Eingeführt wurde der PPQ im Rahmen des Pflegepersonalstärkungsgesetzes. Er ist in § 137j SGB V verankert und wird vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) errechnet. Methodische Grundlage für die Ermittlung der PPQ, die das InEK am 4. Oktober dieses Jahres erstmalig veröffentlicht hat, sind die von den Krankenhäusern an das InEK übermittelten Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) des Datenjahres 2020.
Der PPQ ist eine Verhältniszahl und stellt je Krankenhausstandort einen errechneten Pflegeaufwand der Pflegepersonalbesetzung gegenüber. Das bedeutet: Der Pflegeaufwand bzw. die sog. Pflegelast wird durch das berücksichtigte Pflegepersonal geteilt (Textkasten: Der Kehrwert).
Pflegeaufwand bzw. Pflegelast. Der Pflegeaufwand wird mithilfe des Pflegelastkatalogs des InEK ermittelt. Hierzu sind fallbezogene Informationen erforderlich, die in den Daten nach § 21 KHEntgG enthalten sind. Der Grundgedanke lautet: Jedem vollstationär versorgten Patienten wird eine DRG zugewiesen (Textkasten: Pflegeaufwand, Pflegelast). Anhand der DRG wird ein Pflegelastwert pro Tag ermittelt, die Pflegelast-Bewertungsrelation pro Tag. Zur weiteren Differenzierung werden patientenindividuelle Kriterien wie der Aufenthalt auf Normal- oder Intensivstationen und das Alter berücksichtigt. Die Summe der Pflegelast-Bewertungsrelationen aller vollstationären Patienten pro Behandlungstag bildet die Pflegelast des jeweiligen Krankenhausstandorts.
Pflegepersonalbesetzung. Die Pflegepersonalbesetzung wird für den Leistungsbereich „Pflege am Bett“ herangezogen. Das bedeutet, es fließen ausschließlich (Pflege-)Vollzeitkräfte der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen ein – Daten aus den Funktionsbereichen, wie der Notaufnahme, sind damit kein Bestandteil des PPQ. Diese Angaben stammen aus der Pflegepersonaldatei, die ebenfalls Teil der Datenlieferungen nach § 21 KHEntgG ist. Es werden unterschiedliche Berufsgruppen in der Pflege berücksichtigt. Pflegefachkräfte fließen vollständig ein – Hilfskräfte, weitere Fachkräfte und das sonstige Pflegepersonal nur zu festgelegten maximalen Anrechnungsanteilen.
Im Ergebnis beschreibt jeder PPQ somit die Anzahl an Pflegelast-Bewertungsrelationen je Pflegekraft. Anders ausgedrückt: Je niedriger diese Zahl eines Krankenhauses, desto „weniger belastet“ oder je höher, desto „mehr belastet“ ist die einzelne Pflege(fach)person. Eine ergänzende Erläuterung ist, dass 1,0 Pflegelast-Bewertungsrelationen einem durchschnittlich aufwendigen Fall entsprechen. Vereinfacht bedeutet dies, dass bei einem Pflegepersonalquotienten von 80 einer Pflegekraft rund 80 durchschnittlich aufwendige Fälle gegenüberstehen. Im Bundesdurchschnitt der aktuellen Veröffentlichung sind dies rund 56,7, am niedrigsten sind es 3,46, am höchsten sind es 241,77 Pflegelast-Bewertungsrelationen je Pflegekraft.
Der Kehrwert
Man spricht in der Veröffentlichung des InEK vom errechneten Kehrwert. Dies ist darauf zurückzuführen, dass der Wortlaut im Gesetzestext umgekehrt formuliert wurde. Der Pflegepersonalquotient soll gemäß § 137j SGB V „das Verhältnis der Anzahl der Vollzeitkräfte in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen zu dem Pflegeaufwand eines Krankenhauses“ beschreiben. Der veröffentlichte Pflegepersonalquotient bildet jedoch den Pflegeaufwand (Pflegelast) im Verhältnis zum Pflegepersonal ab.
Blick auf das Datenjahr 2020
Die erstmalige Veröffentlichung der bundesweit ermittelten PPQ basiert auf den Daten des Pandemiejahres 2020. Hieraus ergeben sich Limitationen, die die Aussagekraft erheblich beeinträchtigen. Das InEK führt auf, dass die PPQ in diesem Jahr insbesondere aufgrund der unterschiedlich starken Fallzahlrückgänge in den Krankenhäusern infolge der Corona-Pandemie nur beschränkt aussagekräftig sind. Die verzerrenden Effekte des Datenjahres 2020 sind maßgeblich auf die folgenden zwei Aspekte zurückzuführen:
- Die meisten Krankenhäuser hatten erhebliche Fallzahlrückgänge zu verzeichnen. Die Pflegepersonalbesetzung blieb verhältnismäßig konstant. Krankenhäuser, die stark von den Fallzahlrückgängen betroffen waren, weisen einen niedrigeren Pflegelastwert auf. Krankenhäuser mit gleichbleibenden Fallzahlen weisen im Vergleich einen höheren Pflegelastwert auf.
