Aus Sicherheitsgründen findet forensische Psychiatrie zum großen Teil, insbesondere zu Beginn der Behandlung, hinter verschlossenen Türen statt. Dennoch lohnt sich ein Blick in die Arbeit der Pflegenden in solchen Abteilungen. Sie stellt besondere Herausforderungen, bietet aber auch viele Erfolgserlebnisse.
Die forensische Abteilung der Rheinhessen-Fachklinik Alzey wirkt von außen mit seinen durch Bogenelemente verzierten u-förmigen Altbauten wie ein herrschaftliches Anwesen aus dem 19. Jahrhundert. Kein Zaun und keine Mauer verraten, dass in ihr Menschen leben, die gegen das Recht verstoßen haben und die eine Gefahr für sich und andere darstellen. Wer genau hinschaut, entdeckt Gitter vor vielen Fenstern. Alle, die nicht vergittert sind, lassen sich nicht öffnen. Auch die Eingangstüren zu den verschiedenen Bereichen sind verschlossen. Auf der Rückseite des Gebäudes gibt es einen Neubau mit einer Schleuse, durch die zum Beispiel Lieferungen von Lebensmitteln erfolgen können. Nur Berechtigte dürfen in das Gebäude hinein und hinaus.
Einer von ihnen ist Markus Koch. Seit 18 Jahren arbeitet der Fachkrankenpfleger für psychiatrische Pflege auf der Aufnahmestation der Abteilung. Bevor der heute 52-Jährige in die Pflege wechselte, war er in einer Justizvollzugsanstalt tätig gewesen. „Damals habe ich nur Türen zu- und aufgeschlossen“, erzählt er, heute stehe bei seiner Arbeit neben der Sicherheit die Therapie im Vordergrund. Statt auf Distanz zu gehen, zähle hier, eine Beziehung aufzubauen. Seine Patienten seien auch keine Straftäter wie im Gefängnis, sondern „Rechtsbrecher, die aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung nicht schuldfähig oder vermindert schuldfähig sind“, sagt er.
Die Liste der möglichen Diagnosen ist lang. Psychosen, wahnhafte und paranoide Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis, Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen sowie Intelligenzminderungen gehören dazu. Koch erlebt hier täglich Menschen, die dramatische Erlebnisse hinter sich haben. Davon berichten möchte er aus Rücksicht auf seine Patienten nicht. Es sind sensible und oft schambesetze Lebenswege, die nicht an die Öffentlichkeit gehören.
Selbstverteidigung aufgrund von Wahnvorstellung
Das rheinland-pfälzische Gesundheitsministerium hatte aber 2008 in einer Arbeit zur Aufklärung seiner Bürger über den Maßregelvollzug einen solchen Lebensweg geschildert. Danach war ein 37-Jähriger überzeugt, seine Ehefrau wolle ihn vergiften, um eine neue Beziehung mit einem anderen Mann eingehen zu können. Der Mann zog in das Dachgeschoss und dichtete aus Angst sämtliche Lüftungsschächte, Fenster und Türen ab. Bei einem Mittagessen glaubte er einen merkwürdigen Geschmack wahrzunehmen und fürchtete erneut, vergiftet zu werden. Es kam zu einem Streit, bei dem der Mann seine Frau mit dem Messerangriff. Mit Schnittverletzungen an Armen und Händen konnte sie entkommen. Aufgrund eines psychiatrischen Sachverständigengutachtens befand ein Strafgericht den Mann infolge einer akuten Psychose mit Wahnvorstellungen für schuldunfähig und ordnete seine Unterbringung in einer Maßregelvollzugsklinik an.
Maßregelvollzug ist der juristische Begriff für das, was medizinische Fachkreise als forensische Psychiatrie bezeichnen. Er dient laut dem Gesetz der „Besserung, Sicherung und Rehabilitation von psychisch kranken oder suchtkranken Menschen, die aufgrund ihrer Erkrankung eine rechtswidrige Tat begangen haben.“
Patienten müssen sich ernst genommen fühlen
„Im Umgang mit psychiatrisch erkrankten Patienten steht zunächst einmal im Fokus, sie zu erreichen“, sagt Koch. Dazu gehörten unter anderem Intuition und Menschenkenntnis. „Wenn ich einen Schritt auf einen Patienten zumache und er weicht zurück, dann gebe ich ihm den Raum, den er benötigt“, so der Fachpfleger. Aber auch Selbstreflexion sei hier gefragt. Jeder vergreife sich einmal im Ton, dann brauche es den Mut, sich zu entschuldigen. „Es ist wichtig, dass unsere Patienten sich ernst genommen fühlen“, sagt er.
Im Alltag der Pflegenden in Alzey spielen Gespräche und gemeinsam verbrachte Zeit eine große Rolle. Die Mahlzeiten nehmen sie zusammen mit den Patienten in einem Raum ein. Viele ihrer Patienten kommen aus einem Umfeld, wo schon einfache hygienische und soziale Handlungen, wie Einkaufen oder die Körperpflege, kaum mehr möglich waren. In der forensischen Abteilung führen die Pflegekräfte daher zum Beispiel ein Wasch- oder Einkaufstraining durch. Dabei setzen sie klare Regeln und Grenzen.