- Eine weitere Ungleichverteilung betrifft die Versorgung der COVID-19-Fälle. Da der damit verbundene unterschiedlich hohe Pflegeaufwand der Krankenhäuser methodisch nicht ausreichend abgebildet werden konnte, wurden bei der Berechnung des PPQ diese Fälle nicht einbezogen.
Untergrenze und Sanktionierung
Der gesetzliche Auftrag gemäß §137j SGB V umfasst neben der Ermittlung und Veröffentlichung des PPQ einen weiteren Punkt. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) wird ermächtigt, eine Rechtsverordnung zu erlassen. Diese soll Folgendes regeln:
- Festlegung der Untergrenze, die durch den PPQ eines Krankenhauses nicht unterschritten werden darf.
- Das Budgetjahr, für das erstmals Sanktionen zu vereinbaren sind.
Mit der noch ausstehenden Rechtsverordnung durch das BMG ist folglich eine Untergrenze für das erforderliche Verhältnis zwischen Pflegepersonal und Pflegeaufwand zu bestimmen, bei der widerlegbar vermutet wird, dass eine nicht patientengefährdende pflegerische Versorgung noch gewährleistet ist.
Zusätzlich wird festgelegt, ab wann die Krankenhäuser bei Nichteinhaltung dieser Vorgabe sanktioniert werden. Mit Blick auf diese potenziellen Konsequenzen nehmen die methodischen Probleme bei der Ermittlung der kürzlich veröffentlichten PPQ eine noch größere Bedeutung ein. Es bleibt abzuwarten, ob basierend auf den Daten des Pandemiejahres 2020 eine Rechtsverordnung durch das BMG erlassen wird.
Sollte eine Untergrenze definiert werden, greifen die Regelungen aus der Pflegepersonalquotient-Sanktions-Vereinbarung, die bereits im Juli 2019 geschlossen wurde. Analog der Regelungen zu den PpUG sind als Sanktionsmechanismus erneut die Vereinbarung eines Vergütungsabschlages oder einer Fallzahlverringerung vorgesehen.
Pflegeaufwand, Pflegelast
Der Pflegeaufwand wird mithilfe des Pflegelastkataloges des InEK ermittelt. Hierzu sind fallbezogene Informationen erforderlich, die in den Daten nach § 21 KHEntgG enthalten sind. Der Grundgedanke lautet: Jedem vollstationär versorgten Patienten wird eine DRG (Fallpauschale) zugewiesen. Die Fälle wurden nach dem aG-DRG-System 2021 gruppiert. Jedem vollstationären Patienten wird eine DRG (Diagnosis Related Groups) beziehungsweise Fall-pauschale des aG-DRG-Fallpauschalen-Kataloges für 2021 zugewiesen.
Tatsächlicher Aufwand unklar
Ein Hauptzweck ist der Nachweis des Zusammenhangs zwischen medizinischer Leistungsfähigkeit des Krankenhauses und einer ausreichenden Pflegepersonalausstattung. Dabei wird ein wesentlicher Aspekt vernachlässigt: Der Begriff des Pflegeaufwands bzw. der Pflegelast innerhalb des PPQ ist nach Bewertungsrelationen festgelegt. Das bedeutet, dass die Aussagekraft über den Pflegeaufwand im Sinne von Arbeitsleistung, die eine Pflegefachkraft zur Deckung eines Pflegebedarfs eines Patienten investiert, äußerst begrenzt ist – diese Art von Aufwand wird nicht im Pflegebudget oder den PpUG erfasst. Der tatsächliche pflegerische Aufwand des Personals bleibt auch mit dem PPQ weiterhin unklar. Die Aussage, dass anhand der dargestellten Berechnungsgrundlage tatsächlich ausreichend Personal vorhanden ist, verbleibt als ökonomische Kennziffer, für die es keine Tatsachen-verknüpfung zu den Gegebenheiten innerhalb einer Station gibt. Die Berufsrealitäten sind dabei nur sehr unscharf berücksichtigt.
PPQ lädt zur Missinterpretation ein
Zunächst ist festzuhalten, dass der PPQ auf drei Ausprägungen beschränkbar ist: Ein Krankenhaus kann den Mittelwert seines Bundeslandes oder der Bundesrepublik treffen oder es gibt eine Linksverlagerung vom Mittelwert, was bedeutet, dass gemessen an dem Pflegeaufwand vermeintlich zu viel Pflegepersonal für zu wenig medizinische Leistung vorhanden wäre und drittens eine Rechtsverlagerung, was zur Aussage verleitet, dass für zu viel medizinische Leistung zu wenig Pflegepersonal vorhanden wäre.
Der PPQ lädt daher zur Missinterpretation ein. Die angesprochene Linksverlagerung mit der lapidaren Aussage, dass es „zu viel“ Personal für die medizinische Leistung gibt, könnte zu zwei Ergebnissen führen: Ein Krankenhaus muss mehr medizinische Leistung erbringen oder es muss Pflegepersonal abbauen. Bezogen auf die Rechtsverlagerung kann die Wahrnehmung der Überlastung verstärkt werden – was aber beispielsweise aufgrund hervorragender Prozesse vor Ort gar nicht der Fall sein muss. Heißt dies nun: Mittelwert getroffen, alles gut? Mitnichten, denn der PPQ ist nicht normiert. Was ist ein guter, was ist ein schlechter PPQ? Die richtige Aussage wäre wohl: Bei uns ist es zumindest nicht besser oder schlechter als im Durchschnitt.
Den PPQ aber als komplett realitätsfern zu bezeichnen, wäre ein Fehler. Er sollte innerhalb der Häuser ausgiebig thematisiert werden, um dann den richtigen Schluss daraus zu ziehen. Als Benchmark ist er als grober Anhaltspunkt verwendbar, um die eigenen Bemühungen um einen besseren Quotienten zu intensivieren.
Mit wachsendem Pflegenotstand sowie der Zunahme aufwendiger Fälle aufgrund des demografischen Wandels kann der PPQ eine Korrelation bieten und damit als Abbildung dieser ernst zu nehmenden Versorgungsproblematik Hinweise geben. Hier bleibt zu beobachten, ob sich die angesprochene Rechtsverlagerung in den künftigen Veröffentlichungen abzeichnen wird. Dies würde erschwert, wenn sich die Normierung jedes Jahr ändert.
Der PPQ als Werbemaßnahme
Mithilfe der Veröffentlichung des PPQ haben Pflegende die Möglichkeit, nach Krankenhäusern zu suchen, die bereits über eine gute Pflegepersonalausstattung verfügen. Die beiden Komplexe „Arbeitsbedingungen“ und „ausreichende Pflegepersonalausstattung“ sind zwei immens wichtige Faktoren für Pflegefachpersonen. Der PPQ bietet hier einen ersten guten Hinweis. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass der Bundesrat in seiner Stellungnahme verlauten ließ, der PPQ führe gegebenenfalls zu einer Brandmarkung von Häusern, die ungerechtfertigt sei, da Bemühungen, Pflegepersonal anzuwerben, nicht berücksichtigt werden. Das BMG erwiderte, dass es unter Transparenzgesichtspunkten unerheblich sei, warum ein Krankenhaus eine vergleichbare bessere oder schlechtere Personalausstattung habe.
Wie der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) in einer Stellungnahme feststellt, könnte der PPQ ein Schritt in Richtung Nursing Related Groups sein. Begründet wird dies darin, dass bei identischen Bewertungsrelationen auch eine identische Zahl an Vollkräften finanzierbar sei, die dann nur noch mit einem bundesweit einheitlichen Pflegeentgeltwert multipliziert werden müsste: Es gäbe einen pauschalen Zahlbetrag, dies entspricht der heutigen DRG-Systematik.
Konterkariert wird diese Annahme darin, dass sich ein Pflegepersonalbemessungsinstrument in Entwicklung befindet, wenngleich mit dem Instrument zunächst keine „Einpreisung“ von Pflege einhergeht – dies ist im Gesetz nicht vorgesehen. Dass das Pflegebudget in der aktuellen Form ewig weiterbesteht, ist kaum vorstellbar. Welches Finanzierungssystem dann kommt, wird spätestens mit dem neuen Instrument zu diskutieren sein.
Gekommen, um zu bleiben
Der aktuell veröffentlichte PPQ weist einige Mängel auf, seine Aussagekraft ist äußerst begrenzt. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der DBfK haben sich bereits sehr deutlich gegen den PPQ positioniert und ihn als „intransparent, verzerrend und anfällig für falsche Interpretationen“ bezeichnet.
Bis zum Vorliegen eines neuen Finanzierungssystems für die Pflege wird der PPQ aber auch weiterhin jedes Jahr veröffentlicht werden. Das fühlt sich allerdings an wie die Verabschiedung eines ungeplanten Besuchs an einem ruhigen Feiertag: Schön, dass du da warst, schön, dass du wieder gehst.