Ein Belohnungsprinzip
Unterstützt werden sie dabei durch ein buntes interdisziplinäres Team aus Ärzten, Psychologen, Sozialarbeitern, Pädagogen und – last not least – verschiedenen Therapeuten. Auch die Pflegekräfte selbst gehen bei ihrer Arbeit therapeutisch vor, um eine Beziehung zu den Patienten aufzubauen und Eskalationen zu vermeiden beziehungsweise zu deeskalieren. Empathie und Wertschätzung nehmen dabei eine wesentliche Rolle ein. In Gesprächen versuchen die Mitarbeiter, sich in ihre Patienten einzufühlen, ihre Emotionen widerzuspiegeln und Probleme zu konkretisieren. „Der richtige Ton ist dabei das A und O, im Optimalfall kommt der Patient dann selbst zu einer Lösung“, so Koch.
Mitverantwortlich für den Therapieerfolg ist ein Lockerungssystem, das die Maßregelvollzugsgesetze der einzelnen Bundesländer vorgeben. Je nachdem, wie erfolgreich eine Therapie ist, sehen diese bestimmte Lockerungsstufen vor. So darf der Patient etwa die Klinik in Begleitung einer Betreuungsperson, zum Beispiel um Sport zu betreiben, verlassen oder sogar ohne Begleitung zu einer Arbeitstherapie im offenen Gelände der Klinik. Dabei muss er sich auf der Station beziehungsweise der Therapiestelle aber immer an- und abmelden.
Ein Hofgang ist in Alzey für alle Patienten möglich. Die vier Gebäude der Abteilung bilden einen Innenhof. „Auf diese Weise kommt das Haus ganz ohne Zäune aus und wirkt auch äußerlich nicht wie ein Gefängnis“, sagt Dietmar Witt, Stationsleiter der weiterführenden Station und der offenen Station, die ebenfalls zu der Abteilung gehören.
Angehörige werden "gescannt"
All diese Schritte gilt es sorgfältig abzuwägen, um auszuschließen, dass der Patient von einem solchen Ausflug nicht zurückkehrt. Lockerungsmissbrauch heißt das in der Fachsprache. Bricht ein Patient aus der Abteilung selbst aus, ist das eine Flucht. Sicherheit ist bei allen Maßnahmen ein zentrales Thema.
Bauliche Maßnahmen wie Stahltüren oder vergitterte Fenster dienen dem Zweck, ein Ausbrechen zu verhindern. Selbst Angehörige kommen nur zu bestimmten Besuchszeiten hinein, werden vor dem Eintritt „gescannt“ und bleiben niemals allein mit dem Patienten. Während im Strafvollzug solche Sicherheitsmaßnahmen in erster Linie die Bevölkerung und die Mitarbeiter vor den Straftätern schützen, spielt im Maßregelvollzug auch die Sicherheit des Patienten selbst eine Rolle. Denn nicht selten zeigen psychiatrisch erkrankte Menschen ein autoaggressives Verhalten.
Im Ernstfall: professionelles Deeskalationsmanagement
„Es ist ein Ansporn für viele unserer Patienten, Freiheiten zu erlangen“, sagt Koch. Aber es gebe auch solche, die nicht den Ehrgeiz hätten, das Haus wieder zu verlassen. „Manche haben sehr schwere Verbrechen verübt und sich mit ihrem Aufenthalt abgefunden.“ Nicht immer stellen sich also Erfolge ein. Und manchmal kommt es auch zu Eskalationen. Für diese Fälle hat jeder Mitarbeiter der Klinik ein Notsignalgerät. Greifen kommunikative Maßnahmen allein nicht, gibt es bestimmte Haltetechniken nach dem professionelles Deeskalationsmanagement ProDeMa, um den Patienten zu beruhigen. Koch ist ProDeMa-Trainer für und bereitet seine Mitarbeiter durch regelmäßige Schulungen auf solche Situationen vor.
Generell gibt es weniger Frauen als Männer im Stationsteam. „Es ist aber wichtig, dass auch Frauen hier im Einsatz sind“, sagt Timon Höhn, Bereichsleiter der Geronto- und der forensischen Psychiatrie in Alzey. Um soziale Normen zu vermitteln, brauche es zwei Geschlechter, führt er aus. Und Koch ergänzt: „Manchmal können Frauen bei renitentem Verhalten besser deeskalieren als Männer.
Im schlimmsten Fall wird der Patient trotz aller Bemühungen so aggressiv, dass eine Unterbringung im Kriseninterventionsraum mit besonderen Sicherungsmaßnahmen bis hin zur Zwangsfixierung notwendig wird. Auch die gesetzliche Regelung für einen solch massiven Entzug der Freiheit und Selbstbestimmung ist normalerweise Ländersache. Das Bundesverfassungsgericht hat jedoch im Juli die gesetzlichen Anforderungen dafür verschärft. Danach erfordert die sogenannte Fünf-Punkt-Fixierung zwangsuntergebrachter psychisch erkrankter Personen von mehr als einer halben Stunde eine richterliche Genehmigung. Ist sie kurzfristig notwendig, muss die Genehmigung unverzüglich nachgeholt werden.
Am Ende steht für die Patienten in der Regel das Ziel, das Haus verlassen zu dürfen und sich wieder in die Gesellschaft integrieren zu können. Während bei Menschen im strafrechtlichen Freiheitsentzug dieser Zeitpunkt von Anfang feststeht, ist er in der forensischen Psychiatrie offen. Einmal jährlich entscheidet ein Richter jeweils neu, ob ein Rechtsbrecher wieder auf freien Fuß darf. „Wir können hier viel bewirken“, sagt Stationsleiter Witt. Er ist bereits seit etwa einem Vierteljahrhundert in der Abteilung. „Ich habe es nie bereut“, sagt er.
